攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院(四川 攀枝花 617000)

羅 鷹 陳首名 馬方偉

新生兒缺血缺氧性腦病(Hypoxic Ischemic Encephalopathy,HIE)是臨床常見新生兒疾病，其發(fā)病率可達(dá)活產(chǎn)足月兒的3‰～6‰，其中新生兒期死亡者占15%～20%，存活者中25%～30%遺留智力低下、腦癱等嚴(yán)重后遺癥[1]。HIE嚴(yán)重影響新生兒的健康及發(fā)育情況，早期診斷、有效判斷患兒預(yù)后情況并積極干預(yù)對改善HIE患兒預(yù)后意義重大。目前臨床以HIE臨床表現(xiàn)作為診斷及評估患兒病情嚴(yán)重程度的常用方法，缺乏直觀性且易受醫(yī)師主觀影響。影像學(xué)由于其可重復(fù)性和無創(chuàng)性，近年來在疾病診治中應(yīng)用率不斷提高。相關(guān)研究顯示，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可明確HIE病變部位、范圍及顱內(nèi)出血情況，掌握疾病嚴(yán)重程度，在HIE臨床診治中發(fā)揮重要作用[2]?；诖?，本研究回顧性分析90例HIE患兒臨床資料，以探究多層螺旋CT(Multi-slice Spiral Computed tomography,MSCT)在HIE診斷及預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月～2018年1月間收治的90例HIE患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒均接受MSCT檢查；均已獲得出生后3月、6月時(shí)復(fù)診資料者；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能障礙者；先天性遺傳疾病者；外傷引起的腦損傷者；宮內(nèi)感染病史者。90例患兒中男女分別為57例、33例，日齡1～24d、平均日齡(13.0±3.0)d，宮內(nèi)窘迫史者45例，臍帶繞頸者28例，出生后窒息史者17例，呼吸窘迫綜合征者1例。

1.2 檢查方法 檢查前所有患兒均使用10%水合氯醛行保留灌腸(0.5ml/kg)，待患兒安靜后行CT檢查；均使用SOMATOM Definition Flash型MSCT機(jī)進(jìn)行檢查(德國西門子公司生產(chǎn))，患兒均取仰臥頭先進(jìn)位，以聽眥線為掃描基線，平行于聽眥線進(jìn)行橫斷位掃描，參數(shù)：管電壓120kV、管電流80mA、層厚5mm、層間距5mm、圖像窗寬70Hu、窗位30Hu。所有患兒均于出生后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，使用格賽爾發(fā)育量表評估患兒發(fā)育商數(shù)(Developmental Quotient,DQ)。

1.3 評估方法及標(biāo)準(zhǔn) MSCT圖像均由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射線科醫(yī)師進(jìn)行雙盲評估，兩者意見不一致時(shí)討論得出一致結(jié)論。CT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：輕度(病變僅僅發(fā)生在兩側(cè)的大腦額葉，在發(fā)生病變的位置CT影像呈點(diǎn)片狀，同時(shí)灰白質(zhì)的密度對比清晰可見)，中度(病變累及腦葉不少于2個(gè)，在病變部位CT影像呈現(xiàn)大片狀，同時(shí)不能清晰地對比灰白質(zhì)密度)，重點(diǎn)(在病變部位，其影像呈現(xiàn)出彌散性狀態(tài)，而且不能進(jìn)行灰白質(zhì)密度對比，更嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生反轉(zhuǎn)征情況，具體表現(xiàn)為基底節(jié)及小腦密度相對升高)。

1.4 觀察指標(biāo) 評估MSCT診斷HIE分度，以臨床表現(xiàn)分度為金標(biāo)準(zhǔn)，評估MSCT分度的效能，評估MSCT表現(xiàn)與出生后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)DQ的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，靈敏度為陽性例數(shù)占總例數(shù)的百分比，特異度為陰性例數(shù)占陰性總例數(shù)的百分比，準(zhǔn)確率為診斷正確例數(shù)占總例數(shù)的百分比，陽性預(yù)測值為真陽性樣本數(shù)占陽性檢出樣本總數(shù)的百分比，陰性預(yù)測值為真陰性樣本數(shù)占陰性檢出樣本總數(shù)的百分比，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 M S C T 診斷結(jié)果及效能 MSCT診斷90例HIE患者中45例輕度、32例中度、13例重度。以臨床分度為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷HIE輕、中、重度準(zhǔn)確率分別為86.67%、85.56%、94.44%，見表1-2。

2.2 MSCT表現(xiàn) MSCT圖像顯示：90例患兒中低密度灶＜2個(gè)腦葉者45例、≥2個(gè)腦葉及以上者45例，顱內(nèi)多部位出血者11例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血者41例，外部性腦積水者24例，基底節(jié)病變者7例(其中反轉(zhuǎn)征者4例)，腦室擴(kuò)大者8例。

2.3 隨訪結(jié)果 出生后3個(gè)月隨訪顯示，90例患兒中26例患兒DQ＜90(28.89%，26/90)；出生后6個(gè)月隨訪顯示，90例患兒中14例患兒DQ＜90(15.56%，14/90)。

2.4 MSCT表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系出生后3個(gè)月、6個(gè)月DQ＜90的HIE患兒低密度灶≥2個(gè)腦葉者、顱內(nèi)出血者、基底節(jié)病變者、腦室擴(kuò)大者比例均較高(P＜0.05)，DQ＜90者與DQ≥90者發(fā)生外部性腦積水比例對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3-4。

3 討 論

HIE主要以中、重度腦病及中、重度基底節(jié)-丘腦損傷為主，病死率較高，腦損傷類型呈現(xiàn)多樣化[5]。因此應(yīng)用影像學(xué)檢查確定腦損傷部位、觀察腦損傷征象對指導(dǎo)HIE治療有重要意義。腦水腫指患兒窒息后腦組織內(nèi)水分增加，是HIE早期病理特征[6]，且可持續(xù)發(fā)生于疾病發(fā)生發(fā)展全過程中。王文廣[7]等學(xué)者的研究指出，CT掃描能準(zhǔn)確清晰地顯示腦出血、腦軟化及腦水腫等病變，且對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的檢出早于磁共振成像。同時(shí)，MSCT較普通CT掃描速度更快、圖像后期處理功能更強(qiáng)大，對獲取HIE病情相關(guān)信息也更有利，且花費(fèi)較磁共振成像相對低廉，適于普遍篩查。回顧既往文獻(xiàn)，同時(shí)關(guān)注HIE診斷及預(yù)后的相關(guān)研究仍較少，故本研究探討MSCT檢查對同一組患兒診斷及預(yù)后的價(jià)值，以期為臨床選擇合適檢查手段提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，以臨床癥狀體征分度作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT影像分度診斷HIE患兒輕、中、重度準(zhǔn)確率均可達(dá)85%以上。這說明MSCT是HIE診斷的有效方法，但單一使用MSCT作為HIE診斷方法仍有相當(dāng)部分患兒病情嚴(yán)重程度被誤診，這會(huì)導(dǎo)致患兒診治延誤，不利于臨床療效改善。MSCT診斷HIE輕度患兒特異度僅為81.13%，這表示MSCT易高估HIE患兒病情。CT以密度作為主要觀察參數(shù)，觀察到的病變主要為腦水腫，即腦水份含量，因新生兒腦發(fā)育成熟差異很大，單純性腦水腫和腦白質(zhì)發(fā)育遲緩CT檢查不易區(qū)別，因此特異度較差[8]。MSCT診斷中、重度HIE患兒時(shí)均表現(xiàn)為靈敏度稍低，分別為77.14%、72.22%。出現(xiàn)這種狀況，一方面考慮與MSCT不易區(qū)別單純性腦水腫有關(guān)；另一方面，中重度HIE患兒多伴有腦出血、基底節(jié)損傷等其他病變，因此特異度相對較高。

表1 MSCT診斷結(jié)果

表2 HIE MSCT分度診斷效能

表3 MSCT表現(xiàn)與出生后3個(gè)月DQ的關(guān)系

表4 MSCT表現(xiàn)與出生后6個(gè)月DQ的關(guān)系

圖1 男性患兒，日齡17天，MSCT顯示雙側(cè)額頂葉可見片狀低密度灶，邊界模糊不清，腦溝變淺，分度中度HIE；圖2 男性患兒，日齡7天，MSCT顯示額頂葉片狀低密度灶，灰白質(zhì)對比模糊，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，分度中度HIE；圖3 男性患兒，日齡10天，MSCT顯示雙額葉、右枕葉、左顳葉腦白質(zhì)見形態(tài)改變呈蘑菇狀、近圓狀、分葉狀，灰白質(zhì)交界部分模糊，伴少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，分度輕度HIE；圖4 女性患兒，日齡15天，MSCT顯示腦白質(zhì)廣泛低密度，腦室系統(tǒng)受壓變窄，分度重度HIE。

格賽爾發(fā)育量表包含粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、應(yīng)物、應(yīng)人5個(gè)能區(qū)，2級(jí)評分法評定發(fā)育齡和發(fā)育商，是較為經(jīng)典的兒童發(fā)育量表，廣泛用于認(rèn)知障礙和腦癱患兒的發(fā)育、療效評估[9]。本研究結(jié)果顯示，HIE患兒出生后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)DQ與MSCT表現(xiàn)中的低密度灶范圍、顱內(nèi)出血、基底節(jié)病變及腦室擴(kuò)大均密切相關(guān)，這提示MSCT是早期評估HIE患兒近期預(yù)后的有效檢查方法。缺血缺氧可以破壞腦組織的正常代謝，使得區(qū)域腦組織滲出、水腫、變性或脫髓鞘等改變，在上述表現(xiàn)為低密度病灶[10]。缺氧引起脈壓升高后可能導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂出血，若出血被吸收后則會(huì)引起腦膜粘連，后期可見進(jìn)行性腦積水[2]，引起既往級(jí)聯(lián)反應(yīng)，繼而影響HIE患兒病情進(jìn)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸?；坠?jié)是影響患兒認(rèn)知功能的重要區(qū)域，而腦室擴(kuò)大病理機(jī)制不明，可能與腦室內(nèi)出血造成腦室擴(kuò)張有關(guān)，均是造成HIE患兒預(yù)后不良的因素。

綜上所述，MSCT應(yīng)用于HIE診斷及預(yù)后評估中效果良好，MSCT診斷輕中重度HIE效能較高，且MSCT表現(xiàn)可作為預(yù)測HIE患兒預(yù)后的依據(jù)。