葛永春，許紅梅，孫吉花，高云秀，景國強(qiáng)，劉 欣

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1. 呼吸內(nèi)科; 2. 護(hù)理部; 3. 院感辦; 4. 重癥醫(yī)學(xué)科, 山東 濱州 256603)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種可以防治的常見疾病，其癥狀為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。一項(xiàng)最新的關(guān)于中國慢阻肺患病率和危險(xiǎn)因素的研究顯示，年齡在40歲以上的人慢阻肺患病率為13.7%，我國慢阻肺患者已經(jīng)超約1億人[2]。慢阻肺已被列為包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病與代謝性疾病在內(nèi)的全球“四大慢病”之一[3]，帶來的疾病負(fù)擔(dān)位居世界疾病負(fù)擔(dān)的第五位[4]，國家有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示慢性呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)住院人數(shù)構(gòu)成長期居第一位[5]。慢阻肺患者病程長，長期慢性消耗、抵抗力弱，反復(fù)住院，易于發(fā)生醫(yī)院感染，葉華等[6]關(guān)于慢阻肺醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素中報(bào)道的慢阻肺患者醫(yī)院感染的發(fā)病率為10.62%。醫(yī)院感染不僅加重患者病情，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響病床的周轉(zhuǎn)率，使稀缺的醫(yī)療資源更加緊張，加劇醫(yī)患矛盾。醫(yī)院感染被認(rèn)為是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，威脅著全人類的健康[7]。慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染將進(jìn)一步加重患者疾病負(fù)擔(dān)，因此，探討慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)措施降低醫(yī)院感染的發(fā)生顯得尤為重要。然而由于影響慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素多且復(fù)雜，研究結(jié)果不盡相同，而本地區(qū)尚無相關(guān)研究，因此，作者針對(duì)本地區(qū)某三級(jí)醫(yī)院呼吸科慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，為醫(yī)院制定有效的醫(yī)院感染防控策略提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性調(diào)查該院呼吸內(nèi)科2014年7月1日—2017年6月30日收住的慢阻肺患者。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定慢阻肺醫(yī)院感染病例118例為病例組。根據(jù)配對(duì)條件，按1∶1比例匹配未感染慢阻肺病例作為對(duì)照組。配對(duì)條件：入院診斷為慢阻肺、性別相同、年齡相近(±5歲)、入院時(shí)間相近(±10 d)、同住呼吸內(nèi)科未發(fā)生醫(yī)院感染的慢阻肺患者，如果同一時(shí)間段有多例患者符合條件，則將符合條件的患者編號(hào)，抽簽確定入選病例。感染病例均找到配對(duì)病例，最終確定研究對(duì)象118對(duì)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病例組研究對(duì)象符合慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者年齡40～90歲；(3)對(duì)照組研究對(duì)象符合慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡嚴(yán)格遵循配對(duì)條件。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例組及對(duì)照組均遵循以下排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)間<48 h；(2)病歷資料不全。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 慢阻肺的診斷 慢阻肺分級(jí)參照2013年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]中慢阻肺的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(GOLD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))：I級(jí)(輕度)：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值；II級(jí)(中度)：FEV1/FVC<70%，50%

1.3.2 醫(yī)院感染的診斷 參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]，診斷有異議時(shí)，由醫(yī)院感染監(jiān)控管理專職人員與管床醫(yī)生討論決定。下呼吸道醫(yī)院感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：①發(fā)熱；②白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高；③X線胸片顯示肺部有炎性浸潤性病變。(2)慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。

1.3.3 慢阻肺合并醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)因感染急性發(fā)作入院的慢阻肺患者，經(jīng)抗感染等治療癥狀緩解，感染控制2周再發(fā)生感染者。(2)因非感染原因住院，入院48 h后發(fā)生感染者。

1.4 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的表格，通過出院病歷系統(tǒng)和醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(healthcare-associated infection surveillance system，HAISS)填寫病歷資料。調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、住院日數(shù)、是否住過ICU、慢阻肺嚴(yán)重程度分級(jí)，是否合并慢性心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、低蛋白血癥、肺部疾病或其他慢性疾病，是否進(jìn)行侵入性操作(泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管)，抗菌藥物使用情況(使用時(shí)間、種類)，是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，是否應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)。慢阻肺患者感染組只收集醫(yī)院感染發(fā)生前的相關(guān)暴露因素(即從入院第一天至明確診斷的前一天)，對(duì)照組收集住院期間所有可能影響醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)暴露因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 由雙人整理、核對(duì)數(shù)據(jù)資料并錄入電腦，建立Excel數(shù)據(jù)庫；分類、整理錄入SPSS 22.0軟件包，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為了保證匹配因素在病例組與對(duì)照組之間的均衡性，采用描述性分析。危險(xiǎn)因素分析則采用單因素χ2檢驗(yàn)與多因素logistic回歸分析(全部帶入法)相結(jié)合的方法，計(jì)算OR值和95%置信區(qū)間(CI)，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征 病例組與對(duì)照組各納入患者118例，其中各組中男性82例，女性36例。年齡：病例組(69.12±11.68)歲，對(duì)照組(70.06±11.20)歲。住院日數(shù)：病例組(10.04±6.04)d，對(duì)照組(10.57±4.03)d。兩組患者年齡、住院日數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明兩組患者資料具有可比性。

2.2 醫(yī)院感染情況 2014年7月1日—2017年6月30日呼吸內(nèi)科收住慢阻肺患者1 499例，其中發(fā)生醫(yī)院感染118例，124例次，感染率7.87%，例次感染率8.27%。124例次感染中，單部位感染114例，2個(gè)及以上部位感染4例。感染分布：下呼吸道感染88例次，占70.97%；上呼吸道感染19例次，占15.32%；泌尿道感染6例次，占4.84%；胃腸道感染5例次，占4.03%；血流感染4例次，占3.23%；其他部位感染2例次，占1.61%。

2.3 慢阻肺患者醫(yī)院感染單因素分析 通過對(duì)118例配對(duì)資料的16種因素進(jìn)行單因素方差分析，按α=0.05的水平，結(jié)果顯示：近期住過ICU、肺功能分級(jí)重或極重度、惡性腫瘤、合并其他肺部疾病、留置導(dǎo)尿管、留置中心靜脈導(dǎo)管、抗菌藥物使用時(shí)間>14 d，抗菌藥物使用種類>2種、無創(chuàng)通氣及低蛋白血癥10種因素是慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而是否年齡≥65歲、是否住院日數(shù)>14 d、是否有心血管疾病、糖尿病，是否合并其他慢性疾病及是否糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥2周的慢阻肺患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 慢阻肺住院患者醫(yī)院感染的單因素分析

Table 1 Univariate analysis on HAI in hospitalized patients with COPD

因素感染組(n=118)對(duì)照組(n=118)χ2P年齡≥65歲1.183 0.277 是7280 否4638住院日數(shù)>14 d1.728 0.189 是2719 否9199近期住過ICU19.613 0.000 是253 否93115肺功能分級(jí)重或極重度49.481 0.000 是8834 否3084心血管疾病1.869 0.172 是3646 否8272

因素感染組(n=118)對(duì)照組(n=118)χ2P合并其他慢性疾病1.300 0.254 是3931 否7987留置導(dǎo)尿管14.135 0.000 是298 否89110留置中心靜脈導(dǎo)管6.705 0.010 是133 否105115糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥2周2.805 0.094 是136 否105112抗菌藥物使用時(shí)間>14 d10.181 0.001 是258 否93110

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

因素感染組(n=118)對(duì)照組(n=118)χ2P惡性腫瘤8.797 0.003 是259 否93109糖尿病0.000 1.000 是1010 否108108合并其他肺部疾病47.696 0.000 是8835 否3083

因素感染組(n=118)對(duì)照組(n=118)χ2P抗菌藥物使用種類>2種30.770 0.000 是447 否74111無創(chuàng)通氣14.459 0.000 是5023 否6895低蛋白血癥20.947 0.000 是6127 否5791

2.4 慢阻肺患者醫(yī)院感染多因素分析 把單因素分析中有意義的因素帶入logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示影響慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有6種：肺功能分級(jí)、惡性腫瘤、合并其他肺部疾病、抗菌藥物使用種類>2種、低蛋白血癥、無創(chuàng)通氣。見表2。

表2 慢阻肺患者醫(yī)院感染的多因素logistic回歸分析

3 討論

該院1 499例慢阻肺患者中發(fā)生醫(yī)院感染118例，感染率7.87%，略低于葉華等[6]報(bào)道的2 871例慢阻肺患者的醫(yī)院感染率10.62%，可能與樣本量不同或研究對(duì)象的病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。感染部位以下呼吸道為主，占70.97%，與金玲[10]報(bào)道的慢阻肺患者下呼吸道醫(yī)院感染占74%相近。慢阻肺患者下呼吸道感染率高與其疾病病理特點(diǎn)有關(guān)，慢阻肺患者的氣道存在黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)等病理生理功能改變，尤其是纖毛的損傷，降低了其凈化呼吸道的功能，加上黏液分泌過多，使其清除困難，黏液滯留，使細(xì)菌、病毒等微生物得以在呼吸道滋生，容易發(fā)生感染。

抗菌藥物使用種類>2種的慢阻肺患者醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是≤2種的慢阻肺患者的80多倍，抗菌藥物聯(lián)合使用的種類增加或頻繁更換抗菌藥物使醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。本研究中病例組使用抗菌藥物>2種的病例數(shù)占37.29%，而對(duì)照組僅為5.93%，張九進(jìn)[11]關(guān)于抗菌藥物與慢阻肺患者醫(yī)院感染的相關(guān)性研究中，發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的48例患者中有46例使用抗菌藥物種類>2種，占95.83%，趙玲[12]關(guān)于醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析中，565例醫(yī)院感染患者有60.89%的患者使用2種以上的抗菌藥物，均說明抗菌藥物使用種類與醫(yī)院感染的發(fā)生有相關(guān)性。本研究中抗菌藥物使用種類>2種居慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的第一位，可能與以下因素有關(guān)：(1)院外不規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，入院后根據(jù)患者病情調(diào)整抗菌藥物應(yīng)用方案，升級(jí)或者聯(lián)用，致使細(xì)菌耐藥甚至二重感染的機(jī)會(huì)增加。(2)傾向選擇使用高級(jí)別抗菌藥物。本研究中病例組抗菌藥物使用種類>2種的抗菌藥物主要包括氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)，其次為第三代頭孢類(頭孢哌酮/舒巴坦)，碳青霉烯類。莫西沙星被認(rèn)為是“治療呼吸道感染接近理想的藥物”，然而喹諾酮類藥物的耐藥目前已非常普遍，并嚴(yán)重威脅其臨床使用[13]。特殊使用級(jí)、限制使用級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用以經(jīng)驗(yàn)性用藥為主，臨床證據(jù)不充分?？咕幬锏倪^度、過量應(yīng)用或療程、劑量不足均可增加醫(yī)院感染的發(fā)生[14]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握不同級(jí)別、不同種類抗菌藥物的適應(yīng)證，結(jié)合藥敏試驗(yàn)、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)及患者病情合理應(yīng)用抗菌藥物。肺功能被作為評(píng)價(jià)慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15-16]，肺功能的損傷程度與病情嚴(yán)重程度有明確的相關(guān)性，肺功能分級(jí)重的患者病情相對(duì)較重、急性加重頻發(fā)、住院率增加，一般病史較長、年齡較大，往往合并其他基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力低，容易導(dǎo)致病原菌侵襲發(fā)生醫(yī)院感染[17-18]。惡性腫瘤患者因機(jī)體抵抗力下降，許多病原菌乘虛而入，成為醫(yī)院感染發(fā)生的高危人群[19]，慢阻肺合并惡性腫瘤(病例組中主要合并肺癌)使機(jī)體抵抗力進(jìn)一步降低，易于發(fā)生醫(yī)院感染。本研究中慢阻肺合并其他肺部疾病，主要包括繼發(fā)支氣管擴(kuò)張，國外也有研究[20]顯示：重度慢阻肺患者近一半以上合并有支氣管擴(kuò)張，慢阻肺繼發(fā)支氣管擴(kuò)張使氣道內(nèi)痰液更多，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加，反復(fù)發(fā)生的感染導(dǎo)致氣道阻塞，而氣道阻塞又容易誘發(fā)感染，兩者形成惡性循環(huán)[21]，使患者病情加重，極易發(fā)生醫(yī)院感染。慢阻肺患者病程長，長期慢性消耗、攝入不足引起低蛋白血癥，蛋白質(zhì)缺乏，體內(nèi)運(yùn)鐵蛋白減少，使血清中自由鐵增加，有利于細(xì)菌在人體內(nèi)生長繁殖[22]。因此，慢阻肺患者在治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)注意營養(yǎng)支持治療。低蛋白血癥是慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此研究結(jié)果與諶向忠等[23]的研究一致。無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用是慢阻肺患者發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與類似研究[24]結(jié)果相同。呼吸機(jī)各配件由供應(yīng)室采用低溫等離子消毒，消毒效果確切，而主機(jī)、線路由科室護(hù)理人員采用含氯消毒劑表面擦拭的方法消毒，效果不能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。也有研究[25]顯示，呼吸機(jī)使用時(shí)間可作為口腔真菌感染的危險(xiǎn)因素。因此，臨床工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好無創(chuàng)呼吸機(jī)的消毒及消毒效果的檢測，嚴(yán)格手衛(wèi)生，避免交叉感染，隨時(shí)評(píng)估患者病情，及時(shí)停用無創(chuàng)呼吸機(jī)。

本研究存在一定的局限性，研究設(shè)計(jì)為單中心、回顧性調(diào)查研究，研究結(jié)果尚不具備普遍代表性，比如單因素分析中有意義的暴露因素：留置導(dǎo)尿管、留置中心靜脈導(dǎo)管、抗菌藥物使用時(shí)間、近期住過ICU等在某些相關(guān)研究顯示是影響慢阻肺患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本次研究中未能證實(shí)，后續(xù)可在收集更多感染病例的情況下進(jìn)行多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，廣泛納入可能的危險(xiǎn)因素以充實(shí)研究結(jié)果。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)合理應(yīng)用抗菌藥物，積極治療合并癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，重視慢阻肺患者肺功能的評(píng)估，掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的最佳脫機(jī)時(shí)間并做好消毒工作，以減少慢阻肺患者醫(yī)院感染的發(fā)生。