焦明遠(yuǎn) 劉崢 王?？?周倩齡

維生素D是人體內(nèi)重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它可調(diào)節(jié)骨代謝和鈣的吸收。孕期維生素D缺乏可導(dǎo)致母體血鈣濃度下降，從而引起母體脊柱、骨盆骨質(zhì)軟化，重者甚至造成難產(chǎn)。研究表明，孕期母體維生素D水平與妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及早產(chǎn)等多種不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[1]。

國(guó)內(nèi)外研究表明，孕期維生素D不足和缺乏非常普遍[1-2]。 最新研究顯示，中國(guó)城鄉(xiāng)孕婦維生素D攝入量通常不到推薦攝入量(RNI)的10%[2]。廣州地區(qū)一項(xiàng)針對(duì)5 748例孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，88.9%的孕婦血清維生素D不足或者缺乏[3]。在安徽省馬鞍山市一項(xiàng)出生隊(duì)列研究中，孕早、中、晚期分別有3 070、3 088、2 931例孕婦檢測(cè)了血清維生素D [25(OH)D]的濃度, 其缺乏率分別為66.1%、46.5%、59.2%[4]。

妊娠婦女的維生素D水平受多種因素影響，包括孕前BMI、孕婦年齡、文化程度、膳食攝入、營(yíng)養(yǎng)增補(bǔ)劑攝入、戶外活動(dòng)時(shí)間和檢測(cè)季節(jié)等[5-7]。 2008—2010年馬鞍山市一項(xiàng)孕婦研究(n=3 602)顯示，孕早期服用以復(fù)合維生素、主食及蛋奶豆制品、飲茶為主的膳食模式是孕婦維生素D水平的保護(hù)因素，高中及以上文化程度、檢測(cè)季節(jié)為春冬季是孕婦維生素D水平的危險(xiǎn)因素[6]。

本研究旨在了解北京市通州區(qū)妊娠期婦女近年維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況， 同時(shí)，探索妊娠期婦女維生素D水平的影響因素，為確定干預(yù)的目標(biāo)人群、制定有針對(duì)性的健康干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2015—2017年北京市通州區(qū)婦幼保健院的電子信息系統(tǒng)。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)包括孕期建冊(cè)(有一般人口學(xué)信息)、在該院分娩、單胎活產(chǎn)并且進(jìn)行了維生素D檢測(cè)的孕產(chǎn)婦，排除標(biāo)準(zhǔn)為沒(méi)有進(jìn)行維生素D檢測(cè)的孕產(chǎn)婦。2015—2017年孕期建冊(cè)、在該院分娩且單胎活產(chǎn)的總?cè)藬?shù)是30 193例。在該時(shí)間段建檔的孕婦均要求進(jìn)行維生素D的檢測(cè)，但由于項(xiàng)目管理等原因(例如醫(yī)生忘記開化驗(yàn)單等)造成部分孕婦流失，最終進(jìn)行維生素D檢測(cè)并納入本研究17 351例，所占比例為57.5%。與未納入本研究的孕婦相比，納入本研究的孕婦更瘦、分娩年齡更小、文化程度更高、漢族和初產(chǎn)的比例更高。

二、方法

根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[8]，血清中維生素D [25(OH)D]≤20 ng/ml判定為維生素D缺乏，20<～<30 ng/ml判定為維生素D不足，≥30 ng/ml為維生素D充足。在多因素分析中，進(jìn)一步將維生素D缺乏、不足合并為維生素D缺乏或不足(<30 ng/ml)。

2.影響因素指標(biāo)：本研究分析的影響因素包括分娩年齡(<25歲、25≤～<30歲、30≤～<35歲、≥35歲)、產(chǎn)次(初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦)、民族(漢族、其他)、文化程度(中學(xué)及以下、大學(xué)、研究生)、新生兒性別(男、女)、孕前營(yíng)養(yǎng)狀況(消瘦、正常、超重、肥胖)以及維生素D的檢測(cè)季節(jié)(春、夏、秋、冬)。根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)判定孕婦孕前營(yíng)養(yǎng)狀況，BMI<18.5 kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[9]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用不同特征的構(gòu)成比描述研究對(duì)象的基本特征，描述維生素D缺乏、不足或充足率，即維生素D缺乏、不足或充足的婦女占所有被調(diào)查婦女的百分比。采用單因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，并采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)比較年齡、文化程度、孕前營(yíng)養(yǎng)狀況和檢測(cè)季節(jié)等是否是發(fā)生維生素D缺乏或不足的影響。將單因素分析結(jié)果顯著的因素進(jìn)一步納入Logistic多因素回歸模型，分析孕產(chǎn)婦維生素D缺乏以及缺乏或不足影響因素的OR值及其95%CI。納入分析的數(shù)據(jù)包含了2015、2016以及2017年3年的檢測(cè)數(shù)據(jù)，因3年的數(shù)據(jù)所占比例不均等，于是將檢測(cè)年份作為混雜因素納入到多因素Logistic回歸分析中。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0軟件完成。

結(jié) 果

一、妊娠婦女基本特征

本研究共納入17 351名孕婦，分娩年齡<30歲占58.1%(10 079/17 351)，初產(chǎn)婦占61.0%(10 582/17 351 )、漢族占94.1%(16 333/17 351)、文化程度為大學(xué)或以上占69.1%(11 992/17 351)、孕前消瘦或體重正常占73.1%(12 694/17 351)。見表1。

二、妊娠婦女維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況

妊娠婦女血清維生素D平均含量為(26.6±10.7)ng/ml， 37.9%的婦女維生素D充足，維生素D不足和缺乏檢出率分別為29.4%和32.7%。見表2。

表1 研究對(duì)象的基本特征

*The total number was less than 100% due to missing values for this variable

表2 研究對(duì)象的血清維生素D水平

三、維生素D不足或缺乏的危險(xiǎn)因素

單因素分析結(jié)果顯示，分娩年齡<30歲，文化程度為中學(xué)及以下，孕前超重或肥胖是維生素D缺乏或不足的危險(xiǎn)因素；初產(chǎn)是發(fā)生維生素D缺乏或不足的保護(hù)因素。未發(fā)現(xiàn)新生兒性別和產(chǎn)婦民族對(duì)維生素D缺乏或不足的影響有顯著性(P>0.05)。見表3。 趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡越小，文化程度越低發(fā)生維生素D缺乏或不足的風(fēng)險(xiǎn)越高(P<0.05)。與檢測(cè)季節(jié)在夏/秋相比，檢測(cè)季節(jié)在春/冬季的維生素D缺乏或不足更為嚴(yán)重。見圖1。

多因素分析結(jié)果顯示，分娩年齡<30歲，孕前超重或肥胖是發(fā)生維生素D缺乏或不足的危險(xiǎn)因素，初產(chǎn)，檢測(cè)季節(jié)為夏/秋季是發(fā)生維生素D缺乏或不足的保護(hù)因素。分娩年齡<30歲，孕前超重或肥胖是發(fā)生維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素，孕前消瘦、初產(chǎn)、檢測(cè)季節(jié)為春/夏/秋季是發(fā)生維生素D缺乏的保護(hù)因素。見表3。

討 論

本研究顯示，北京市通州區(qū)妊娠婦女中，孕中期血清維生素D缺乏或不足(維生素D [25(OH)D]<30 ng/ml)占62.1% (32.7%為缺乏，29.4%為不足)，情況較為嚴(yán)重。中國(guó)全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查(CNNHS)2010—2013年的數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)查的1 985名健康孕婦中，維生素D不足(25～30 ng/ml)占21.1%，維生素D缺乏(<20 ng/ml)占74.9%[10]?？梢姡衅趮D女維生素D缺乏在全國(guó)非常普遍。雖然北京通州地區(qū)的缺乏率低于全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，但仍然值得引起重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕前體質(zhì)指數(shù)、檢測(cè)季節(jié)、分娩年齡、產(chǎn)次與孕婦維生素D缺乏(或者不足)相關(guān)。孕前超重/肥胖是孕期維生素D缺乏或不足的危險(xiǎn)因素，孕前消瘦是孕期維生素D缺乏的保護(hù)因素。此結(jié)論與北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)研究結(jié)果類似[11]。然而，孕前體重與孕期維生素D水平的關(guān)系仍未有一致的結(jié)論[12]。肥胖如何導(dǎo)致維生素D缺乏的機(jī)理目前尚不清楚，有可能因?yàn)橹苄缘木S生素D儲(chǔ)存于脂肪組織之中。肥胖者因皮下脂肪過(guò)多，導(dǎo)致不能進(jìn)入血液循環(huán)的維生素D儲(chǔ)存于脂肪組織，加劇維生素D的缺乏[12]。

本研究顯示，檢測(cè)季節(jié)在春/冬季是維生素D缺乏和不足的危險(xiǎn)因素。此結(jié)果與大部分既往研究一致[5-6]。檢測(cè)時(shí)間與維生素D不足的相關(guān)性可能與日照時(shí)間有關(guān)。維生素D在人體的天然來(lái)源主要有兩個(gè)，一是人體自身合成，二是食物的攝取。適宜的陽(yáng)光(紫外線起作用)照射能夠使人體皮膚組織中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成維生素D。一般而言，日照時(shí)間越長(zhǎng)合成得越多，夏秋季比冬春季合成得多[13]。

圖1 不同檢測(cè)月份所得的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況Figure 1 Vitamin D status in different detection months

FactorsVitaminDdeficiencyCrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)VitaminDdeficiency/insufficiencyCrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)Maternalage(year) <251.75(1.52,2.01)1.82(1.55,2.14)1.69(1.47,1.94)2.03(1.73,2.38) 25≤～<301.34(1.20,1.50)1.37(1.21,1.57)1.24(1.12,1.38)1.43(1.27,1.62) 30≤～<351.10(0.97,1.24)1.10(0.97,1.25)1.06(0.95,1.18)1.12(1.00,1.26) ≥35(referencegroup)1111Parity Primiparous1.07(1.01,1.15)0.80(0.73,0.87)0.92(0.86,0.98)0.74(0.69,0.80) Multiparous(referencegroup)1111Education Middleschoolandbelow1.26(1.08,1.48)1.09(0.92,1.30)1.40(1.21,1.63)1.13(0.96,1.32) College1.10(0.94,1.28)0.99(0.84,1.17)1.17(1.02,1.35)1.05(0.90,1.21) Postgraduate(referencegroup)1111Pre-pregnantBMI(kg/m2) Underweight(<18.5)0.94(0.85,1.05)0.89(0.79,0.99)0.98(0.88,1.08)0.94(0.85,1.04) Normal(18.5≤～<24.0)(referencegroup)1111 Overweight(24.0≤～<28.0)1.06(0.97,1.15)1.12(1.02,1.22)1.16(1.07,1.26)1.21(1.11,1.31) Obese(≥28.0)1.23(1.08,1.40)1.29(1.12,1.48)1.36(1.19,1.56)1.40(1.21,1.61)Detectionseason Spring(MarchtoMay)0.90(0.82,0.99)0.83(0.76,0.91)0.90(0.82,0.99)1.08(0.97,1.19) Summer(JunetoAugust)0.37(0.34,0.41)0.23(0.21,0.26)0.37(0.34,0.41)0.39(0.36,0.43) Autumn(SeptembertoNovember)0.58(0.53,0.64)0.33(0.30,0.36)0.58(0.53,0.64)0.48(0.44,0.53) Winter(DecembertoFebruary)(Referencegroup)1111Detectionyear 20151.92(1.75,2.12)2.54(2.26,2.85)2.07(1.88,2.29)2.66(2.38,2.98) 20161.58(1.45,1.69)1.75(1.62,1.89)1.59(1.49,1.70)1.76(1.64,1.90) 2017(referencegroup)1111

本研究發(fā)現(xiàn)，分娩年齡越小的孕婦越容易出現(xiàn)維生素D缺乏或不足，年齡越大的孕婦營(yíng)養(yǎng)充足率則越高。此結(jié)果與全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查2010—2013年的結(jié)果[10]以及國(guó)外一些研究結(jié)果[14]一致，但是與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)論相悖[12, 15]。有學(xué)者認(rèn)為，年齡較小的孕婦可能因?yàn)樽陨砩L(zhǎng)需要較多的維生素D而容易造成維生素D不足[10]。然而，年齡較大的孕婦也有可能因?yàn)槠つw合成維生素D的能力下降而引起維生素D不足。因此，分娩年齡與孕期維生素D水平的關(guān)系，仍需進(jìn)一步研究去驗(yàn)證。另外，國(guó)內(nèi)外大部分研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次與孕期維生素D水平無(wú)關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦更容易發(fā)生維生素D缺乏或者不足，這一結(jié)論需進(jìn)一步研究去驗(yàn)證。

在中國(guó)，孕婦維生素D的推薦攝入量(RNI)為10 μg/d (孕早、中、晚期RNI的值不變)，約400 IU/d[18]。足量的維生素D可以通過(guò)合理膳食和加強(qiáng)戶外活動(dòng)獲得，所以世界衛(wèi)生組織《關(guān)于開展產(chǎn)前保健促進(jìn)積極妊娠體驗(yàn)的建議》不建議孕婦為了改進(jìn)孕產(chǎn)期和圍產(chǎn)期結(jié)果而補(bǔ)充維生素D。對(duì)于維生素D缺乏的孕婦，推薦補(bǔ)充的劑量為每天200 IU (5 μg)[19]。

本研究以2015—2017年妊娠婦女為研究對(duì)象，所獲數(shù)據(jù)較新，且樣本量大，能較為客觀地反映近年妊娠婦女維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究也存在不足之處。第一，孕婦的膳食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)增補(bǔ)劑服用情況、戶外活動(dòng)時(shí)間等相關(guān)變量未被收集，這些對(duì)維生素D水平有潛在影響的因素未被納入分析，對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定的影響。第二，因項(xiàng)目管理的原因(例如醫(yī)生忘記開化驗(yàn)單)造成40%的參加者流失，是本研究的不足之處。最后，維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)。本研究雖然采用國(guó)際較為常用的標(biāo)準(zhǔn)， 但是該判定標(biāo)準(zhǔn)基于循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)研究資料，資料大都來(lái)自西方人群的研究。 因此，本研究所使用的判定標(biāo)準(zhǔn)是否適合亞洲人群,特別是中國(guó)人群,仍亟待相關(guān)研究去證明。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，北京通州區(qū)妊娠婦女維生素D不足或缺乏情況較為嚴(yán)重，應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。妊娠婦女維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況受分娩年齡、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)指數(shù)和檢測(cè)季節(jié)的影響。今后的孕期保健工作和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注孕前超重或肥胖、分娩年齡較小的孕婦，有效地減少妊娠婦女維生素D缺乏的發(fā)生。