李宜敏，余春華

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，目前其主要治療手段仍是化療。而化療相關(guān)認(rèn)知障礙(chemotherapy-induced cognitive impairment,CICI)是指在化療過程中或化療結(jié)束后病人所出現(xiàn)的定向力、記憶力、語言能力、信息處理能力等認(rèn)知功能受損的情況[1]，是化療后普遍存在的并發(fā)癥之一[2]。近年來化療相關(guān)性認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是影響預(yù)后的重要原因,嚴(yán)重影響著病人的生命質(zhì)量[3]，已成為腫瘤心理學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題[4]。研究表明肺癌化療結(jié)束后病人中抑郁的發(fā)生率為87.5%[5]。抑郁情緒往往對(duì)肺癌病人的生活質(zhì)量、治療依從性產(chǎn)生消極影響，甚至縮短生存期，影響預(yù)后[6]。研究顯示乳腺癌化療后合并抑郁病人存在總體認(rèn)知及記憶功能下降[7]。但目前抑郁情緒對(duì)肺癌病人的CICI是否有影響還鮮有報(bào)道。因此，本研究擬探討肺癌病人CICI與抑郁情緒之間的關(guān)系，為制定針對(duì)性的措施減輕病人認(rèn)知障礙、改善病人抑郁情緒、提高生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，調(diào)查四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科2017年1—5月期間收治的76例肺癌病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)診斷、分期明確的肺癌病人；(2)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)方案的化療。依托泊苷聯(lián)合順鉑、紫杉醇聯(lián)合順鉑、培美曲塞聯(lián)合順鉑、吉西他濱聯(lián)合順鉑、紫杉醇單藥、培美曲塞單藥4～6個(gè)周期，預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上；(3)未行腦部放療，抑郁自評(píng)評(píng)分<53分，精神狀態(tài)得分≥26分；(4)年齡≥18歲；(5)具有小學(xué)及以上文化程度；(6)病人知情同意并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有聽覺、視覺、語言等認(rèn)知功能障礙者；(2)既往或現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病病史者；(3)并發(fā)有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者；(4)有藥物或酒精依賴史。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1) 一般情況調(diào)查表。包括病理分型、疾病分期、化療方案、性別、年齡、受教育程度、身高、體質(zhì)量、合并癥等。

(2)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)。MMSE量表是目前最常用的認(rèn)知篩查量表，由Folstein 編制完成[8]。具有良好的信效度、易于開展[9]。本研究采用的由李格等[10]修訂的中文版MMSE量表，主要評(píng)估內(nèi)容包括記憶力、注意力、定向力、計(jì)算力、回憶能力、語言能力等。共30題，回答正確得1分，不知道或回答錯(cuò)誤不得分?？偡帧?6分則認(rèn)為被試者認(rèn)知正常，總分<26分為被試者認(rèn)知功能缺損，分?jǐn)?shù)越高被試者的認(rèn)知功能越好。內(nèi)容效度為0.85，總Cronbach ’sα系數(shù)為0.82。

(3) 前瞻性記憶問卷調(diào)查和回顧性記憶問卷調(diào)查(PRMQ)。PRMQ是對(duì)記憶功能進(jìn)行評(píng)估的問卷。PRMQ[11]量表為自評(píng)量表，測(cè)量被試者前瞻性記憶、回顧記憶的受損情況。中文版的PRMQ問卷[12]，共16題，前8題為前瞻性記憶問卷(PM)，后8題為回顧性記憶問卷(RM)，每題評(píng)估被試者記憶受損的嚴(yán)重情況并分別給予1、2、3、4分的評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則記憶受損越嚴(yán)重，總分分別為PM和RM問卷中各條目的分?jǐn)?shù)之和。內(nèi)容效度為0.77，總Cronbach ’sα系數(shù)為0.94。

(4) 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)。該量表由Zung編制，用于評(píng)估被試者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度以及在治療過程中的變化情況。該量表共20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，將各個(gè)項(xiàng)目的得分相加，為粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重。按照中國常模[13]，SDS標(biāo)準(zhǔn)分為53 分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。內(nèi)容效度為0.81，總Cronbach ’sα系數(shù)為0.90。

1.2.2 資料收集 肺癌病人在確診化療前進(jìn)行一般情況、抑郁情況、認(rèn)知情況調(diào)查，在完成4～6個(gè)周期化療后2周內(nèi)，再次進(jìn)行抑郁情況以及認(rèn)知情況調(diào)查。調(diào)查前，對(duì)參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。測(cè)試時(shí)，醫(yī)務(wù)人員使用一般情況調(diào)查表、SDS量表、MMSE量表、PRMQ問卷進(jìn)行調(diào)查，并負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行解釋，直至被試者能正確理解。測(cè)試結(jié)束后，當(dāng)場(chǎng)收回問卷，并逐一核對(duì)各條目，對(duì)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)找被試者進(jìn)行補(bǔ)填。共發(fā)放問卷80份，回收問卷76份，有效問卷76份，有效回收率為95%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 76例肺癌病人中，34例出現(xiàn)抑郁情況，42例未出現(xiàn)抑郁情況。抑郁組與未抑郁組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表 1 肺癌76例一般情況比較

2.2 肺癌病人化療前后抑郁情況及認(rèn)知功能比較肺癌病人化療前與化療后相比，SDS、MMSE、PM、RM方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 肺癌76例化療前后抑郁情況、認(rèn)知功能比較/(分，

注：SDS為抑郁自評(píng)量表，MMSE為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表，PM為前瞻性記憶問卷，RM為回顧性記憶問卷

2.3 肺癌病人化療前后MMSE中各維度比較 肺癌病人化療前后相比，記憶力、回憶力、語言能力方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 化療后抑郁組與未抑郁組病人認(rèn)知功能比較化療后未抑郁組病人的MMSE、PM、RM得分與化療后抑郁組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 肺癌76例化療后抑郁組與化療后未抑郁組認(rèn)知功能比較/(分，

注：MMSE為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表，PM為前瞻性記憶問卷，RM為回顧性記憶問卷

3 討論

隨著“化療腦”概念的提出，化療所致的認(rèn)知損害開始受到關(guān)注，然而對(duì)肺癌病人的關(guān)注較少，更多的是關(guān)注生存期較長(zhǎng)的乳腺癌[14-16]。本研究中肺癌病人的MMSE評(píng)分在化療后出現(xiàn)了下降，主要表現(xiàn)在語言能力、記憶力、回憶能力等方面，而注意力及定向力、計(jì)算力等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而病人在化療后PM、RM評(píng)分均出現(xiàn)了一定程度的升高。提示化療后肺癌病人認(rèn)知障礙進(jìn)一步加重，語言能力、記憶力受到明顯影響。此研究結(jié)果與國內(nèi)外[17-18]研究結(jié)果相似。目前，腫瘤病人認(rèn)知功能障礙的具體發(fā)病機(jī)制尚未清楚，大多認(rèn)為與激素、遺傳、細(xì)胞因子、化療藥物和癌癥本身等有關(guān)[19-21]。化療可損傷神經(jīng)元細(xì)胞，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。同時(shí)，化療對(duì)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的毒性作用，影響病人的生活質(zhì)量，也可能直接或間接地導(dǎo)致認(rèn)知障礙。有針對(duì)乳腺癌的研究顯示，化療認(rèn)知障礙中記憶力的障礙最突出，也成為影響病人長(zhǎng)期生存質(zhì)量的重要因素之一[22]。如Cheng等[23]對(duì)40例乳腺癌病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)化療對(duì)病人的認(rèn)知以及記憶力均有損傷，并且前瞻性記憶的測(cè)查可能會(huì)有利于化療認(rèn)知障礙的早期診斷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌病人的化療所致認(rèn)知障礙中記憶力的受損也比較明顯。

抑郁是肺癌病人普遍存在的心理狀態(tài)，研究[6，24-25]顯示肺癌病人抑郁發(fā)生率為38.0%～46.1%。隨著化療周期的延長(zhǎng)，肺癌病人的抑郁情緒會(huì)越來越重[26]。分析其原因主要是腫瘤病人對(duì)腫瘤的診治及預(yù)后的應(yīng)激狀態(tài)，主要分為3個(gè)方面:①腫瘤的確診對(duì)于病人來說是重大負(fù)性事件;②病人需要承受化療所致消化道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制等副作用；③社會(huì)學(xué)因素，如受教育程度、年齡、婚姻狀態(tài)、收入、社會(huì)支持等，均可能對(duì)抑郁情況的出現(xiàn)產(chǎn)生影響[7]。目前有研究顯示肺癌病人認(rèn)知功能與化療、放療及抑郁水平有關(guān)[27]。本研究顯示化療后抑郁組在MMSE得分低于未抑郁組，PM、RM得分均高于未抑郁組，表明化療后伴抑郁的病人總體認(rèn)知功能障礙、前瞻性記憶、回顧性記憶均往往較未伴有抑郁狀態(tài)的病人更為嚴(yán)重。抑郁病人常伴有認(rèn)知功能障礙，與大腦代謝異常、腦部結(jié)構(gòu)改變、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變等因素有關(guān)。隨著功能成像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，有研究表明沒有腦轉(zhuǎn)移證據(jù)的肺癌病人，大腦代謝狀態(tài)仍然發(fā)生了改變，出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性癥狀、認(rèn)知功能障礙和情緒變化[28]。當(dāng)肺癌病人同時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知障礙和抑郁情緒時(shí)，大腦代謝狀態(tài)的異?？赡軙?huì)加重，從而進(jìn)一步加重認(rèn)知障礙。因此建立由醫(yī)療、護(hù)理、社工、心理治療師、營養(yǎng)師等多學(xué)科成員組成的治療小組，給予病人有效的社會(huì)支持，及時(shí)的心理疏導(dǎo)，全方位的化療后健康指導(dǎo)，對(duì)化療后認(rèn)知障礙以及抑郁情況可能會(huì)有所幫助。

表3 肺癌76例化療前后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表中各維度比較/(分，

綜上所述，肺癌化療后伴抑郁病人存在總體認(rèn)知及記憶功能的下降，并推測(cè)抑郁可能進(jìn)一步加重肺癌病人化療后認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)在語言能力以及記憶力方面，為對(duì)肺癌CICI的干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)。