楊梓，沈軍，胡露露

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年1月至2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的下頜雙側(cè)中切牙缺失的30例正畸病人為研究對象，其中男性11例，女性19例，年齡范圍為16～34歲，平均年齡26.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：恒牙列，否認(rèn)拔牙史，全景片顯示下頜雙側(cè)中切牙缺失；臨床表現(xiàn)為上牙弓輕中度擁擠或前突，前牙深覆Ⅱ度以上，覆蓋超過4 mm，下頜雙側(cè)中切牙先天性缺失，前牙及全牙Bolton比例均明顯減小。所有病人均在治療前簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法 所有病人矯治前進(jìn)行常規(guī)的正畸檢查，拍攝曲面斷層片和頭顱側(cè)位片，均使用直絲弓矯治技術(shù)，拔除上頜雙側(cè)第一雙尖牙進(jìn)行矯治，矯治結(jié)束后拍攝頭顱側(cè)位片，要求軟硬組織影像清晰。使用winceph 8.0軟件對所有病例治療前后的頭顱側(cè)位片進(jìn)行頭影測量分析，頭顱側(cè)位片的定點、測量均由同一名醫(yī)師完成。以FH平面(眶耳平面)為參考平面，測量項目包括：SNA角，SNB角，U1-FH角，U1-L1角，L1-MP角，MP-FH角，S-Go/N-Me(后前面高比)，前牙覆蓋，前牙覆，ULP(上唇突度)，LLP(下唇突度)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，對樣本治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例病人療程16～26個月，平均20.3個月，矯治后上下牙列排齊無間隙，雙側(cè)后牙咬合關(guān)系良好，前牙覆覆蓋正常，效果滿意，治療前后的X線頭影測量數(shù)據(jù)見表1。骨性測量指標(biāo)SNA、SNB、ANB、S-Go/N-Me差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；牙測量指標(biāo)中，U1-FH減小，U1-L1增大，前牙覆、覆蓋顯著減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 下頜雙側(cè)中切牙缺失的正畸病人30例治療前后頭影測量結(jié)果比較

3 典型病例

女，23歲，下頜雙側(cè)中切牙先天缺失，下牙列無間隙，上牙列中度擁擠，雙側(cè)第一恒磨牙近中關(guān)系，雙側(cè)尖牙近中關(guān)系，前牙深覆Ⅱ度，覆蓋4 mm，Bolton比例明顯偏小。采用減數(shù)上頜雙側(cè)第一雙尖牙，直絲弓矯治技術(shù)，利用拔牙間隙，排齊整平上牙列，上頜磨牙近中移動關(guān)閉剩余間隙，同時精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系，總療程18個月。矯治結(jié)束后病人雙側(cè)后牙咬合關(guān)系良好，前牙覆覆蓋關(guān)系正常，上下牙列Bolton指數(shù)前牙比及全牙比基本正常，側(cè)貌良好(圖1)。

4 討論

下頜雙側(cè)中切牙先天缺失的病人，治療前Bolton指數(shù)不論是前牙比還是全牙比，都是明顯偏小的，為了協(xié)調(diào)上下頜的牙量比例，通常采用上頜減數(shù)或者下頜擴展間隙義齒修復(fù)的方法來進(jìn)行治療[10-11]。對于伴有上頜擁擠或前突的下頜中切牙缺失病人來說，采用上頜減數(shù)的治療方法，能夠更好的改善病人的咬合關(guān)系和面型。本研究采用的是上頜減數(shù)的方法，即拔除上頜雙側(cè)第一雙尖牙，下頜尖牙前移代替?zhèn)惹醒?，第一雙尖牙代替尖牙。

本研究治療前后的頭影測量數(shù)據(jù)顯示，SNA、SNB、ANB以及S-Go/N-Me等骨性測量指標(biāo)變化不大，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在本研究的正畸治療過程中，并沒有明顯的頜骨生長和改建發(fā)生；主要的改變發(fā)生在U1-FH、U1-L1、前牙覆、前牙覆蓋等牙指標(biāo)，即牙齒代償。U1-FH角度顯著減小，U1-L1角度顯著增大，以及上唇突度ULP的減小都提示上前牙內(nèi)收明顯，通過上頜單頜拔牙彌補代償了因下頜前牙缺失引起的深覆蓋。與傳統(tǒng)的上下對稱拔牙模式相比，矯治后的下頜牙量仍略大于上頜牙量。研究顯示，下頜雙尖牙牙冠平均寬度為7.1 mm，下中切牙牙冠平均寬度為5.4 mm，即雙側(cè)下頜雙尖牙代替中切牙，平均前牙量多出3.4 mm[12]。Bolton比值不調(diào)小于1.5 mm可不作特殊處理，若比值不調(diào)過大，可采用如下方法協(xié)調(diào)[13-15]：(1)增大切牙的唇傾度；(2)鄰面去釉，減小牙冠寬度。本研究根據(jù)不同病人治療后的前牙Bolton比例，分別按照以上方法對上下頜前牙區(qū)的牙量進(jìn)行了協(xié)調(diào)，獲得了滿意的治療效果。

由于本研究選取的樣本最小年齡為16歲，已過生長發(fā)育高峰期，因此選擇牙齒代償性的正畸治療。對于下頜先天缺牙同時伴有下頜骨發(fā)育不足的病人，則應(yīng)該在生長發(fā)育高峰期前進(jìn)行早期干預(yù)，促進(jìn)下頜骨的生長，改善面型和咬合關(guān)系。

綜上所述，拔除上頜兩顆第一雙尖牙，可用于矯治下頜雙側(cè)中切牙缺失、上頜輕度擁擠或前突的病人，臨床效果較為滿意。

圖1 下頜雙側(cè)中切牙先天缺失女性病人：A為治療前面像；B為治療后面像