馬修堯，劉 彬，任 超，王 榮，武 漢，周 肖

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是神經(jīng)外科較為常見的急重癥，臨床上常需進(jìn)行開顱夾閉手術(shù)或栓塞治療，以控制患者蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)。高分級Hunt-Hess顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指世界神經(jīng)外科聯(lián)盟定級為Ⅳ級(或Ⅴ級)的患者，臨床報(bào)道其病死率超過28.91%[1-2]。由于開顱手術(shù)后需長時(shí)間進(jìn)行腰大池置管引流排出腦脊液以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)載瘤動(dòng)脈壁完整性已被嚴(yán)重破壞，高分級Hunt-Hess顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)醫(yī)院感染的情況較為常見，給患者治療及預(yù)后帶來極大挑戰(zhàn)[3-5]。有研究[6]指出，常規(guī)開顱手術(shù)患者術(shù)后感染率超過1.25%，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病情、置管引流等侵入性操作均會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，評估患者顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)對采取預(yù)防性措施至關(guān)重要。本研究旨在探究高分級Hunt-Hess顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)后，進(jìn)行腰大池置管引流時(shí)發(fā)生顱內(nèi)感染的情況及影響因素，這將有助于臨床醫(yī)生針對性開展防治工作，改善患者預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3月—2018年5月，對安徽省宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心收治的72例Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)患者進(jìn)行分析?；颊咧委熞庠负?，患者家屬對研究項(xiàng)目知情且簽署同意書，項(xiàng)目獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡為20～70歲；均采用顱骨鉆孔血腫引流手術(shù)進(jìn)行治療；患者術(shù)后情況尚可、病情可控；動(dòng)脈瘤病情發(fā)作前1周未使用過抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物；患者無精神性疾病、無腦部嚴(yán)重創(chuàng)傷史(或手術(shù)史)。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的患者；有惡性腫瘤或重要臟器功能衰竭的患者；術(shù)前已發(fā)生顱內(nèi)感染的患者[6-7]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，根據(jù)患者腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷，患者術(shù)后3 h持續(xù)發(fā)熱，伴有頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀；腦脊液中白細(xì)胞>10×106/L；多核白細(xì)胞比率超過50%，而外周血白細(xì)胞>10×109/L，同時(shí)定量測量腦脊液糖<2.25 mmol/L，蛋白質(zhì)<0.45 g/L；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性[8]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 患者入院初采集其人口學(xué)情況，包括性別、年齡，有無高血壓、糖尿病、心臟病，并在治療過程中記錄患者動(dòng)脈瘤病情和治療過程，包括入院GCS評分、入院mRS評分、手術(shù)情況、麻醉方式、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況、手術(shù)時(shí)間、留置引流時(shí)間、腦脊液漏、引流管污染情況。引流管污染判定參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007版)》，即插管部位的遠(yuǎn)端導(dǎo)管進(jìn)行半定量培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)菌落數(shù)≥15 CFU/平板，定量培養(yǎng)則≥100 CFU[9]。治療過程中定期抽取患者腦脊液進(jìn)行培養(yǎng)或檢測，監(jiān)測患者顱內(nèi)感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以患者顱內(nèi)感染發(fā)生情況為因變量，以影響因素為自變量，擬合多因素logistic回歸方程，分析各影響因素對其感染的綜合影響。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)特征 72例Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)并實(shí)施腰大池置管引流的患者發(fā)生顱內(nèi)感染30例，感染率為41.67%。不同年齡患者顱內(nèi)感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡越大，其顱內(nèi)感染率越高。不同性別及有無高血壓、糖尿病、心臟病史的患者顱內(nèi)感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 動(dòng)脈瘤病情和治療過程對腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的影響 不同入院GCS評分、手術(shù)情況、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、留置引流時(shí)間的患者顱內(nèi)感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。不同入院mRS評分、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況、腦脊液漏情況、引流管污染情況的患者顱內(nèi)感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，入院mRS評分≥4分、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物、有腦脊液漏、引流管污染的腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染率相對較高。見表2。

表1 社會(huì)人口學(xué)特征對腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的影響

Table 1 Effect of sociodemographic characteristics on intracranial infection in patients with lumbar cistern catheter drainage

基本特征例數(shù)未感染[n(%)]感染[n(%)]χ2P性別1.6280.472 男4224(57.14)18(42.86) 女3018(60.00)12(40.00)年齡(歲)9.628<0.05 ≤40129(75.00)3(25.00) 41～602518(72.00)7(28.00) ≥613515(42.86)20(57.14)高血壓1.2040.341 有5230(57.69)22(42.31) 無2012(60.00)8(40.00)糖尿病1.9610.744 有2515(60.00)10(40.00) 無4727(57.45)20(42.55)心臟病1.7600.642 有95(55.56)4(44.44) 無6337(58.73)26(41.27)

2.3 腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析 以腰大池置管引流患者的顱內(nèi)感染情況為因變量，以年齡、入院mRS評分、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況、腦脊液漏情況、引流管污染情況為自變量。擬合二分類logistic回歸方程，擬合的方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Chi-Square檢驗(yàn)，χ2=54.39，P<0.05)，各自變量對應(yīng)變量影響大小依次為：腦脊液漏(OR=3.68)、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物(OR=3.18)、引流管污染(OR=2.82)、入院mRS評分≥4分(OR=2.51)、年齡≥61歲(OR=1.06)。見表3。

3 討論

人體中樞神經(jīng)由于受到血腦屏障、腦膜等組織的保護(hù)，正常情況下顱內(nèi)感染較為少見[10]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者由于外科手術(shù)使其處于高度應(yīng)激狀態(tài)，自身免疫力低下，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)本身較高[11-13]。同時(shí)，該類患者需要長時(shí)間進(jìn)行體外引流，腦組織間接(或直接)接觸外界，極易受到細(xì)菌侵襲而引發(fā)感染。為降低Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者細(xì)菌逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，了解患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素對疾病的防治具有重要意義[14-16]。

表2 動(dòng)脈瘤病情和治療過程對腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的影響

Table 2 Effect of aneurysm condition and treatment process on intracranial infection in patients with lumbar cistern catheter drainage

因素例數(shù)未感染[n(%)]感染[n(%)]χ2P入院GCS評分(分)2.0640.778 <135834(58.62)24(41.38) ≥14148(57.14)6(42.86)入院mRS評分(分)10.119<0.05 <34135(85.37)6(14.63) ≥4317(22.58)24(77.42)手術(shù)情況1.8430.956 單側(cè)手術(shù)5030(60.00)20(40.00) 雙側(cè)手術(shù)2212(54.55)10(45.45)麻醉方式1.4470.632 單側(cè)4626(56.52)20(43.48) 雙側(cè)2616(61.54)10(38.46)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物7.096<0.05 否155(33.33)10(66.67) 是5737(64.91)20(35.09)手術(shù)時(shí)間(h)1.1480.249 <3106(60.00)4(40.00) ≥36236(58.06)26(41.94)留置引流時(shí)間(d)1.5790.338 <35230(57.69)22(42.31) ≥32012(60.00)8(40.00)腦脊液漏11.968<0.05 有71(14.29)6(85.71) 無6541(63.08)24(36.92)引流管污染14.035<0.05 有113(27.27)8(72.73) 無6139(63.93)22(36.07)

表3 腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析

Table 3 Multivariate logistic regression analysis on intracranial infection in patients with lumbar cistern drainage

變量BSEχ2POR95%CI年齡1.200.425.840.001.060.75～1.79入院mRS評分1.360.396.080.002.511.80～3.24術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況1.480.515.720.003.182.47～5.33腦脊液漏情況1.020.507.450.003.681.96～4.76引流管污染情況1.530.646.830.002.822.03～5.21

本研究發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者年齡、入院mRS評分、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況、腦脊液漏情況、引流管污染情況對術(shù)后腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染有影響。具體分析原因，高齡患者機(jī)體功能下降明顯，免疫功能低下，發(fā)生神經(jīng)重癥或創(chuàng)傷時(shí)會(huì)進(jìn)一步損傷其身體狀態(tài)，造成神經(jīng)、呼吸等系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[17-18]。而患者入院mRS評分對引流感染的影響與其病情密切相關(guān)，病情復(fù)雜的患者腦室系統(tǒng)防御能力破壞嚴(yán)重，同時(shí)其手術(shù)操作難度也相對較大，術(shù)中暴露時(shí)間較長，均會(huì)增加顱內(nèi)感染發(fā)生率[19]。人體血腦屏障具有阻礙抗菌藥物通過、降低藥物濃度的作用，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者發(fā)病早期難以選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療。但是本研究[20]發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗菌藥物仍有助于降低患者術(shù)后腰大池置管引流感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物患者感染率(35.09%)低于未預(yù)防性使用抗菌藥物的患者(66.67%)，鑒于顱內(nèi)感染治療的難度，可以嘗試預(yù)先對患者腦室內(nèi)使用抗菌藥物，將有助于控制外源性污染的侵入。

腦脊液漏的發(fā)生往往是由于硬腦膜縫合不嚴(yán)密所致(或留有死腔)，長期積液將導(dǎo)致局部血供不良、切口愈合延緩，從而增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。相比腰椎穿刺，腰大池持續(xù)引流導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生率相對較低，與腰大池引流技術(shù)的特點(diǎn)有關(guān)[21]。首先，腰大池引流可以較好控制引流速度和顱內(nèi)壓，因此，對電解質(zhì)紊亂和腦脊液漏的發(fā)生具有一定預(yù)防作用。同時(shí)，腰大池引流更為符合人體的生理特性，避免反復(fù)腰椎穿刺的同時(shí)，可以動(dòng)態(tài)觀測患者腦脊液性狀，極大地降低了因穿刺導(dǎo)致椎間隙感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，72例接受腰大池引流的患者仍有7例(9.72%)發(fā)生了腦脊液漏，相比其他研究處于較高水平[21]。因此，該院腦外科醫(yī)生需進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)規(guī)范操作，強(qiáng)化對患者顱內(nèi)壓力的監(jiān)測頻率，隨時(shí)留取患者引流液進(jìn)行檢驗(yàn)，必要時(shí)還可以采取鞘內(nèi)注藥的方式控制感染的發(fā)生。同時(shí)，引流管污染對腰大池置管引流感染的影響是顯而易見的，需要加強(qiáng)對引流管進(jìn)行日常的衛(wèi)生護(hù)理，增加使用0.9%氯化鈉對引流管進(jìn)行注射沖洗的頻次，若引流管存在扭曲、堵塞等情況，需當(dāng)今進(jìn)行引流管的更換或重新置管[22-23]。

同時(shí)，經(jīng)過多元回歸分析可以得知，Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后腰大池置管引流患者發(fā)生顱內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素依次為：有腦脊液漏、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物、引流管有污染、入院mRS評分≥4分、年齡≥61歲。在患者年齡、入院mRS評分這些客觀因素不能改變的前提下，為預(yù)防患者醫(yī)院感染的發(fā)生，臨床醫(yī)生和護(hù)理人員應(yīng)提升操作或護(hù)理質(zhì)量，盡量杜絕引流管污染的發(fā)生，減少腦脊液漏的可能性，并根據(jù)患者病情發(fā)展，在適當(dāng)時(shí)機(jī)預(yù)防性使用抗菌藥物，以降低術(shù)后腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的可能。本研究為單中心調(diào)查研究，觀測時(shí)間和納入病例數(shù)均有一定限制，所得結(jié)論具有一定局限性。同時(shí)，本研究尚未對發(fā)生顱內(nèi)感染患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，其感染病菌如何分布需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步探究。