謝杜娟，江藝，謝海英，王玲娟，潘凡

膽管術后殘余結石的處理是肝膽外科較為棘手的問題之一，隨著膽管鏡和激光碎石技術的出現，經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術使大量肝內外膽管殘余結石病人避免了再次膽管探查取石手術[1-2]。該技術創(chuàng)傷小、可多次重復進行，但也存在一定的安全風險。尤其是技術開展初期，常因圍手術期管理經驗不足，導致不良反應和并發(fā)癥風險升高，增加病人身心痛苦，甚至導致取石失敗或后續(xù)經T管竇道途徑行膽管鏡診療機會的喪失[3]。因此，提高圍手術期管理質量是該項技術操作安全順利進行的基礎保障。前期研究顯示，持續(xù)質量改進(Continuous quality improvement，CQI)在提高醫(yī)療、護理、管理水平方面可以發(fā)揮積極作用[4]，但缺乏其對經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術不良反應和并發(fā)癥影響的研究。本研究報告了127例在經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術圍手術期管理中開展CQI的綜合效果情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年4月始解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院在經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術圍手術期管理中推行CQI模式。將2014年10月至2016年3月CQI實施前一年半時間內105例經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術病人作為CQI實施前組，CQI實施后一年半時間內2016年4月至2017年9月該院127例經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術病人作為CQI實施后組。納入標準：①膽管術后肝內外膽管殘余結石；②經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術治療；③入院時間介于2014年10月至2017年9月。排除標準：①存在嚴重精神、心理疾病者；②存在慢性疼痛史或長期服藥鎮(zhèn)痛藥史者；③本研究所需信息資料不全者。兩組在性別、年齡、文化程度、膽管手術次數、經T管膽管鏡診治史等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。詳見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成立持續(xù)質量改進小組 以肝膽外科護士長為組長，牽頭組建CQI小組，成員包括肝膽外科副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、醫(yī)師2名、?？谱o士5名。通過專業(yè)培訓并考核合格后，明確職責與分工，起草并執(zhí)行CQI小組制度、目標和計劃。小組每月至少召開全體成員會議1次，專業(yè)技術知識和國內外最新進展學習，討論經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術圍手術期管理經驗和不足，查找不良反應和并發(fā)癥發(fā)生原因，制定針對性改進措施，逐步形成并完善CQI模式的圍手術期管理規(guī)范和流程。

1.2.2 問題總結與原因查找 以既往案例總結和討論為基礎，結合請教本專業(yè)專家學者、檢索國內外文獻資料、分享個人經驗體會等多種形式，分析經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術不良反應和并發(fā)癥的特點、原因，查找出圍手術期管理中的問題和不足，具體如下。(1)胃腸道反應：最為常見，包括惡心、嘔吐和腹瀉，一般自行緩解。術中或術后惡心、嘔吐一方面與術中操作引起膽管刺激有關，另一方面也與術前飽餐、禁食后間隔時間較短有關。術后腹瀉主要是術中操作相關的沖洗造成，與生理鹽水溫度過低、總量過大有關。(2)寒戰(zhàn)高熱：其中發(fā)熱最常見，多屬低于38.5 ℃的應激性中低熱，但仍有約15%病人術后短期內體溫超過38.5 ℃，甚至伴有寒戰(zhàn)，常以多發(fā)殘余結石尤其是泥沙樣結石病人多見，與術中沖洗速度過快引起膽管內壓升高，導致膽汁逆流入血有關。同時，也可能與未及時預防性使用抗菌藥物或使用強度不夠有關。另外，也要排除竇道破裂、膽瘺導致的膽汁性腹膜炎。(3)引流管脫落：主要與引流管固定不佳、病人重視程度不夠導致外力作用下意外脫落有關，根本原因是引流管固定方法存在缺陷，造成引流管容易脫落，或者緩慢向外滑脫而不易及時發(fā)現；對病人宣教工作不到位，病人出院后對引流管的護理管理不規(guī)范、重視程度不夠。脫落時間不長者，一般可再次重置成功，但少數無法重置成功而直接導致經T管竇道途徑行膽管鏡診療操作機會的喪失，是經T管竇道膽管鏡操作中斷的主要原因。(4)竇道并發(fā)癥：竇道破裂、出血、閉鎖，屬嚴重并發(fā)癥。竇道破裂一方面與膽管術后過早進行經T管膽管鏡診療操作有關，此時竇道形成尚不完整，壁薄脆弱，外力稍微作用下極其容易發(fā)生破裂；另一方面，也與術中膽管鏡取石聯合激光碎石操作粗暴有關，如盲目強行將膽管鏡插入竇道，體積較大結石強行拖出等不當操作。竇道出血主要也是術中操作粗暴引起損傷有關，少數情況下也與肝功能較差、凝血功能異常有關。竇道閉鎖主要是引流管脫出時間較長而竇道自行閉合造成，最終失去再次重置引流管的機會。(5)疼痛：術中術后疼痛也是較為常見的問題，增加病人身心痛苦。術中疼痛主要是術中操作不夠輕柔導致，在一定程度上也與病人緊張、恐懼、焦慮的情緒有關。

表1 兩組經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術病人一般資料比較

注：CQI為持續(xù)質量改進

1.2.3 制定與實施質量改進方案 針對以上查找和發(fā)現的原因，CQI小組逐步制定和完善圍手術期管理規(guī)范和流程，實施質量改進方案。(1)做好術前宣教：講解碎石術操作流程和注意事項，取得病人信任與配合，并樹立信心，消除緊張、焦慮、恐懼心理。(2)重視術前準備：掌握好經T管竇道碎石取石術時機，膽管術后6周待竇道成熟后再進行操作，對于營養(yǎng)狀況差、肝硬化、低蛋白血癥、糖尿病病人更應適當延長時間，避免竇道形成不完整時過早操作引起竇道破裂。術前避免飽餐，進食與操作時間間隔至少4 h；術前遵囑給予解痙、鎮(zhèn)痛藥物；術前保證充足睡眠，減輕應激，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物；術前控制好糖尿病病人血糖；其他基礎病按肝膽外科常規(guī)術前準備。(3)精細術中操作和護理：術中注意保暖，碎石、取石操作動作輕柔、精準，碎石前激光光纖避免接觸膽管壁，減少副損傷，碎石粉塵影響視野時，不可盲目操作，必要時沖洗術野，生理鹽水沖洗液適當加溫，嚴格控制沖洗液總量。術中播放舒緩音樂，保持與病人親切關懷交流，轉移病人注意力，減輕病人心理恐懼、緊張和焦慮情緒。(4)改進引流管固定方式與護理指導：術后引流管緊貼腹壁皮膚處以別針穿過鎖定后，其外用無菌敷料覆蓋，以避免向外滑脫。這樣既避免了縫線固定帶來的疼痛，又起到了較好的固定作用。另外，引流管緊貼腹壁皮膚處以記號筆做好標記，以觀察引流管位置是否滑動。一旦出現向外滑脫跡象，能夠早期及時發(fā)現并報告醫(yī)生。重點告知病人穿脫衣服，坐立動作時，以及臥床休息時應注意查看引流管固定在位情況，避免受到拉扯或壓迫。(5)加強術后監(jiān)護：術后嚴密監(jiān)測病人生命體征、體溫、引流管及其引流液情況，觀察有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、心悸情況，科學規(guī)范地預防性使用抗菌藥物，及時發(fā)現術后出血、膽汁性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥并報告醫(yī)生處理。(6)出院指導和延續(xù)性護理：通過微信軟件，建立護患交流平臺，做好出院后引流管護理宣教工作。重點做好引流管脫出的防護教育，一旦出現引流管脫出應最短時間內返院處理。

1.2.4 效果評價 總結和分析CQI 實施以來圍手術期管理中取得的成績和仍未解決的問題，使有效措施常態(tài)化，將存在問題進一步討論分析，為進一步深化開展CQI 提供依據和目標，從而不斷提高圍手術期管理質量。

1.3 觀察指標 (1)胃腸道反應：統(tǒng)計術中和術后惡心、嘔吐、腹瀉發(fā)生情況。(2)寒戰(zhàn)高熱：統(tǒng)計術后寒戰(zhàn)和體溫超過38.5 ℃的發(fā)生情況。(3)引流管并發(fā)癥：統(tǒng)計引流管脫落的發(fā)生情況。(4)竇道并發(fā)癥：統(tǒng)計竇道破裂、出血、閉鎖的發(fā)生情況。(5)術中疼痛和術中鎮(zhèn)痛藥使用比例：統(tǒng)計術中疼痛視覺模擬評分(VAS)和術中鎮(zhèn)痛藥使用情況。

2 結果

2.1 CQI實施前后病人不良反應和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與CQI實施前相比，CQI實施后病人胃腸道反應、寒戰(zhàn)高熱、引流管脫出、竇道并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術實施CQI前后不良反應和并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

注：CQI為持續(xù)質量改進

2.2 CQI實施前后病人術中疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較 與CQI實施前相比，CQI實施后病人術中VAS疼痛評分(3.3±2.1 比 2.7±1.5，χ2=2.532，P=0.012)顯著減少，術中鎮(zhèn)痛藥使用比例[22.9%(24/105) 比 8.7%(11/127)，χ2=9.042，P=0.003]顯著下降，均差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

CQI是基于全面質量管理理念的發(fā)展與升華，強調持續(xù)性、全程化質量管理，既注重終末質量的提高，又強調過程管理和環(huán)節(jié)控制，是一種適用于多種行業(yè)質量體系的通用理論[5-6]。既往研究顯示，CQI在護理中應用可以減少安全隱患、降低護理風險、提高病人滿意度和護理質量，并可節(jié)約醫(yī)療成本[7-8]。

表3 CQI實施前后經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術中疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

注：CQI為持續(xù)質量改進

經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術圍手術期管理質量的好壞與碎石術操作相關的不良反應和并發(fā)癥直接相關，本研究首次將CQI模式應用于這種手術操作的圍手術期管理中，通過1年多的臨床實踐觀察，并與CQI實施前對比研究表明，通過CQI理論指導下的持續(xù)性、全程化質量改進，及時準確地發(fā)現了前期臨床護理工作中存在的問題，查找到碎石術操作相關不良反應和并發(fā)癥的特點和原因，既提高了醫(yī)護人員的專業(yè)知識和技術水平，又在此基礎上針對性逐步制定、實施和完善了圍手術期管理方案和細節(jié)流程，比如引流管固定方式的創(chuàng)新、生理鹽水沖洗液使用方式的優(yōu)化、出院后延續(xù)性護理的改進，發(fā)現并填補了日常護理中的盲點，進而有效降低了術中、術后不良反應和并發(fā)癥如胃腸道反應、寒戰(zhàn)高熱、引流管脫落、竇道破裂、出血和閉鎖的發(fā)生率，減輕了操作引起的疼痛癥狀，減少了病人身心痛苦和醫(yī)療負擔，進而提高病人滿意度。提高不斷優(yōu)化各項護理管理措施，提高病人滿意度是臨床護理工作中永恒的研究課題[9]。更重要的是，通過CQI模式建立起固定的醫(yī)護團隊，加強了醫(yī)護交流，并發(fā)揮群策群力，調動了成員的積極性和內在潛能，能夠激發(fā)創(chuàng)新能力[10-11]。另外，提高了醫(yī)護團隊發(fā)現問題、解決問題的能力，掌握了科學正確的臨床和科研思維方法，進而不但提高專業(yè)知識和技能操作水平，而且有助于醫(yī)護團隊綜合能力的提高[12-13]。

綜上所述，持續(xù)質量改進提高了經T管竇道膽管鏡聯合激光碎石術圍手術期管理質量，病人不良反應和并發(fā)癥減少，疼痛程度減輕，操作安全性提高。理論上，CQI有助于降低膽管鏡取石次數。但是，本研究中CQI前后膽管鏡取石次數并未見顯著差異，具體原因仍有待深入研究。另外，CQI減少圍手術期并發(fā)癥和不良反應，是否可以潛在降低再住院次數和醫(yī)療費用也值得今后開展大樣本前瞻性臨床研究來探討。