西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院放射影像科 (四川 瀘州 646000)

羅傳斌 羅虹宇

急性腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)疾病在發(fā)病率、死亡率均居首位的一組疾病，其中急性腦缺血性疾病約占70%～80%[1]。急性腦缺血中以腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack，TIA)較常見(jiàn)，致死率、致殘率較高。及早確診疾病，充分了解病情，對(duì)有效治療的及時(shí)實(shí)施、改善患者預(yù)后有重要意義。MRI軟組織分辨率高，在腦血管病診斷中應(yīng)用廣泛，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)作為一種功能磁共振成像技術(shù)，已作為腦缺血的敏感指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床[2]。脈自旋標(biāo)記技術(shù)(arterial spin labeling，ASL)利用血液中的水作為內(nèi)源性示蹤劑顯示腦組織的灌注信息，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全，具有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景[3]。對(duì)此，本研究觀察DWI聯(lián)合ASL在急性期腦缺血診斷中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析對(duì)2016年5月至2018年5月我院74例急性期腦缺血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～85歲者；發(fā)病24h均行常規(guī)MRI及DWI、ASL序列檢查者；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI平掃示有顱內(nèi)出血、占位病變及先天發(fā)育畸形者；近3個(gè)月內(nèi)頭顱外傷、腦梗死或心肌梗死者；臨床資料不全者。其中男39例，女35例；年齡50～85歲，平均(64.21±11.74)歲；急性腦梗死63例，其中為6h內(nèi)超急性期腦梗死27例，36例6～24h，TIA 11例。腦梗死主要臨床表現(xiàn)為肢體乏力或癱瘓、頭暈、嗜睡、言語(yǔ)不清及視野缺損等；TIA發(fā)作主要臨床表現(xiàn)短暫發(fā)作的暈厥、言語(yǔ)、意識(shí)或運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 檢查方法 采用Philips 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，8通道相控陣頭部線圈；先行MRI常規(guī)掃描，再行DWI、ASL掃描，DWI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間(time of repetition/ time of echo，TR/TE)4800ms/780ms，層厚6mm，層間距1.5mm，視野(field of view，F(xiàn)OV)24cm×24cm，矩陣208×130；3D ASL掃描參數(shù)：TR/TE 4489ms/10ms，層厚5mm，F(xiàn)OV 24cm×24cm，矩陣512×8。采用AW4．6工作站fuctool軟件包進(jìn)行圖像后處理，DWI：選用軟件包表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)模塊，調(diào)節(jié)閾值，使全部腦組織覆蓋在計(jì)算范圍內(nèi)，在DWI圖像上劃取梗死灶范圍，記錄所劃取區(qū)面積，并得到感興趣區(qū)(region of interest，ROI)ADC值，并以腦中線為對(duì)稱(chēng)軸，獲得對(duì)側(cè)鏡像區(qū)ADC值；進(jìn)行3次測(cè)量，取平均值。ASL：采用軟件包中ASL模塊，調(diào)節(jié)閾值，使全部腦組織覆蓋在計(jì)算范圍內(nèi)，進(jìn)一步生成腦血流量(cerebral blood flow，CBF)圖像，調(diào)節(jié)圖像色差，使梗死區(qū)明確顯示，利用測(cè)量工具劃取異常灌注區(qū)，得到異常灌注區(qū)面積及rCBF值，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值；以腦中線作為對(duì)稱(chēng)軸，獲得異常灌注區(qū)對(duì)側(cè)的鏡像圖形，從而得到對(duì)側(cè)大腦半球鏡像區(qū)正常腦灌注的rCBF值，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。如果病灶位于腦干區(qū)，則不需做鏡像區(qū)rCBF測(cè)量，以腦干區(qū)正常rCBF值代替鏡像區(qū)rCBF。腦梗死面積采用Adamas分類(lèi)法[5]，腦梗死范圍＞3cm2并累及腦解剖部位的2支大血管主干供血區(qū)者為大面積腦梗死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件，ADC、rCBF值等連續(xù)性資料以(±s)表示，t檢驗(yàn)；分類(lèi)資料以n(%)表示，采用Fisher精確概率檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)與鏡像區(qū)ADC、rCBF值比較 急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)ADC、rCBF值大于鏡像區(qū)(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 DWI、ASL診斷急性腦缺血情況 DWI、ASL對(duì)大面積腦梗死檢出率均為100%。DWI對(duì)小面積腦梗死檢出率大于ASL(P＜0.05)，ASL對(duì)TIA檢出率大于DWI(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 急性腦缺血情DWI、ASL圖像分析 圖1-2為同一患者，男性，58歲，DWI顯示右側(cè)額頂葉條片狀高信號(hào)影(圖1)，ASL示右側(cè)額頂葉條片狀低灌注區(qū)(圖2)。圖3-4為同一患者，女性，61歲，DWI示右側(cè)放射冠區(qū)片狀高信號(hào)影(圖3)，ASL未見(jiàn)明顯灌注異常區(qū)(圖4)。圖5-6為同一患者，女性，57歲，DWI未見(jiàn)明顯異常信號(hào)(圖5)，ASL可見(jiàn)右側(cè)顳葉灌注增高區(qū)(圖6)。

3 討 論

急性腦缺血是由腦部血流障礙引起供血區(qū)域腦組織灌注不足，導(dǎo)致腦組織損傷，進(jìn)而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能癥狀的腦血管疾病，包括腦梗死、TIA等[6]。

DWI是反映組織水分子在體內(nèi)彌散運(yùn)動(dòng)的序列，可在宏觀水平反映水分子的微觀隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，ADC值可定量測(cè)量水分子運(yùn)動(dòng)的信息[7]。由于DWI主要依賴(lài)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，僅受生物膜和組織中大分子的影響，MRI能控制水分子的磁化狀態(tài)，卻不影響水分子的擴(kuò)散過(guò)程，因此在MRI序列中，DWI是診斷腦梗死的最敏感序列[8]。文獻(xiàn)顯示，腦組織發(fā)生急性水腫時(shí)，DWI即可顯示異常高信號(hào)，與水腫發(fā)生時(shí)間幾乎同步，而其他序列常無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)[9]。但DWI在診斷TIA方面明顯不足，TIA是梗死前病變，未伴發(fā)細(xì)胞毒性腦水腫，使DWI應(yīng)用受到一定限制[10]。本研究也顯示，DWI對(duì)急性腦梗死檢出率為100%，對(duì)TIA檢出率則為0%，于上述研究基本一致。

表1 急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)與鏡像區(qū)ADC、rCBF值比較（

表1 急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)與鏡像區(qū)ADC、rCBF值比較（

區(qū)域 ADC值（μm2/ms） rCBF值（mL·100g-1·min-1）患側(cè)區(qū) 0.51±0.10 17.12±3.95鏡像區(qū) 0.83±0.13 34.14±6.57 t 15.486 17.622 P 0.000 0.000

表2 DWI、ASL診斷急性腦缺血情況比較[n（%）]

圖1-2 大面積腦梗死DWI、ASL圖像；圖3-4 小面積腦梗死DWI、ASL圖像；圖5-6 TIA DWI、ASL圖像。

CBF是大腦活動(dòng)的標(biāo)志，目前CBF測(cè)量方法包括MRI、CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)等，MRI相較于其他方法具備無(wú)電離輻射的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛[11]。MRI測(cè)量CBF值方法主要為ASL和動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)灌注成像技術(shù)(dynamic susceptibility contrast，DSC)，DSC需于靜脈內(nèi)團(tuán)注順磁性對(duì)比劑，ASL則利用動(dòng)脈血中的水分子作為內(nèi)源性對(duì)比劑，較DSC更為完全、便捷，重復(fù)性更優(yōu)[12]。ASL技術(shù)也存在一些不足，其標(biāo)記水質(zhì)子的T1上平均衰減時(shí)間約為1.65s，為精確測(cè)量腦血流量，需要增加延遲時(shí)間，使所有標(biāo)記水到達(dá)腦組織，但延遲時(shí)間太久會(huì)使信號(hào)衰減，故延遲時(shí)間不足時(shí)，CBF測(cè)量值較實(shí)際值減低；且ASL對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影更加敏感，圖像信噪比較低[13]。本研究中，急性腦梗死患者患側(cè)區(qū)ADC、rCBF值大于鏡像區(qū)，DWI、ASL對(duì)大面積腦梗死檢出率均為100%，DWI對(duì)小面積腦梗死檢出率大于ASL，ASL對(duì)TIA檢出率大于DWI，顯示DWI在腦梗死診斷中較ASL具有一定優(yōu)勢(shì)，而TIA診斷則需依賴(lài)ASL。冷曉明等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，TIA是指腦動(dòng)脈或者血流動(dòng)為學(xué)異常引起的可逆性、短暫性神經(jīng)功能障礙，異常CBF是可監(jiān)測(cè)到的首項(xiàng)事件，因此CBF值可作為診斷TIA的有效指標(biāo)。不僅如此，張慧勤等[15]研究還發(fā)現(xiàn)，DWI可較為準(zhǔn)確的顯示梗死區(qū)面積，但是對(duì)于缺血半暗帶(ischemic penumbra，IP)面積顯示不足，對(duì)DWI高信號(hào)面積與ASL低灌注面積進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DWI聯(lián)合ASL可較好地顯示IP范圍及灌注特點(diǎn)，對(duì)急性腦缺血診斷有一定幫助。

綜上所述，DWI、ASL在急性期腦缺血診斷中各有優(yōu)劣，二者聯(lián)合運(yùn)用可顯著提升對(duì)該疾病的檢出率，對(duì)評(píng)估患者病情、指導(dǎo)臨床治療有重要意義。