趙江紅，楊 晗，周坤文，余艷萍

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院 1. 婦產科； 2. 新生兒科，廣東 中山 528415)

近年來，新生兒B族鏈球菌(group Bstreptococcus, GBS)感染的相關研究逐年增多[1-2]，尤其關于新生兒GBS腦膜炎或敗血癥病例報道越來越受到關注[3-5]。研究[6-7]表明，GBS母親篩查陽性者其新生兒GBS帶菌率高于母親篩查陰性者，新生兒篩查GBS陽性者其肺炎、上呼吸道感染率高于新生兒篩查陰性者，然而孕母GBS篩查陰性新生兒發(fā)生GBS腦膜炎或敗血癥的報道尚較少見，實驗室藥敏試驗結果顯示青霉素類抗生素尚敏感，但臨床治療效果有差異。

2014年6月—2016年10月某院共出生24 237例新生兒，其母親篩查GBS陽性者2 135例，GBS攜帶率8.81%。新生兒未行常規(guī)篩查，僅對新生兒因考慮感染轉入新生兒科治療者常規(guī)行血培養(yǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)10例新生兒其母親孕晚期篩查GBS陰性，但其在新生兒期發(fā)生GBS引起的敗血癥甚至合并腦膜炎。為了解其感染原因、臨床特點及預后，本研究收集該10例新生兒及其孕母的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究資料 收集2014年6月—2016年10月在中山市小欖人民醫(yī)院新生兒科收治的10例母親GBS篩查陰性，但新生兒發(fā)生GBS敗血癥或合并腦膜炎新生兒的臨床資料?；仡櫺苑治?0例新生兒及其母親的病歷資料，包括母親的檢查情況與合并癥，新生兒的發(fā)病時間、一般情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、抗菌藥物治療方案及隨訪情況等。

1.2 診斷標準 GBS敗血癥合并腦膜炎診斷標準參照第7版《實用新生兒學》：(1)具有敗血癥和化膿性腦膜炎腦脊液改變；(2)具有敗血癥和化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)；(3)雙份血培養(yǎng)和/或腦脊液培養(yǎng)出無乳鏈球菌。

1.3 孕婦GBS檢測方法 對孕35～37周產檢孕婦進行GBS標本采集，先拭去外陰分泌物，第1根無菌拭子于陰道下1/3處旋轉1周采集陰道分泌物，再同一拭子插入孕婦肛門，在肛門括約肌上方約2～3 cm處輕輕旋轉采集直腸分泌物。標本均立即按照珠海華澳生物科技有限公司提供的鏈球菌(A、B族)鑒定卡說明書進行檢測。新生兒血常規(guī)、腦脊液常規(guī)檢測采用西斯美康全自動血球分析儀，生化檢查采用羅氏C702全自動分析儀檢測。

1.4 病歷收集方法 通過利用數(shù)據(jù)挖掘技術中的聯(lián)機分處理等功能，提取2014年6月—2016年10月醫(yī)院病案管理系統(tǒng)新生兒科出院病案首頁中微生物培養(yǎng)出GBS，并主要診斷為新生兒GBS敗血癥或合并腦膜炎的10例病例，同時追蹤產婦住院產檢及分娩資料進行分析。

2 結果

2.1 病例基本情況 10例新生兒中，7例診斷為敗血癥合并腦膜炎，另外3例無腦膜炎表現(xiàn)，僅血培養(yǎng)出GBS，診斷為GBS敗血癥。7例敗血癥并化膿性腦膜炎新生兒的雙份血培養(yǎng)均培養(yǎng)出GBS，其中有1例腦脊液培養(yǎng)出GBS。10例新生兒中男性6 例，女性4例；發(fā)病時間平均(77.6±125.79)h，早發(fā)型(出生48 h內發(fā)病)7例，晚發(fā)型(出生3 d 后發(fā)病)3 例；早產兒3例，足月兒7例，出生時孕周平均(37.2±3.26)W；出生體重平均為 (2.9±0.74)kg；順產及剖宮產各5 例，其中1 例胎膜早破因臨產后頭盆不稱剖宮產。分娩前母親均身體健康，1 例因胎膜早破入院，母親孕期均常規(guī)于35～37周行GBS篩查[8]，該10例新生兒母親孕期GBS篩查均陰性，因此臨產前均未使用抗菌藥物治療。10例新生兒起病時臨床癥狀及體征包括：3例發(fā)熱，3 例拒乳，5例呻吟，1例抽搐，1例出生后肺出血24 h后死亡。

2.2 實驗室檢查 該10例新生兒外周血白細胞計數(shù)(WBC)平均為(10.7±6.55)×109/L。降鈣素原(PCT)檢查結果平均為(13.33±27.05)ng/mL。外周血pH值平均為7.19±0.08，所有新生兒外周血乳酸脫氫酶均明顯升高，其數(shù)值平均為(311.5±227.3)mmol/L。除1例新生兒短期內死亡外所有患兒腦脊液潘氏試驗均為陽性，氯化物均降低。見表1。

2.3 藥敏試驗結果 分離培養(yǎng)出的GBS 菌株藥敏結果見表2，10株GBS對氨芐西林、萬古霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素、青霉素均敏感，對克林霉素、四環(huán)素均耐藥，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星均有3株耐藥。

表1 10例GBS敗血癥或合并腦膜炎新生兒發(fā)病時間、實驗室檢查結果及預后

Table 1 Disease onset time, laboratory examination results, and prognosis of 10 newborns with GBS septicemia or combined with meningitis

病例診斷發(fā)病時間(h)血WBC(×109/L)PCT(ng/mL)血氣pH值腦脊液WBC(×106/L)糖(mmol/L)蛋白(mg/L)MR檢查結局1敗血癥并腦膜炎35.2 9.48 7.25 4401.80 1 885腦膜強化治愈2敗血癥并腦膜炎111.6 0.217.183801.301 560硬膜下積液,腦積水運動發(fā)育落后3敗血癥并腦膜炎75.5 3.38 7.18 2302.70 753硬膜下積液治愈4敗血癥并腦膜炎1203.420.567.146 4590.742 740右側顳枕頂區(qū)腦白質密度稍減低繼發(fā)癲癇5敗血癥并腦膜炎24021.8 6.51 7.20 6750.78 785腦膜強化治愈6敗血癥245.0 5.23 7.09 未查未查未查硬膜下積液死亡7敗血癥36015.8 0.06 7.28 4500.50 1 980硬膜下積液治愈8敗血癥并腦膜炎0.517.70.487.08 32.50 644雙側大腦半球白質密度較低語言發(fā)育落后9敗血癥204.8 11.49 7.19 42.40 875腦白質密度稍低治愈10敗血癥并腦膜炎0.513.9 0.09 7.34 782.20 1 257硬膜下出血治愈

表2 10株GBS對常用抗菌藥物的藥敏結果

Table 2 Antimicrobial susceptibility testing results of 10 GBS strains to commonly used antimicrobial agents

抗菌藥物藥敏結果MIC(μg/mL)青霉素G均S均≤0.12氨芐西林均S均≤0.25克林霉素均R均≥8環(huán)丙沙星3株R,7株S7株≤0.5,3株≥8左氧氟沙星3株R,7株I3株≥8,5株=0.5,2株=1莫西沙星7株S,3株I7株≤0.25,3株=4利奈唑胺均I6株=2,4株=1四環(huán)素均R均>16替加環(huán)素均S均≤0.12萬古霉素均S均≤0.5呋喃妥因均S均≤16

S：敏感；I：中介；R：耐藥；MIC：最低抑菌濃度

2.4 治療經過 新生兒GBS感染發(fā)病時常以敗血癥為首發(fā)表現(xiàn)，病程初期一般多選用亞胺培南進行抗感染治療，待血或腦脊液培養(yǎng)報告陽性球菌，并復查血及腦脊液指標，根據(jù)臨床表現(xiàn)、藥敏及實驗室檢查結果調整治療方案。5例患者單用亞胺培南，2例聯(lián)用美羅培南+青霉素，1 例聯(lián)用亞胺培南+阿莫西林/舒巴坦，1 例單用阿莫西林/舒巴坦，1 例聯(lián)用哌拉西林/舒巴坦+青霉素。治療過程中，新生兒外周血WBC、PCT迅速恢復正常，腦脊液WBC先恢復正常，腦脊液蛋白恢復慢，其后的治療過程依據(jù)臨床經驗調整抗感染治療方案，復查血、腦脊液培養(yǎng)，恢復正常后痊愈出院。

2.5 預后及隨訪情況 臨床治療中亞胺培南、美羅培南治療GBS所致的嚴重感染效果理想。7例治愈出院，1 例出生24 h肺出血休克死亡，2例分別治療11 d及14 d好轉自動出院。自動出院新生兒出院時外周血各項指標均恢復正常，出院1個月內隨訪腦脊液檢查結果恢復正常。1例新生兒22月齡時隨訪語言發(fā)育落后，1例23月齡時運動發(fā)育落后，MRI顯示累及少許腦實質，其余7例新生兒發(fā)育同同齡兒。

3 討論

新生兒GBS感染引起的敗血癥合并腦膜炎報道[9-10]逐漸增多，而母親GBS篩查陰性新生兒發(fā)生GBS感染報道較少，國內不少專家已對孕期GBS篩查有所重視，但仍尚無依據(jù)我國國情的孕期GBS篩查診療規(guī)范。

本研究中10例母親GBS篩查陰性，新生兒發(fā)生嚴重GBS感染，分析原因有以下幾點：(1)使用的篩查方案為膠體金層析技術，該方法的優(yōu)點是簡便迅速，而敏感性和特異性偏低，容易出現(xiàn)假陰性結果，GBC菌量較少時難以檢測出陽性結果，有漏篩風險。(2)孕婦篩查時間為孕35～37周，而分娩時間可能與篩查時間間隔1～3周，若孕35～37周時篩查陰性，篩查至分娩期間孕婦發(fā)生GBS攜帶而未行抗感染治療，則可能顯示為母親GBS篩查陰性但新生兒發(fā)生GBS感染。(3)新生兒早發(fā)型GBS感染是指新生兒出生后通常1周內甚至更短時間發(fā)病，而遲發(fā)型 GBS感染指出生后1周～1個月發(fā)病[11]，本文中7例早發(fā)型發(fā)生時間均在出生后24 h內，另外3例均在出生5 d后發(fā)病，而早發(fā)型感染途徑主要為垂直傳播，出生3 d后發(fā)生GBS感染的多為醫(yī)院感染所致[12]。新生兒GBS感染80%由母親產道獲得，孕期或分娩時使用抗菌藥物是防止新生兒GBS感染的有效舉措，但僅預防部分早發(fā)GBS感染，而未減少晚發(fā)感染。GBS的感染機制大致包括：GBS黏附于內皮細胞、穿過宿主細胞屏障、逃避免疫清除、引起機體炎癥反應等關鍵步驟。新生兒由于吸入帶有GBS的羊水或陰道內液體，GBS首先侵入新生兒肺部，破壞內皮細胞誘發(fā)肺出血以及大量蛋白滲出，并由此進入血流到達其他組織和器官[13]。已有研究[14]表明，在孕35～37周GBS陽性的孕婦中，有17%～25%的產婦在分娩時會出現(xiàn)GBS陰性，而孕35～37周GBS陰性的孕婦大約5%～7%在分娩時GBS陽性。本研究中母親GBS篩查陰性，新生兒發(fā)生GBS感染，一方面考慮是由于篩查方法本身雖然快速簡便，但漏篩率高；另外一方面考慮篩查時間與分娩時間不同，孕35周篩查時陰性，但孕40周分娩時有可能陽性。晚孕期開展GBS篩查的方法有GBS培養(yǎng)法、抗原檢測、PCR檢測，其中最為敏感和特異的為PCR檢測法[15-16]。GBS對妊娠婦女而言影響較大的感染部位是宮頸、陰道、直腸、肛門和泌尿道，但因其獨特的多糖、蛋白等結構能侵入人體上皮細胞、肺的內皮細胞等特性[17]，不排除在人體局部表皮短暫定植可能，即不排除母乳喂養(yǎng)時母親乳頭表皮局部存在GBS或者乳頭皸裂哺乳時導致新生兒吸入消化道或呼吸道造成的GBS感染等水平傳播甚至醫(yī)院感染的情況存在，但不推薦因此而拒絕母乳喂養(yǎng)。

GBS為條件致病菌，新生兒、早產兒發(fā)生感染可導致嚴重不良結局，現(xiàn)不少專家已開始重視其感染病因及治療[18-19]，就目前診療水平，推薦使用有較高敏感度、特異性并耗時較血培養(yǎng)短的PCR篩查方法作為篩查手段。PCR篩查時限需4 ～12 h不等，若能臨產前獲得母親陰道GBS攜帶或感染的依據(jù)，可減少孕婦抗菌藥物使用的同時避免新生兒GBS的感染，同時因GBS對青霉素類、β-內酰胺類、氨芐西林、萬古霉素類尚敏感，抗感染方案可適當降低抗菌藥物等級，必要時聯(lián)合用藥，減少不必要的新生兒過早發(fā)生高級別抗菌藥物耐藥問題?，F(xiàn)階段依據(jù)各地區(qū)經濟衛(wèi)生條件建立健全妊娠期GBS篩查診療規(guī)范，對減少新生兒無乳鏈球菌感染引起的敗血癥、腦膜炎具有一定的社會效益。