張 冰, 茅一萍, 劉秉誠, 史靈芝, 化俊飛

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 感染管理科; 2. 血液透析中心，江蘇 徐州 221000)

血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要手段，截至2015 年底，我國血液透析人數(shù)已上升至約38.51萬[1]。但血液透析作為侵襲性操作，需要長期留置導(dǎo)管或進行血管穿刺，且血液透析患者基礎(chǔ)疾病多，免疫功能受損，在透析和護理過程中需要頻繁與醫(yī)護人員接觸，容易發(fā)生血液透析事件。監(jiān)測血液透析事件相關(guān)感染情況可為實施有效干預(yù)措施、降低感染發(fā)病率提供依據(jù)。目前國內(nèi)外關(guān)于血液透析事件的報道[2-5]，其監(jiān)測手段均限于人工，尚未見信息化的相關(guān)報道。為加強我院門診血液透析事件的監(jiān)控并了解其發(fā)生情況，參照美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)(NHSN)2015年發(fā)布的血液透析事件監(jiān)測手冊的定義和標(biāo)準(zhǔn)，在我院設(shè)計開發(fā)的門診血液透析事件監(jiān)測軟件的基礎(chǔ)上，結(jié)合血液透析護士的調(diào)查和追蹤對2017年1—12月門診血液透析事件進行監(jiān)測和統(tǒng)計分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1—12月每個月前2個工作日在我院血液透析中心進行維持性血液透析的患者。

1.2 定義和標(biāo)準(zhǔn) 血液透析事件的定義參照2015年美國NHSN血液透析事件監(jiān)測手冊的定義和標(biāo)準(zhǔn)。血液透析事件主要包括使用抗菌藥物，血培養(yǎng)結(jié)果陽性和血管通路部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加劇。

1.2.1 使用抗菌藥物 由于我國口服抗菌藥物亦比較普遍，故本研究的監(jiān)測范圍在NHSN靜脈使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上擴大為在門診進行血液透析期間使用抗菌藥物，包括靜脈滴注、口服和肌內(nèi)注射給藥。

1.2.2 血培養(yǎng)陽性 包括在門診期間或住院后2 d內(nèi)的所有血培養(yǎng)陽性結(jié)果。

1.2.3 血管穿刺部位感染 穿刺點、穿刺點周圍皮膚(2 cm)、穿刺點皮下組織、隧道口出現(xiàn)化膿、發(fā)紅和腫脹加重超過預(yù)期。

1.3 監(jiān)測方法 參照美國NHSN血液透析事件監(jiān)測手冊，依托嵌入腎病移動工作站中的門診血液透析事件監(jiān)測軟件，由血液透析護士在患者進行血液透析期間完成對每例患者血液透析事件的問詢、觀察、評估和追蹤，判斷感染情況，將血液透析事件信息包括抗菌藥物使用情況(首次使用時間、使用方式、使用原因等)、感染相關(guān)問題(是否送檢血培養(yǎng)、當(dāng)日最高體溫、是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)等)、血管穿刺部位感染情況、處理方式等即時錄入監(jiān)測軟件各相關(guān)模塊[6]。兩個相同類型的血液透析事件的發(fā)生間隔必須不少于21 d，否則第二次事件不作為獨立的血液透析事件。

1.4 統(tǒng)計分析 感染管理科專職人員根據(jù)監(jiān)測需要定期導(dǎo)出相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對血液透析事件的發(fā)生用百分數(shù)和構(gòu)成比進行描述性分析。計算方法參照Nguyen等[7]的研究，可根據(jù)不同的血液透析事件和不同的血管通路類型計算血液透析時間發(fā)生率。血液透析事件發(fā)生率=血液透析事件例數(shù)/血液透析患者數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2017年1—12月共監(jiān)測門診血液透析患者4 006例次，按照血管通路類型分類，內(nèi)瘺2 806例次(占70.04%)，隧道式中央導(dǎo)管227例次(占5.67%)，非隧道式中央導(dǎo)管191例次(占4.77%)，其他類型血管通路(如直接穿刺等)782例次(占19.52%)。

2.2 血液透析事件發(fā)生情況 2017年1—12月共發(fā)生血液透析事件138例次，血液透析事件發(fā)生率為3.44%，其中使用抗菌藥物130例次(靜脈52例次，口服78例次)，血培養(yǎng)陽性4例次，血管穿刺部位感染4例次。按不同血管通路類型分類，其血液透析事件發(fā)生率分別為內(nèi)瘺2.92%、隧道式中央導(dǎo)管2.64%、非隧道式中央導(dǎo)管7.33%、其他通路類型4.60%。發(fā)生血液透析事件的患者中有2例(1.45%)患者死亡，均為非隧道式中央導(dǎo)管置管患者。不同血管通路類型血液透析事件發(fā)生情況見表1。

2.3 抗菌藥物使用原因 130例使用抗菌藥物的患者共發(fā)生179例次感染，居前三位的感染類型分別為上呼吸道感染(94例次)、泌尿系統(tǒng)感染(40例次)、口腔感染(13例次)。179例次感染類型分布見表2。

2.4 不同月份血液透析事件發(fā)生情況 2017年各月份血液透析事件發(fā)生率呈先升高后下降的趨勢，4月份發(fā)生率最高，為19.02%。不同月份血液透析事件發(fā)生率及變化趨勢見表3。

表1 不同血管通路類型血液透析事件發(fā)生情況(例次)

表2 179例次感染類型分布

表3 2017年不同月份血液透析事件發(fā)生情況

Table 3 Occurrence of hemodialysis events in different months of 2017

監(jiān)測月份調(diào)查例數(shù)發(fā)生例次數(shù)發(fā)生率(%)121710.46 2342349.94 33244313.27 42053919.02 540581.98 636141.11 721300.00 839251.28 943730.69 1024100.00 1139200.00 1247710.21 合計4 0061383.44

3 討論

維持性血液透析患者因為血管通路的原因住院，已經(jīng)成為維持性血液透析患者住院的第一位原因，同時也是造成醫(yī)療花費的主要因素。美國CDC指出，非隧道式中央靜脈導(dǎo)管、隧道式中央靜脈導(dǎo)管、其他通路類型、人工血管、動靜脈瘺發(fā)生感染的風(fēng)險依次降低[8]。2017年本院門診非隧道式中央靜脈導(dǎo)管患者血液透析事件發(fā)生率最高，其次是其他類型通路、內(nèi)瘺和隧道式中央靜脈導(dǎo)管，且血液透析事件整體發(fā)生率較國內(nèi)外報道低[3, 5, 9]。其他通路類型患者中以感染風(fēng)險較高的直接穿刺者所占比例較高，可能是造成該類型通路血液透析事件發(fā)生率較高的根本原因。國內(nèi)外研究[10-12]表明，鈍針扣眼穿刺法相較于其他穿刺方法，內(nèi)瘺患者的感染發(fā)生率低，而本院內(nèi)瘺穿刺主要采用繩梯法，可能是造成本研究中內(nèi)瘺血透事件發(fā)生率高于隧道式中央靜脈導(dǎo)管的原因，患者血管條件差、護士穿刺不當(dāng)也可能導(dǎo)致內(nèi)瘺患者發(fā)生血液透析事件?；颊卟∏槌潭炔煌?nèi)瘺構(gòu)成比例較高可能是造成本研究血液透析事件發(fā)生率較其他報道低的原因。

由于經(jīng)濟條件限制等原因，我國患者普遍選擇自行購買并口服抗菌藥物來代替正規(guī)靜脈使用抗菌藥物，且濫用抗菌藥物情況嚴重，特別是血液透析患者由于疾病的長期性和免疫功能下降，易發(fā)生感染，口服使用抗菌藥物隨意性較強。本院2017年的監(jiān)測結(jié)果顯示，門診血液透析患者口服應(yīng)用抗菌藥物比率為1.95%，而靜脈使用抗菌藥物比率為1.30%，均高于全國33所血液透析中心全身使用抗菌藥物的平均水平[2]。雖然靜脈使用抗菌藥物水平低于NHSN報道的3.12%[5]和3.27%[7]，但綜合口服和靜脈用藥，全身使用抗菌藥物率仍高于美國。抗菌藥物濫用不僅可導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生，為血液透析患者的抗感染治療帶來困難，同時藥物代謝還有可能進一步加重血液透析患者的腎臟負擔(dān)。所以，加強對血液透析患者合理應(yīng)用抗菌藥物的宣教和干預(yù)，避免抗菌藥物濫用和過度使用尤為重要。

2017年監(jiān)測期間發(fā)生的血液透析事件中，僅有4例血培養(yǎng)陽性，發(fā)生率明顯低于NHSN報道的1.27%[5]和0.64%[7]。NHSN指出，留置永久性導(dǎo)管的患者發(fā)生血流感染的風(fēng)險較高[13]，而本院的隧道式中央靜脈導(dǎo)管所占比例有所減少，可在一定程度上降低血流感染的風(fēng)險。其次，由于經(jīng)濟條件的限制以及固有的傳統(tǒng)觀念，本院部分高熱、需要采血標(biāo)本送檢培養(yǎng)的患者拒絕進行血培養(yǎng)。另外，醫(yī)生無法嚴格按照血培養(yǎng)的送檢指征及診斷標(biāo)準(zhǔn)進行送檢，高熱、寒戰(zhàn)和應(yīng)用抗菌藥物之前送檢血培養(yǎng)及“雙管雙套”原則的執(zhí)行情況較差，導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性結(jié)果較少。最后，門診血液透析患者發(fā)生疑似血流感染進行住院檢查和治療后，可發(fā)生血培養(yǎng)結(jié)果追蹤不及時或遺漏的情況。

血管穿刺部位感染的監(jiān)測內(nèi)容包括穿刺點，穿刺點周圍皮膚(2 cm)、穿刺點皮下組織、隧道口出現(xiàn)膿液、紅、腫、熱、痛。反復(fù)穿刺、手衛(wèi)生依從性差、消毒不徹底等均可能造成血管穿刺部位感染。年齡>60歲、患有高血壓、糖尿病等亦是血管通路相關(guān)感染的危險因素[14]。2017年本院監(jiān)測結(jié)果顯示，門診血液透析患者穿刺部位感染發(fā)生率為0.10%，低于國內(nèi)外報道[2,5,9]?？赡芘c患者的基礎(chǔ)情況、衛(wèi)生狀況良好及本院較好的醫(yī)療護理服務(wù)有關(guān)。

Laurin等[15]2001—2007年對加拿大的維持性血液透析患者的回顧性隊列研究顯示，血液透析患者的住院率和病死率分別為144.6/100人年和24.7/100人年，而本院監(jiān)測結(jié)果低于該研究。可能與本院血液透析患者較國外患者病情嚴重程度低[3]，血液透析事件轉(zhuǎn)歸較好有關(guān)，門診血液透析中心的醫(yī)療護理質(zhì)量也是促進疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素。但是，血液透析事件監(jiān)測軟件尚不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)調(diào)取和追蹤錄入，若患者因血液透析事件住院或死亡后，無法調(diào)取當(dāng)日患者信息進行數(shù)據(jù)錄入，也可造成不良結(jié)局發(fā)生率低。國內(nèi)研究[16-17]指出，血液透析患者呼吸道和泌尿道感染的發(fā)生率較高。此次的監(jiān)測結(jié)果顯示，血管通路以外的其他感染是本院門診血液透析患者使用抗菌藥物的最主要原因，其中以上呼吸道和泌尿道感染居多。且大部分患者均在無醫(yī)囑情況下自行服藥。提示應(yīng)加強對血液透析患者其他部位感染的重視和健康宣教，同時應(yīng)及時給予合理應(yīng)用抗菌藥物的有效指導(dǎo)。

2017年本院門診血液透析事件發(fā)生率整體呈下降趨勢，可能與開展血液透析事件的監(jiān)測有關(guān)。特別是在2017年5月以后，醫(yī)院感染管理專職人員定點在血液透析中心每日進行血液透析醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和調(diào)查，對醫(yī)療護理質(zhì)量的改善和提升起到了促進作用。

門診血液透析事件監(jiān)測軟件依托于血液透析室原有的腎病移動工作站，將血液透析事件調(diào)查表嵌入該系統(tǒng)中每例患者的透析模塊，計算機相關(guān)軟件終端兼有血液透析事件統(tǒng)計表和門診血液透析患者列表，具備數(shù)據(jù)收集和基礎(chǔ)統(tǒng)計、數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，實現(xiàn)了門診血液透析事件的信息化監(jiān)測和數(shù)據(jù)的即時共享。在優(yōu)化利用人力、物力資源的同時，提高了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的效率；更利于醫(yī)院感染的主動性和前瞻性監(jiān)測，為及早發(fā)現(xiàn)感染并及時干預(yù)提供幫助；同時也為醫(yī)院數(shù)字化管理提供了資料。

目前，本院設(shè)計開發(fā)的門診血液透析監(jiān)測軟件尚處于初始應(yīng)用階段，仍存在一些不足。一方面，為實現(xiàn)對門診所有血液透析患者進行監(jiān)測并收集數(shù)據(jù)，本研究實施了閉環(huán)管理，每個患者透析期間，護士必須完成對其血液透析事件的調(diào)查評估并提交，否則透析結(jié)束后患者將無法下機。此操作對發(fā)生血液透析事件患者的后續(xù)隨訪和結(jié)果追蹤造成影響，除非在患者透析過程中即了解了處理結(jié)果，否則患者的不良結(jié)局情況無法繼續(xù)在起始調(diào)查日期頁面錄入，造成數(shù)據(jù)的刪失。同樣，患者發(fā)生疑似血流感染后，若在門診采血進行血培養(yǎng)檢測，血培養(yǎng)結(jié)果不能當(dāng)日回示，只能在患者下一次血液透析事件調(diào)查時進行錄入，數(shù)據(jù)時效性無法保證；若患者住院，該軟件尚未實現(xiàn)與實驗室信息管理系統(tǒng)(Laboratory Information Management System, LIS)的功能對接，無法及時追蹤血培養(yǎng)結(jié)果，對門診血液透析患者血液透析事件和血流感染的病原菌種類和耐藥情況的分析造成影響。另一方面，每日門診血液透析事件的調(diào)查由所有值班護士共同完成，診斷偏倚不可避免；而且由于臨床護理工作量大，護士無法一對一地對患者進行詳細的血液透析事件的調(diào)查，故收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高。

針對以上問題，首先需進一步升級完善該監(jiān)測軟件的數(shù)據(jù)收集功能。一方面，已與監(jiān)測軟件的開發(fā)公司聯(lián)系，更改對既往血透事件結(jié)局和血培養(yǎng)結(jié)果的信息完善補充功能。另一方面，可增加本監(jiān)測系統(tǒng)與醫(yī)院其他醫(yī)療信息系統(tǒng)的對接，如LIS、醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems, PACS)，以進一步完善發(fā)生血液透析事件的門診患者住院后的血培養(yǎng)結(jié)果等相關(guān)檢查信息，保證目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確和全面。其次，需要加強監(jiān)測護士的教育培訓(xùn)。血液透析中心護士作為數(shù)據(jù)收集人員，其監(jiān)測工作質(zhì)量和態(tài)度直接影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。對血液透析中心醫(yī)護人員實施血液透析事件和數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)、方法的針對性培訓(xùn)，在保證護理工作質(zhì)量的同時，嚴格數(shù)據(jù)收集工作，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的血液透析事件癥狀并上報；強調(diào)血液透析事件的嚴重性和數(shù)據(jù)收集的必要性、重要性，增強監(jiān)測人員的責(zé)任心，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確可靠。

本研究的局限性在于作為單中心的描述性研究，研究人群不夠具有代表性，且無法確定血液透析事件的危險因素。另外，參與數(shù)據(jù)收集的眾多護理人員對診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況參差不齊，易發(fā)生診斷偏倚。下一步可計劃開展多中心的血液透析事件的研究，分析危險因素并加強對調(diào)查人員的培訓(xùn)，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。