李麗，張秀珊

乳腺浸潤性小葉癌(invasive lobular carcinoma，ILC)是最常見的一種特殊類型的乳腺癌，其特征為缺乏粘附性的生長模式和常常缺乏細胞粘附分子E-cadherin表達[1-2]。多形性小葉癌(pleomorphic lobular carcinoma，PLC)作為ILC的一種變異型是在1982年由Dixon等[3]首次命名的。PLC被分為兩種組織學(xué)亞型，即乳腺多形性浸潤性小葉癌(P-ILC)和原位PLC。在所有ILC病例中，PLC占15%。它是一類少見但具有重要臨床意義的小葉癌。PLC除了具有和經(jīng)典型浸潤性小葉癌(classic invasive lobular carcinoma，C-ILC)相似的生長方式和分子改變(例如CDH1基因的突變)外，與經(jīng)典型小葉癌相比，PLC具有其獨特的生物學(xué)特征[4]。C-ILC的細胞學(xué)特征包括分化良好的小上皮細胞分布在致密的間質(zhì)中，細胞核具有輕微的不規(guī)則性或為圓形細胞核，而P-ILC有明顯多形性和異型性的細胞核和嗜酸性細胞質(zhì)，通常表現(xiàn)為漿細胞樣或組織細胞樣。這可能代表一種更具侵襲性的類型[5]。

早期對診斷為P-ILC的病人的小數(shù)據(jù)的研究表明，與C-ILC相比，它與復(fù)發(fā)率、無病生存率(disease-free survival,DFS)和總生存率(overall survival,OS)的相關(guān)性更高，P-ILC臨床表現(xiàn)為較差的預(yù)后，因為病人常出現(xiàn)較高組織學(xué)分級，腫瘤較大、淋巴管血管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率較高[6]。且在先前報道的研究中，與C-ILC病人相比，P-ILC病人似乎發(fā)現(xiàn)了更多的遠處轉(zhuǎn)移，更高的復(fù)發(fā)率和更差的總體生存率[7]。與這些報告相反，最近的研究卻表明，PLC與增加死亡率并沒有關(guān)系，與其他變異型ILC相比，生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4,8]。因此，PLC的臨床表現(xiàn)和預(yù)后仍存有爭議。本研究旨在探討P-ILC與C-ILC相比較的臨床特征，并探討在這些腫瘤類型OS和DFS的差異，以指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2017年12月合肥市濱湖醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院同期診治的86例C-ILC和29例P-ILC女性病人。臨床病理資料包括病人的年齡，組織學(xué)分級，腫瘤大小，脈管浸潤，腫瘤TNM分期，雌激素受體(ER)表達、孕激素受體(PR)表達、人類表皮生長因子受體2(HER-2)表達，Ki-67增殖指數(shù)，腋淋巴結(jié)狀態(tài)，治療方式，DFS和OS。排除既往有轉(zhuǎn)移性疾病或者惡性腫瘤病史、接受過新輔助化療以及臨床病理資料缺失的病例。病人或其近親屬對所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

乳腺癌根據(jù)WHO(2012)乳腺腫瘤組織學(xué)分類[9]。P-ILC(圖1)細胞的異型性、多形性明顯，P-ILC(圖2，3)與小葉癌其他類型一樣，喪失了細胞粘附分子E-cadherin的表達，并且P120蛋白從細胞膜移位到細胞質(zhì)。

組織學(xué)分級采用諾丁漢組織學(xué)評分系統(tǒng)(Scarff-Bloom-Richardson評分系統(tǒng)的Elston-Ellis修正版)[10]，主要從以下3個方面進行評估：腺管形成的程度；細胞核的多形性；核分裂計數(shù)。每項評分從1分至3分，然后將3類分?jǐn)?shù)相加，Gx為無法評估，3～5分為G1，6～7分為G2,8～9分為G3。

1.2 方法 組織切片采用HE染色及免疫組化染色，免疫組化染色用MaxVision法。所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，脫水及石蠟包埋，連續(xù)4 μm厚切片。

1.3 結(jié)果判斷 已知陽性的乳腺癌組織切片作為陽性對照，用PBS代替一抗作為陰性對照。ER、PR大于1%的腫瘤細胞核著色定為陽性。HER-2染色評分3+判定為陽性，Ki-67免疫組化染色陽性定位于細胞核，隨機選取5個高倍視野陽性細胞數(shù)計數(shù)，取其平均值作為判定依據(jù)。

1.4 隨訪 隨訪從手術(shù)的第1天開始至腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者死亡日期結(jié)束，隨訪截止日期為2018年3月10日。所需治療效果主要通過電話、門診檢查和信件收集。DFS為手術(shù)后的第1天至第1次局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的時間，OS為從手術(shù)日起至最后一次隨訪時間或死亡止。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料均用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。P-ILC與C-ILC臨床病理特征的組間比較采 用χ2檢驗；DFS和OS曲線用Kaplan-Meier法估計；單因素分析用Log-rank(Mantel-Cox)法，多因素分析用Cox回歸分析，自變量篩選的方法選擇前向法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征 115例ILC中86例為C-ILC(73.5%)，29例為P-ILC(26.5%)。C-ILC和P-ILC的DFS中位隨訪時間分別為73個月(0～130個月)和64個月(0～120個月)，OS中位隨訪時間分別為75個月(0～130個月)和66個月(0～120個月)。

根據(jù)文獻[11]，本研究選用內(nèi)分泌治療、放療、化療等臨床及病理資料進行分析。P-ILC和C-ILC的臨床病理特征見表1。與C-ILC相比，P-ILC病人TNM分期、腫瘤組織學(xué)分級、脈管浸潤陽性率較高、Ki-67增殖指數(shù)和HER-2陽性率均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 生存率分析 與P-ILC相比，P-ILC病人的DFS和OS均低于C-ILC病人，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047，P=0.038)(圖4，5)。

2.3 預(yù)后影響因素 單因素分析顯示，P-ILC腫瘤直徑(>2 cm)、HER-2陽性、有脈管浸潤、淋巴結(jié)陽性、TNM分期較高的病人預(yù)后更差(表2，3)。多因素分析中，淋巴結(jié)狀態(tài)和TNM分期是病人獨立的預(yù)后因素(表4，5)。

3 討論

回顧性分析表明，86(73.5%)例為C-ILC，29(26.5%)例為P-ILC。P-ILC具有較高的組織學(xué)分級，更高的TNM分期，更易伴有脈管浸潤，Ki-67增殖指數(shù)較高和HER-2陽性率較高。這與之前報道是一致的[12]。在我們的研究中，兩組病人盡管診斷時的TNM分期和組織學(xué)分級明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但腫瘤大小和淋巴結(jié)狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明綜合腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)和組織學(xué)分級、TNM分期進行分析比任何一項單因素分析要更有預(yù)后價值。

表1 多形性浸潤性小葉癌(P-ILC)和經(jīng)典型浸潤性小葉癌(C-ILC)的臨床病理特征/例(%)

圖4 多形性浸潤性小葉癌(P-ILC)和經(jīng)典型浸潤性小葉癌(C-ILC)的無病生存曲線

圖5 多形性浸潤性小葉癌(P-ILC)和經(jīng)典型浸潤性小葉癌(C-ILC)的總生存曲線

變量DFSHR(95%CI)β值SE值P值腫瘤直徑 >2 cm vs.≤2 cm0.373(0.168～0.828)-0.9860.4070.015HER-2 陽性vs.陰性2.367(0891～6.285)0.8610.4980.084脈管浸潤 是vs.否2.770(0.982～7.814)1.0190.5290.054淋巴結(jié)陽性 是vs.否0.404 (0.191～0.852)-0.9060.3810.017TNM分期 Ⅱ～Ⅳvs.Ⅰ0.423(0.198～0.900)-0.8620.3860.025

表3 多形性浸潤性小葉癌(P-ILC)預(yù)后影響因素的單因素分析

表4 浸潤性小葉癌(ILC)預(yù)后影響因素的多因素分析

表5 浸潤性小葉癌(ILC)預(yù)后影響因素的多因素分析

P-ILC的ER表達稍低于C-ILC，這可能與頂漿分泌有關(guān)，PR表達類似，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C-ILC組中18例(20.9%)Ki-67增殖指數(shù)>14%，P-ILC組中17例(58.6%)Ki-67增殖指數(shù)>14%。C-ILC組中無HER-2陽性表達，P-ILC組中HER-2陽性表達率為10.3%，與之前文獻報道相似[12]，另有文獻報道HER-2陽性率多為(20%～25%)[13]。ILC變異型的激素受體表達的差異可能與組織學(xué)分型有關(guān)[7-8]。文獻時有報道，兩組病人的治療方面，內(nèi)分泌治療、化療及放療差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。我們發(fā)現(xiàn)C-ILC病人脈管浸潤較少，為10例(11.6%)；P-ILC組中較高，8例(27.6%)伴有脈管浸潤。有些學(xué)者認(rèn)為，因為P-ILC和乳腺浸潤性癌——非特殊類型的形態(tài)學(xué)及免疫組化特點有相似表現(xiàn)，P-ILC為E-cadherin表達缺失的高級別乳腺浸潤性癌-非特殊類型[15]，對于P-ILC的起源有爭議。另有分子研究表明，P-ILC和C-ILC具有相似的分子特點，如E-cadherin表達和細胞間的粘附性等，P-ILC的進展可能和C-ILC有相似的分子途徑[16]。

單因素分析顯示，P-ILC腫瘤直徑(>2 cm)、HER-2陽性、淋巴結(jié)陽性、TNM分期較高、有脈管浸潤的病人預(yù)后更差。多因素分析表明，淋巴結(jié)狀態(tài)和TNM分期是病人獨立的預(yù)后因素。我們還發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分型不同的病人DFS和OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為受到樣本大小的限制，因為絕大部分腫瘤是激素受體陽性的。生存率分析中，與P-ILC相比，C-ILC病人有更好的預(yù)后(P=0.047，P=0.038)。

大部分的研究顯示P-ILC有較差的預(yù)后和更具有侵襲性的特點，有些研究還包括了P-ILC與原位PLC的比較，P-ILC比C-ILC有更多的遠處轉(zhuǎn)移與更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[7,15]。目前P-ILC病人新輔助治療的臨床意義還沒有研究。我們了解到侵襲性高的乳腺癌，比如HER-2陽性或者三陰型乳腺癌病人新輔助治療獲益最大，并且已經(jīng)證實經(jīng)過新輔助治療后，這些侵襲性高的腫瘤類型病人的生存率已經(jīng)接近其他類型[17]。

盡管臨床試驗結(jié)果認(rèn)為P-ILC有更差的預(yù)后，但相關(guān)研究較少而且相互矛盾，其預(yù)后價值仍不清楚。但是兩者的治療方案還是相似的。我們相信更積極的化療和外科手術(shù)療法應(yīng)該被應(yīng)用于P-ILC，因為它是一種具有多種不良預(yù)后因素的類型，比如更高組織學(xué)分級，更高TNM分期，更高HER-2表達，更多的脈管浸潤等。仍需要大樣本的試驗證實我們的結(jié)果。

本研究的局限為我們的樣本量較小。需要更多的大樣本的、不同種族的病人研究來評價P-ILC和C-ILC的預(yù)后和闡述他們對生存率的影響。

圖1 多形性浸潤性小葉癌(P-ILC)：細胞多形性，核仁明顯，細胞質(zhì)豐富(HE染色×400) 圖2 多形性浸潤性小葉癌(P-ILC)的細胞粘附分子E-cadherin表達(免疫組織化學(xué)，HE染色×200) 圖3 多形性浸潤性小葉癌(P-ILC)的P120表達(免疫組織化學(xué)，HE染色×400)