潘洪萍，李霞，王鎖，周霞，袁潔

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是腦血管疾病的高危因素，與腦梗死和腦出血等顯性腦血管病以及非顯性腦血管病(白質(zhì)疏松癥和慢性腦供血不足等)引起的一組從輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)到癡呆的綜合征[1]。VCI包括血管性癡呆、有血管性成分的阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)和不符合癡呆診斷標準的血管性認知損害[1]。傳統(tǒng)癡呆定義范圍較窄，往往明確診斷后病人癡呆病情難以逆轉(zhuǎn)，為克服傳統(tǒng)癡呆定義的不足而提出VCI的概念，其目的在于早期診斷由血管病變引發(fā)的認知障礙，以便早期有效治療，盡可能阻止終末期血管性癡呆的發(fā)生[2]。

近年來的臨床調(diào)查研究顯示，世界范圍內(nèi)VCI給家庭、社會造成沉重經(jīng)濟負擔(dān)，其發(fā)病率逐年升高，發(fā)病后不僅有較高致殘率而且病死率頗高。據(jù)目前文獻報道,VCI是至今為止，具備一定防治可能性的認知功能損害，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療不僅可以緩解，更有甚者可以治愈[3]。我國人口眾多，人口老齡化加劇，VCI病人也逐年急速增加[4]，規(guī)范診治VCI顯得尤為重要。

目前VCI的專科護理研究較少，而常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科護理對于VCI病人收效甚微，究其原因主要在于無法針對VCI的癥狀特點進行?？谱o理。本研究針對符合VCI診斷的30例病人，應(yīng)用3R護理法[5]：往事記憶提取 (reminiscence)、記憶空間定位(reality)和記憶再激發(fā)(remotivation)?，F(xiàn)將成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合研究要求的2015年9月至2016年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科住院的VCI病人60例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。其中3R護理法加艾灸組30例，年齡范圍為45～82歲，病程范圍為3～17月；對照組30例，年齡范圍為46～76歲，病程范圍為6～16月。兩組病人性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，如表1所示，說明兩組樣本具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。

表1 血管性認知障礙病人60例性別、年齡、病程比較

1.2 診斷標準 VCI尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準，根據(jù)中國血管性認知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范(2016年)[1]將其歸納如下。

(1)根據(jù)主訴確定認知功能損害，從病史確定病人認知功能水平較前下降，同時有輔助檢查結(jié)果證實認知功能損害；

(2)根據(jù)病史特點判斷為腦血管因素：包括導(dǎo)致腦血管疾病的高危因素、既往有腦血管病發(fā)作史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征及腦血管疾病的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，以上各項可同時兼?zhèn)浠蚓邆淦渲袔醉棧?/p>

(3)認知功能損害與上述血管因素有因果關(guān)系：根據(jù)所詢問的病史與檢查所得的體征、實驗室和影像學(xué)檢測結(jié)果，確定病人的認知功能障礙與血管因素之間的因果關(guān)系，排除其他原因?qū)е抡J知功能障礙。

1.3 納入標準 (1)符合VCI診斷標準；

(2)病人在年齡44歲以上，84歲以下，男女不限。

1.4 排除標準 (1)因合并有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能嚴重損害以及精神障礙等疾病而無法確保研究安全病人；

(2)嚴重的神經(jīng)功能缺損病人，如各種失語等無法配合研究人員進行有效性和安全性評價；

(3)研究依從性差，自行退出實驗者。

1.5 研究方法 護理方法：兩組均給予常規(guī)護理措施以及管理高血壓、調(diào)控血脂、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療。3R護理法加艾灸組病人在對照組的常規(guī)治療及護理同時，予以3R模式護理與艾灸百會，療程為1個月。

1.5.1 3R護理方法 (1)病區(qū)設(shè)立3R護理單元：制定操作指南，確定訓(xùn)練內(nèi)容，擬定計劃，確立基本原則與方法、療效評定指標等，所有研究人員均進行VCI相關(guān)知識以及各種量表評定知識集中培訓(xùn)。

(2)確立基本原則：

日常性原則。根據(jù)病人日?，F(xiàn)實生活所需內(nèi)容,評估病人不同的認知功能狀況和日常生活能力,確立訓(xùn)練方式,以使病人逐漸參與到日常生活中來。

交流性原則。重視病人日常交流，加強醫(yī)護與病人、病患與家屬之間、病人與病人之間的交流。

整體護理結(jié)合心理疏導(dǎo)的原則。將護理學(xué)中整體護理原則與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“天人合一，以人為本”的思想相結(jié)合,關(guān)注病人的心理動態(tài),分析病人普遍的心理問題,予以個體化的心理護理和情感支持。

(3)3R護理程序:每星期專項護理6次,每次25 min,2星期為1單元,整個護理過程分為3個單元。開始第1護理單元在專科病區(qū)完成,第2,3單元由研究人員指導(dǎo)家屬在院外進行。

1.5.2 3R護理內(nèi)容 評估病人的認知功能水平，安排相應(yīng)難易程度的訓(xùn)練內(nèi)容。

(1)日常生活能力訓(xùn)練：根據(jù)日常生活能力所需確定訓(xùn)練內(nèi)容:做飯、進餐、穿衣、洗刷、沐浴、購物,先敘述后模擬。

(2)邏輯思維與表達能力訓(xùn)練:為訓(xùn)練維持病人日常生活能力做準備，提問與此緊密相關(guān)聯(lián)問題,訓(xùn)練日常生活中基本的數(shù)字運算方法。

(3)環(huán)境記憶與自身定位能力訓(xùn)練：強化訓(xùn)練病人知曉自身所在地理位置定位、常住的家庭住址、既往工作所在單位以及二者所間隔的距離,往返途中主要標志性建筑物。若病人認知功能損害明顯不能回答所有問題,則應(yīng)結(jié)合病人目前的狀況與既往的生活經(jīng)驗設(shè)計相應(yīng)問題,列出不同答案，讓病人在三個選項中選擇其中一個正確答案)。訓(xùn)練結(jié)束后,根據(jù)具體情況與效果及時調(diào)整訓(xùn)練計劃。

1.5.3 艾灸百會 百會：在頭部，當前發(fā)際正中直上5寸；或兩耳尖連線中點處。取穴依據(jù)：《中華人民共和國國家標準GB/1234690經(jīng)穴部位》。

操作方法：實按灸百會，百會穴上間隔直徑2～3 cm，厚度4～6 mm厚附子餅，點燃清艾條，灸火直接實按于間隔物上，反復(fù)灸30 min。

1.5.4 療效評價與觀測指標 分別在治療前后檢測病人簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表、蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)和日常生活能力指數(shù)(activity of daily living scale，ADL)評分。所有量表均由經(jīng)過培訓(xùn)、經(jīng)驗豐富的同一研究人員進行評定。參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[6]中所制定的積分量表法，以MMSE評分評價療效。療效指數(shù)=[(治療后評分-治療前評分)/治療前得分]×100%。顯著為療效指數(shù)≥20%；一般為12%≤療效指數(shù)<20%；無效是療效指數(shù)<12%。有效率=(顯著+一般)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人療效比較 3R護理法加艾灸組有效率為86.7%，對照組有效率為60.0%，兩組臨床療效經(jīng)秩和檢驗比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.107，P=0.035)，3R護理法加艾灸組優(yōu)于對照組。如表2所示。

表2 兩組血管性認知障礙病人療效比較/例

2.2 兩組病人MMSE、MoCA、ADL量表積分比較治療前兩組MMSE、MoCA、ADL量表積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)具有可比性。兩組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后組間比較，3R護理配合艾灸組改善MMSE、MoCA 積分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ADL積分治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，3R護理法加艾灸組和對照組治療前后MMSE、MoCA、ADL量表積分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表3～5。

表3 兩組血管性認知障礙病人MMSE量表積分比較/(分，

表4 兩組血管性認知障礙病人MoCA量表積分比較/(分，

表5 兩組血管性認知障礙病人ADL量表積分比較/(分，

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認知障礙學(xué)組在血管性認知障礙病因分類的基礎(chǔ)上提出了VCI 及其分類診斷標準[1]，指出VCI有其動態(tài)的發(fā)展過程，從存在腦血管高危因素期到癡呆的各個階段都包括在內(nèi)，強調(diào)進行早期防治。VCI人群與正常人群比較，住院率、病死率明顯增高，住院率略低于AD人群，病死率與AD人群相同。因此，早期診斷和護理干預(yù)VCI極為重要。尤其對認知功能受到嚴重損害的VCI病人而言，其日常生活能力和社會適應(yīng)能力顯著減弱，無法保障正常的生活質(zhì)量，無疑給家庭和社會帶來巨大的損失。有研究表明,認知康復(fù)能明顯改善病人認知障礙及日常生活能力[7]。認知障礙康復(fù)需要嚴謹、系統(tǒng)的設(shè)計方案，是一項復(fù)雜的工程,可通過提高病人理解、加工信息的能力和克服領(lǐng)會信息方面的障礙，從而改善病人認知功能和日常生活能力[8]。

3R護理法以認知心理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)為理論基礎(chǔ)[9]，通過改善VCI病人認知功能，來提高病人的生存質(zhì)量。最近幾年可見文獻報道，采用3R護理法，可改善血管性癡呆病人的記憶能力和生活質(zhì)量[10-11]。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科為國家重點?？颇X病?？婆c重點專病-癡呆病建設(shè)單位，在長期臨床護理工作中，積累了豐碩的護理經(jīng)驗，制定出一套體現(xiàn)該院特色的護理服務(wù)項目，豐富發(fā)展了3R護理法，尤其靈活制定出與病人日常生活緊密關(guān)聯(lián)的康復(fù)鍛煉計劃，如洗刷、進食、穿脫衣服等，具有明確的針對性與實用性，從而提高病人的依從性。護理人員在康復(fù)過程中堅持身心護理理念，長期觀察分析發(fā)現(xiàn)VCI病人自卑心理嚴重，影響病人康復(fù)效果，對病人進行適度的心理疏導(dǎo)與支持，讓病人自始至終順從性較高的接受3R護理法。3R護理與中醫(yī)特色護理艾灸百會結(jié)合，更體現(xiàn)了鮮明的中醫(yī)特色。百會穴為督脈關(guān)鍵穴，位居巔頂，乃“三陽五會”[12]，統(tǒng)帥一身陽氣，而膀胱經(jīng)通過此穴“入絡(luò)腦”，膀胱經(jīng)與督脈交匯于此，借助艾灸溫補效應(yīng)，灸百會具有通督升陽，益氣填髓、平肝寧神之功效[13]?！毒姆貍鳌罚骸巴笆Ш螅唤⊥?。良由精神短少、神志不交所致，亦有因思慮過度者，……病因雖異，皆當灸百會一穴而記憶自強矣”。百會深部即為腦之所在，與腦關(guān)系密切，是治療腦病關(guān)鍵穴位，而且百會又為督脈與足太陽之交會穴，并通過足太陽經(jīng)上的背俞穴與重要臟腑緊密相聯(lián)，故能調(diào)和五臟，安神定智。研究報道針灸百會為主能顯著改善遺忘型輕度認知功能障礙病人的認知功能，療效優(yōu)于尼莫地平[14]。單純3R護理的方式單一，效果有限，配合中醫(yī)特色護理艾灸百會，通督調(diào)神、醒腦益智，二者協(xié)同增效，發(fā)揮綜合護理作用，有利于增強病人康復(fù)信心，顯著提高依從性，是該院重點?？铺厣o理手段。

由研究結(jié)果可知，3R護理配合艾灸組的有效率為86.7%，對照組的有效率為60.0%，表明采用3R護理配合艾灸百會明顯優(yōu)于常規(guī)護理VCI病人，兩組病人治療后MMSE評分、ADL指數(shù)評分和MoCA評分均有顯著增高，兩組間治療前后MMSE評分、ADL指數(shù)評分和MoCA評分差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示3R護理法配合艾灸百會可促進VCI病人康復(fù)，顯著改善VCI病人的認知能力，增強病人日常生活能力、社會適應(yīng)能力，改善病人生活質(zhì)量，減輕家庭的負擔(dān)，值得在護理領(lǐng)域廣泛推廣與應(yīng)用。

當前關(guān)于3R護理對VCI的干預(yù)取得了成效的相關(guān)研究僅位于起步階段，面臨不少問題，如：評價療效標準較多，缺乏統(tǒng)一可靠評定標準；相關(guān)文獻之間的可比性較差[15]，3R護理與中醫(yī)護理結(jié)合防治VCI的療效、具體作用機制有待進一步深入挖掘研究。