周 俊(ZHOU Jun)，陶 珍(TAO Zhen)，李 浩(LI Hao)

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000)

氣性壞疽是指由產(chǎn)氣細(xì)菌引起且進(jìn)展迅速的軟組織感染，在早期報(bào)道中其病原體通常被特指為產(chǎn)氣莢膜梭菌。然而隨著大量文獻(xiàn)報(bào)道，非產(chǎn)氣莢膜梭菌導(dǎo)致的產(chǎn)氣感染逐漸得到重視。本例患者為糖尿病合并下肢肺炎克雷伯菌氣性壞疽，在肺炎克雷伯菌感染病例中相對(duì)少見(jiàn)。本文結(jié)合文獻(xiàn)分析，以期提高對(duì)糖尿病合并非梭狀菌氣性壞疽的認(rèn)識(shí)。

1 病例

1.1 病史 患者，女性，63歲，因“右下肢疼痛1周，氣促、神志模糊1 d”于2018年2月2日急診收入中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科?；颊?周前右膝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛，在外院診斷為“骨折”，具體診治經(jīng)過(guò)不詳，1天前出現(xiàn)氣促、意識(shí)差。既往有糖尿病病史7年，具體診治經(jīng)過(guò)不詳，血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)、控制，平時(shí)血糖水平不詳。既往無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院體格檢查：血壓114/55 mmHg，心率103次/分，呼吸26次/分，末梢血氧飽和度96%，體溫不升，身高體重指數(shù)42.5 kg/m2，神志模糊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，右小腿、右足腫脹，顏色青紫，無(wú)明顯皮損、膿腫、水泡，皮溫較對(duì)側(cè)高。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞14.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.7%，血紅蛋白132 g/L，血小板160×109/L；C反應(yīng)蛋白240 mg/L；血電解質(zhì)鉀3.2 mmol/L，鈉125 mmol/L；葡萄糖45 mmol/L，血肌酐、尿素氮均正常；動(dòng)脈血?dú)鈖H 7.14， 二氧化碳分壓28 mmHg，氧分壓76 mmHg，堿剩余-19.5 mmol/L，碳酸氫根離子 9.5 mmol/L，乳酸 2.7 mmol/L，氧合指數(shù) 169 mmHg；尿酮體陰性；肝功能白蛋白 22 g/L，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素基本正常；心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速；胸片示右下肺少量滲出，提示肺部感染可能。入院診斷：(1)膿毒癥休克；(2)右下肢軟組織感染；(3) 右下肺炎；(4) 2型糖尿病。

1.2 治療經(jīng)過(guò) 頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，液體復(fù)蘇，靜脈泵入胰島素降血糖等。數(shù)小時(shí)后血糖降至16 mmol/L，復(fù)查血?dú)夥治?pH 7.34，二氧化碳分壓 38 mmHg，氧分壓56 mmHg，堿剩余-3.5 mmol/L，碳酸氫根離子 21.5 mmol/L，乳酸 6.7 mmol/L，氧合指數(shù) 93 mmHg。神志逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，血壓下降，去甲腎上腺素1.8～2 μg/(kg·min)維持有創(chuàng)血壓(90～105/50～60)mmHg,末梢血氧飽和度 80%～85%，尿量0～20 mL/h，右下肢腫脹加重，可觸及皮下捻發(fā)感，右踝可見(jiàn)一大小約3 cm×2 cm張力性水泡。予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、床旁血液凈化治療。急查床邊X線(xiàn)：右大腿至右踝軟組織積氣，右股骨、脛腓骨、右踝未見(jiàn)明顯骨折(見(jiàn)圖1)。骨科及感染科急會(huì)診考慮氣性壞疽，立即轉(zhuǎn)負(fù)壓病房隔離，調(diào)整抗菌藥物為亞胺培南/西司他丁鈉(0.5 g，q6h)+萬(wàn)古霉素(500 mg，q12h)+甲硝唑(0.5 g，q8h)，并在入院10 h左右送手術(shù)室行右小腿切開(kāi)減壓術(shù)，術(shù)中見(jiàn)組織間隙大量氣體及膿血，比目魚(yú)肌部分壞死，清除壞死組織并留置VSD引流后返病房。術(shù)后血壓較前平穩(wěn)，去甲腎上腺素減量至0.2 μg/(kg·min)，尿量逐漸增多。膿血進(jìn)行細(xì)菌涂片見(jiàn)滿(mǎn)視野革蘭陰性桿菌，靜脈血、膿血、壞死組織培養(yǎng)(需氧瓶及厭氧瓶)均提示肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)。2月5日復(fù)查X線(xiàn)：右下肢皮下氣腫范圍無(wú)擴(kuò)大，當(dāng)晚送手術(shù)室行右小腿截?cái)嘈g(shù)，二次手術(shù)后生命體征逐漸平穩(wěn)，尿量逐漸增加，停用去甲腎上腺素。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 8.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 72.7%，血紅蛋白 125 g/L，血小板 176×109/L；C反應(yīng)蛋白 13 mg/L；血生化:葡萄糖9.2 mmol/L，肌酐、尿素氮正常；血?dú)夥治?pH 7.39，二氧化碳分壓 38 mmHg，氧分壓 84 mmHg，堿剩余-1.5 mmol/L，碳酸氫根離子24.5 mmol/L，乳酸 1.7 mmol/L，氧合指數(shù) 210 mmHg；肝功能:白蛋白 32 g/L，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素基本正常。2月12日拔除氣管插管，2月15日停血液凈化，2月21日轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療，因小腿截肢創(chuàng)面愈合不佳，1個(gè)月后行經(jīng)右大腿中段截肢術(shù)，復(fù)查X線(xiàn)未見(jiàn)右下肢皮下氣腫，術(shù)后約1個(gè)月康復(fù)出院。

圖1 右大腿至右踝X線(xiàn)檢查結(jié)果

2 討論

美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)實(shí)踐指南將皮膚和軟組織感染氣性壞疽定義為快速進(jìn)展的梭狀芽孢桿菌引起的感染[1]。在早期報(bào)道中，梭狀芽胞桿菌是氣性壞疽的主要致病微生物，但自1893年起，如大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬等非梭狀菌引起的產(chǎn)氣感染陸續(xù)被報(bào)道[2-5]。Altemeier等[6]對(duì)梭狀芽胞桿菌引起的氣性壞疽和非梭狀芽胞桿菌引起的產(chǎn)氣軟組織感染進(jìn)行了鑒別，但絕大部分醫(yī)生仍用氣性壞疽來(lái)診斷產(chǎn)氣的軟組織感染[7]。

國(guó)內(nèi)非梭狀菌氣性壞疽的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少[8-11]，可能是國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)非梭狀芽孢桿菌氣性壞疽的認(rèn)識(shí)不足,很多根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像結(jié)果被診斷為氣性壞疽的病例均未檢測(cè)到梭狀芽胞桿菌。2014年Brucato等[12]在大西洋健康系統(tǒng)回顧分析了診斷為下肢氣性壞疽的25例患者資料，發(fā)現(xiàn)25例患者的傷口培養(yǎng)出31種不同的細(xì)菌，無(wú)一為梭狀芽胞桿菌。

已報(bào)道的氣性壞疽病例中，大部分患者合并糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化等免疫力低下的基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病患者是重要的易感人群，感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，但此部分患者對(duì)非梭狀菌產(chǎn)氣感染的易感性易被忽視。糖尿病合并血管神經(jīng)病變可以明顯降低患者的抵抗力，毒性較弱的病原體可通過(guò)微小的局部病變迅速入侵肢體[13]。盡管梭菌、擬桿菌和厭氧或需氧鏈球菌等均可產(chǎn)生氣體，但產(chǎn)氣感染最常見(jiàn)的致病菌是需氧大腸菌群[14]，組織中葡萄糖的升高可增加大腸埃希菌等微生物的產(chǎn)氣量，細(xì)菌的快速繁殖會(huì)產(chǎn)成大量的氣體，并引起明顯的臨床癥狀[13]。Takazawa等[15]對(duì)24例非梭狀菌氣性壞疽患者資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中20例合并糖尿病，22例為混合感染。Bessman等[16]對(duì)278例糖尿病患者的入院情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)49例患者合并氣性壞疽，共培養(yǎng)細(xì)菌83種，其中鏈球菌屬7株，變形桿菌屬21株，大腸埃希菌11株，腸球菌屬17株，葡萄球菌屬8株，克雷伯菌屬10株，僅有1株梭狀芽胞桿菌，可能糖尿病患者氣性壞疽的病原體中非梭狀菌較梭狀菌更常見(jiàn)，此部分患者合并氣性壞疽時(shí)，在獲得病原學(xué)結(jié)果前，抗感染治療應(yīng)考慮覆蓋包括腸桿菌、鏈球菌等在內(nèi)的非梭狀菌，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

克雷伯菌屬是一類(lèi)廣泛存在于自然界中的條件致病菌，屬腸桿菌科，兼性厭氧，革蘭染色陰性，能發(fā)酵葡萄糖、乳糖、麥芽糖，產(chǎn)酸產(chǎn)氣。1例肺炎克雷伯菌導(dǎo)致非外傷性暴發(fā)性氣性壞疽伴左側(cè)髂外、髂總靜脈、下腔靜脈小氣泡的46歲男性患者在入院當(dāng)天死亡[17]； 1例自發(fā)右下肢克雷伯菌氣性壞疽的45歲男性患者在入院第8天死亡[18]。

與梭狀菌氣性壞疽相比，非梭狀菌氣性壞疽進(jìn)展緩慢，糖尿病神經(jīng)病變和可能出現(xiàn)的毒血癥能減輕急性肢體感染時(shí)的疼痛以及對(duì)其他癥狀的感受，患者自覺(jué)癥狀可能不嚴(yán)重，容易導(dǎo)致就診延遲。早期診斷是治療成功的基礎(chǔ)，以下特點(diǎn)可能有助于診斷：(1)疼痛；(2)局部皮膚呈暗褐色、古銅色或彩色，患肢進(jìn)行性腫脹，有或無(wú)皮下捻發(fā)感，進(jìn)一步發(fā)展可能出現(xiàn)充滿(mǎn)暗紅色或紫色液體的囊泡，肢端皮溫低；(3)革蘭染色價(jià)值較大；(4)X線(xiàn)或CT見(jiàn)到肌肉組織大量氣體。

早期和徹底手術(shù)是最有效的治療手段，診斷明確后應(yīng)盡快手術(shù)，如筋膜切開(kāi)減壓引流，切除感染壞死的肌肉組織等，必要時(shí)應(yīng)考慮截肢，充分的抗菌藥物治療是手術(shù)最重要的輔助手段，氧療、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)、輸血、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等支持療法對(duì)搶救成功也至關(guān)重要[7]。