張徑 田宇紅 彭朝勝 閆銀星

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出，是女性常見疾病，據(jù)報道國內(nèi)女性SUI患病率約在16.0%～29.0%[1]。跨理論模型(transtheoretical model，TTM)是一種行為改變模式，個體的行為變化是一個連續(xù)的過程而非單一的事件，對所處不同階段的個體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，使行為干預(yù)更有效果[2]。對于輕中度女性SUI，盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)是國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)高度推薦的治療方法。本研究以輕中度SUI女性患者為研究對象，采用不同的行為干預(yù)方式，進行PFMT，觀察其臨床療效，以及治療前后自我效能的變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

選取2016年5—11月份某三甲醫(yī)院體檢患者，自愿進行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF)問卷調(diào)查[3]，從中篩選女性尿失禁患者，經(jīng)本院診斷為SUI者，進行1 h尿墊試驗，根據(jù)尿墊實驗結(jié)果，選取輕中度SUI患者50名。50名患者接受盆底肌鍛煉自我效能量表測試(Broome Pelvic Muscle Self-efficacy Scale, BPMSES)，根據(jù)患者自愿原則，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，入選患者年齡32～56歲，平均(44.6±3.9)歲，按BPMSES得分按高低順序用1～50數(shù)字排序，按奇偶數(shù)分成兩組，排序號偶數(shù)組設(shè)為觀察組，排序號奇數(shù)組設(shè)為對照組，每組各25名患者。本研究通過該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會認(rèn)可。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)神志正常，能配合治療，自愿參加本研究;(2)符合中華泌尿外科學(xué)會2011版《女性壓力性尿失禁診斷治療指南》[4]SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)，進行1h尿墊實驗，選取臨床癥狀分度為輕到中度者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)合并嚴(yán)重疾病、精神疾病及不能配合治療者；(2)嚴(yán)重泌尿系感染者；(3)盆腔臟器脫垂者；(4)充盈性尿失禁、真性尿失禁、急迫性尿失禁、尿道憩室、尿漏者、重度SUI患者；(5)處于妊娠、哺乳期患者。

二、方法

1.樣本量計算:根據(jù)兩獨立樣本均數(shù)估算樣本量，利用統(tǒng)計學(xué)軟件，根據(jù)兩組漏尿量均數(shù)、兩組標(biāo)準(zhǔn)差、檢驗水準(zhǔn)α=0.05，檢驗效能1-β=0.8，預(yù)設(shè)兩組樣本數(shù)量相等，計算出兩組最小樣本量均為21例，即最小總樣本量應(yīng)≥42。

2.PFMT：在20世紀(jì)90年代中期由Kegel提出，也稱Kegel運動[5]。通過指導(dǎo)患者自行恥骨陰道肌和恥骨直腸肌收縮鍛煉，以達到增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力的目的，對盆底疾病有治療和預(yù)防作用。

3.TTM：是一個有目的的行為改變模型，它把重點集中在行為改變方面的個體決策能力，在綜合多種理論的基礎(chǔ)上，形成的一個系統(tǒng)地研究個體行為改變的方法[6]。TTM的應(yīng)用主要包括2個方面，一是改變?nèi)说牟唤】敌袨?；二是幫助人們培養(yǎng)良好的、健康的行為[7]。有研究表明，使用TTM構(gòu)架的健康教育已被證實更易促進患者行為改變[8]。

4.實施方法：對照組按目前臨床常規(guī)做法，對SUI患者進行宣教，行PFMT。進行PFMT的具體方法包括[9]訓(xùn)練前排空膀胱，坐位、臥位、立位不限，呼吸保持深而緩，收縮肛門、再收縮尿道，持續(xù)5 s，松弛休息10 s，如此反復(fù)10 min。每天訓(xùn)練3次。

觀察組采用以TTM模型為指導(dǎo)的健康教育[10]，通過心理科咨詢，由接受過TTM模型培訓(xùn)的3名護士與研究者共同實施。首先對患者進行評估，根據(jù)其所處行為階段確定干預(yù)內(nèi)容、方案、干預(yù)次數(shù)及持續(xù)時間。包括(1)前意向階段。此階段患者屬于無動機群體，主要干預(yù)策略是幫助患者認(rèn)識到自身存在的健康問題，鼓勵患者通過自身的行為改變會影響到預(yù)后，從而改變生活質(zhì)量，了解患者行為未改變的原因。(2)意向階段。請患者回憶尿失禁漏尿時的不良體驗，請已經(jīng)能較好堅持PFMT鍛煉的患者分享經(jīng)驗，與患者在認(rèn)知及情感上探討行為改變的益處，為其行為改變打基礎(chǔ)。(3)準(zhǔn)備階段。與患者探討自我管理中可能遇到的困難，制定切實可行的目標(biāo)，幫助患者掌握自我管理所需的技能，請患者隨時保持與課題小組的聯(lián)系，有問題及時溝通。(4)行動階段。首先肯定、鼓勵患者的行為改變，充分運用同伴幫助、電話咨詢等正性強化、營造氛圍的手段幫助患者進行行為改變，例如建議患者設(shè)置鬧鈴提醒每日鍛煉。(5)保持階段。此階段主要是防止患者因環(huán)境變化、自我效能不足而放棄已養(yǎng)成的健康行為，所采取的手段主要是加強隨訪管理。

4.評價標(biāo)準(zhǔn)：于方案實施前及實施后6個月由研究小組成員測評以下項目。(1)主觀療效評定[11]。治愈為主觀感覺無漏尿，尿墊試驗陰性；改善為漏尿次數(shù)明顯減少，治愈和改善合并為有效，無效為尿失禁無好轉(zhuǎn)。(2)1 h尿墊試驗?；颊吲宕饕逊Q重的尿墊，飲水500 ml后慢跑、爬樓梯等，1 h后稱重尿墊。1 h結(jié)束時患者尿墊稱重，國際尿控協(xié)會[12]建議按漏尿量分為①漏尿量>1 g為陽性;②1 g<漏尿量<2 g為輕度漏尿;③2 g≤漏尿量≤10 g為中度漏尿；④漏尿量>10 g為重度漏尿。(3)BPMESE中文量表。用于評估尿失禁患者盆底肌鍛煉依從性，該量表[13]有預(yù)期自我效能(14個條目)和預(yù)期結(jié)果(9個條目)2個維度，每個條目為0～10分，總分越高，自我效能水平越高。

結(jié) 果

方案實施后，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，治愈和改善合并為有效，對照組有效率為68.0%，觀察組有效率為92.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 方案實施后療效隨訪結(jié)果

Note:Compared with the Matched group,*P<0.05

實施方案前，兩組在1 h漏尿量和BPMSES得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；方案實施后，兩組1 h漏尿量和BPMSES得分均較實施前有所改善，與對照組比較，方案實施后觀察組1小時尿墊試驗漏尿量和BPMSES得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

討 論

女性因為特殊的解剖結(jié)構(gòu)、生育和肥胖等多方面原因使得其SUI的發(fā)病率較高，SUI不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，也給社會醫(yī)療體系帶來更大壓力。美國醫(yī)師學(xué)會(The American College of Physicians，ACP)[14]認(rèn)為PFMT是女性SUI的一線治療方案，且為高度推薦，并且反對對SUI患者進行系統(tǒng)的藥物治療。有研究[15]認(rèn)為，在專業(yè)人員指導(dǎo)下的PFMT，能取得更好的療效。本研究中經(jīng)過PFMT兩組患者在漏尿?qū)嶒灪妥晕倚茉u分上均有改善，也進一步印證了這一方案。

有研究[16]認(rèn)為患者的訓(xùn)練動機及依從性對結(jié)果有著較大的影響。2011年國際尿控協(xié)會國家科學(xué)研討會[17]提出，臨床工作者應(yīng)采取有效的管理措施，提高SUI患者PFMT依從性。因此，如何提高患者訓(xùn)練的依從性尤為重要。TTM作為一種有目的行為改變模型，可以有效改變?nèi)说牟唤】敌袨椋瑤椭藗兣囵B(yǎng)良好的、健康的習(xí)慣，提高患者的治療依從性，從而改善行為干預(yù)的效果。TTM應(yīng)用廣泛，在體育運動訓(xùn)練改善及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整等多方面都有積極作用，醫(yī)學(xué)方面，TTM已被證實在糖尿病[18]、高血壓[19]及高尿酸血癥[20]等患者群體的行為干預(yù)中取得了較好的效果。李霞等[21]對40位社區(qū)老年尿失禁患者進行TTM為指導(dǎo)的健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示該模型能夠有效提高社區(qū)老年SUI患者的行為療法依從性，改善SUI癥狀。遺憾的是，作者并未對患者的SUI的分類進行說明，而是籠統(tǒng)診斷“SUI”，使試驗存在潛在的偏倚。目前為止，TTM對SUI患者的行為干預(yù)效果尚無明確研究結(jié)果。本研究是集中于輕中度SUI患者的研究，并在評分排序后按照奇偶數(shù)進行隨機分組，且對兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進行了可比性研究，盡量減少試驗偏倚。本研究結(jié)果證實，TTM對于輕中度SUI患者的行為干預(yù)療法具有明確的改善作用。

TTM應(yīng)用于SUI的患者，能夠有效改善患者行為干預(yù)的依從性，提高治療效果，有效改善患者癥狀，不失為一種較好的干預(yù)方法，值得在臨床上推廣使用。

表2 方案實施前后1 h尿墊試驗及盆底肌鍛煉自我效能(BPMSES)結(jié)果分析

Note:Compared with the Matched group,*P<0.05; Compared with before the implementation of the scheme,△P<0.05