閔沛如 蘇薇潔 許恒 宋文超 章一新

創(chuàng)傷、腫瘤根治術(shù)和瘢痕切除術(shù)通常會造成皮膚組織缺損，臨床上常通過各種方法（皮片、皮瓣移植等）來修復(fù)這些缺損。但是，供區(qū)組織量的相對不足與受區(qū)缺損相對過大，是一直以來困擾臨床的難題。以往采用通過多次切除并連續(xù)牽拉的方法以獲得皮膚組織[1]。Neuman[2]通過在耳后皮下放置擴(kuò)張球囊，緩慢擴(kuò)張皮膚組織用于耳部撕脫傷的部分重建。Gibson等[3]驗(yàn)證了皮膚的生物力學(xué)特性，認(rèn)為彈力纖維的緊縮與重新排布導(dǎo)致了皮膚的蠕變。組織擴(kuò)張技術(shù)隨后由Radovan[4]和Austad等[5]報(bào)道并普及。

傳統(tǒng)容量擴(kuò)張技術(shù)的發(fā)展使人們認(rèn)識到了皮膚可延展、擴(kuò)張的特點(diǎn)，外力牽引擴(kuò)張技術(shù)也逐漸發(fā)展。1976年，Barrier等[6]將橋式裝置用于關(guān)閉剖腹手術(shù)的切口。1986年，Hirshowitz等[7]應(yīng)用術(shù)中周期牽引（Load cycling）技術(shù)獲得額外皮膚組織重建鼻尖及鼻翼組織。Liang等[8]通過術(shù)前預(yù)縫合的方法減小皮膚張力，關(guān)閉了4～10 cm寬度的創(chuàng)面。隨后不同種類的皮膚外部牽引設(shè)備相繼問世。1992年，Cohen等[9]首先報(bào)道了縫合張力調(diào)節(jié)設(shè)備，并命名為“MIAMI STAR”。一年后，Hirshowitz等[10]報(bào)道了使用皮膚牽引設(shè)備“SureClosureR”，通過延遲獲得額外皮膚組織以關(guān)閉創(chuàng)面。之后，TopclosureR、WiseBandR等產(chǎn)品相繼問世。

2014年1月至2017年6月，我們應(yīng)用改良皮膚外牽張器修復(fù)15例下肢皮膚軟組織缺損，術(shù)后效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 15例，男 6例，女 9例，年齡 7～58歲（平均32歲）。其中瘢痕7例，外傷5例，皮瓣供區(qū)3例。需關(guān)閉的皮膚缺損面積為5 cm×4 cm～22 cm×11 cm。部分患者術(shù)后行二期瘢痕修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)與牽張器置入

下肢皮膚缺損的大小需于術(shù)前或術(shù)中精確測量評估。對于瘢痕切除的患者，可通過皮膚抓捏試驗(yàn)于術(shù)前評估缺損的實(shí)際大小。對于外傷或腫瘤患者，需在徹底清創(chuàng)或瘤體組織完整切除后，方可于術(shù)中測量缺損大小。

評估或測量所得的皮膚缺損大小將指導(dǎo)進(jìn)一步的手術(shù)治療方案。根據(jù)缺損的尺寸，可選擇皮片、皮瓣或應(yīng)用皮膚牽張技術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面。根據(jù)不同解剖部位的皮膚張力差異，我們基于臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為當(dāng)下肢缺損寬度小于7 cm時(shí)，通常可直接拉攏縫合；當(dāng)缺損寬度在8～12 cm時(shí)，可用皮膚牽張技術(shù)延遲關(guān)閉；當(dāng)缺損最大寬度大于13 cm時(shí)，必須使用帶蒂或游離皮瓣移植關(guān)閉創(chuàng)面。對于脛前區(qū)的皮膚缺損，此區(qū)域皮膚活動度較差，易合并脛骨外露，通常寬度為5 cm的缺損即無法直接拉攏縫合，需考慮使用皮瓣移植或皮膚牽張技術(shù)。

圖1 改良皮膚牽張器構(gòu)成Fig.1 Modified skin stretching device components

如圖1所示，改良皮膚牽張器（KekeR，中國，河南科科生物科技有限公司）由1對不銹鋼桿（11 cm、14 cm或17 cm）組成，每根金屬桿兩端各帶有螺母、抓鉤、彈簧標(biāo)尺，每套設(shè)備配置1根調(diào)節(jié)桿。以所需創(chuàng)面的最大寬度選擇合適長度的不銹鋼桿（圖1）。在置入牽張器前，在深筋膜上方或下方層次適當(dāng)潛行游離。為保證上方皮膚的血運(yùn)，游離范圍應(yīng)以不超過創(chuàng)緣5 cm為標(biāo)準(zhǔn)，游離過程中應(yīng)盡量保護(hù)穿深筋膜的穿支血管。游離完畢，以2-0或3-0尼龍線沿缺損的長軸預(yù)關(guān)閉，使原缺損重塑為梭形或橢圓形缺損。

將克氏針（直徑2.0 mm或2.5 mm）沿重塑后缺損的長軸兩側(cè)平行置入真皮下層。克氏針距離皮緣1～1.5 cm，兩端穿出皮膚以供安裝螺母、抓鉤和彈簧標(biāo)尺。安裝完畢后，使用調(diào)節(jié)桿旋緊皮膚牽引器各部件。彈簧標(biāo)尺能夠顯示出皮膚承受的即時(shí)張力，可通過調(diào)節(jié)兩端螺母調(diào)整牽引力，幫助缺損快速拉攏關(guān)閉。整個(gè)手術(shù)過程可在全麻或局麻下完成，所需關(guān)閉創(chuàng)面覆蓋凡士林紗布并予以每日換藥。

1.2.2 皮膚牽引

通常情況下皮膚牽引在術(shù)后24 h開始，牽引的應(yīng)力取決于局部皮膚組織的血運(yùn)和狀態(tài)。實(shí)際施加于皮膚的應(yīng)力可用螺母進(jìn)行調(diào)節(jié)并顯示于彈簧標(biāo)尺上，通常成人牽引應(yīng)力不大于4 Kg，兒童應(yīng)不大于3 Kg。術(shù)后每2小時(shí)監(jiān)測局部皮膚血運(yùn)。當(dāng)出現(xiàn)皮膚蒼白、水腫或水泡時(shí)應(yīng)立即松開螺母，減少牽引應(yīng)力。

為保持適當(dāng)?shù)臓恳龖?yīng)力，每天需按皮膚的實(shí)際情況調(diào)節(jié)牽引器5～8次。整個(gè)牽引過程持續(xù)7～14 d，一般以不超過14 d為宜。每天使用0.9%生理鹽水清洗未閉合創(chuàng)面并更換敷料。如患者出現(xiàn)疼痛主訴，可予以曲馬多或地佐辛對癥治療。

1.2.3 關(guān)閉創(chuàng)面

當(dāng)通過牽引獲得足量的皮膚組織后，可在局麻或全麻下行二期手術(shù)。應(yīng)用調(diào)節(jié)桿松開固定抓鉤，取下牽引器和克氏針。徹底清洗創(chuàng)面畢，以2-0 PDS線關(guān)閉皮下組織，4-0可吸收線關(guān)閉真皮層，5-0 Porline縫線關(guān)閉最外層皮膚。若皮下滲出多，有積液可能，則放置引流，術(shù)后2 d拔除。

2 結(jié)果

15例患者接受皮膚牽張術(shù)治療，其中牽引部位包括大腿缺損5例、小腿缺損8例、足背缺損2例。僅1例出現(xiàn)傷口裂開，經(jīng)局部換藥后愈合。1例在牽引過程中出現(xiàn)靜脈回流障礙，調(diào)整牽引應(yīng)力后恢復(fù)正常，完成治療。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，患者局部愈合情況良好，局部留有線形瘢痕，外形較滿意，無功能障礙。部分患者接受二期瘢痕修復(fù)術(shù)及激光治療。

3 典型病例

女性，40歲，因左側(cè)下肢外傷后巨大皮膚缺損入院。設(shè)計(jì)對側(cè)股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小為22 cm×11 cm。皮瓣供區(qū)無法直接拉攏關(guān)閉，置入皮膚牽張器進(jìn)行延遲牽張。牽張7 d后，取出牽張器，徹底清洗創(chuàng)面后關(guān)閉縫合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，可見陳舊線形瘢痕，膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，無疼痛麻木等不適主訴（圖 2）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

男性，7歲，因外傷曾于外院行下肢皮瓣移植術(shù)、皮片移植術(shù)后3年余。因?qū)ζて浦蔡幇枷萃庥^不滿，要求入院行進(jìn)一步治療。術(shù)中沿移植皮片外緣切開，徹底松解周圍攣縮帶。置入皮膚牽張器行延遲牽張。牽張7 d后，行二期手術(shù)取出牽張器，將攣縮的瘢痕皮膚切除，缺損直接拉攏縫合。術(shù)后1年隨訪，外觀較好（圖 3）。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

4 討論

各種原因造成的中等至較大面積的下肢皮膚缺損一直是臨床的難題。當(dāng)創(chuàng)面無法一期直接拉攏縫合關(guān)閉時(shí)，我們往往更傾向于使用皮片或皮瓣移植來進(jìn)行處理。皮片移植操作簡單，手術(shù)結(jié)果可靠，但取皮供區(qū)損傷大，受區(qū)易發(fā)生遠(yuǎn)期攣縮和色素沉著，造成供區(qū)和受區(qū)的異常和畸形。皮瓣手術(shù)對手術(shù)設(shè)計(jì)、操作的要求較高，需充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)格的術(shù)后監(jiān)測護(hù)理，增加了患者的住院天數(shù)[11-12]。組織擴(kuò)張技術(shù)最早于1957年首先報(bào)道。通過應(yīng)用擴(kuò)張技術(shù)，可得到和局部皮膚色澤質(zhì)地相近的皮膚組織[13]。Barrier等[6]應(yīng)用橋式裝置從外部牽引，獲取更多皮膚組織。然而，隨著顯微外科和穿支皮瓣技術(shù)的高速發(fā)展，臨床更傾向于選擇皮瓣技術(shù)處理皮膚缺損。

對于由創(chuàng)傷、病理性瘢痕切除、腫瘤根治等原因引起的皮膚缺損，修復(fù)的原則應(yīng)以覆蓋創(chuàng)面為優(yōu)先，美容和外觀為其次。當(dāng)兩者存在矛盾時(shí)，需綜合考慮患者的年齡、一般情況及個(gè)人意愿。如嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常合并顱腦損傷、骨折及皮膚裂傷，一定程度上限制了顯微皮瓣術(shù)前的影像學(xué)導(dǎo)航準(zhǔn)備工作。對于惡性腫瘤切除術(shù)后的患者，其相對較差的全身情況常無法耐受大于6 h的長時(shí)間手術(shù)，且腫瘤高凝狀態(tài)從某種程度上提高了顯微皮瓣術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)[14]。此時(shí)，皮膚外部牽張技術(shù)就成為一種理想的選擇。

目前已有包括MIAMI STARR、SureclosureR、TopclosureR等不同產(chǎn)品，都利用皮膚組織的生物力學(xué)特性，通過外部牽張獲取所需的皮膚組織。這些產(chǎn)品在設(shè)計(jì)上各有特點(diǎn)，因此也存在各自的優(yōu)點(diǎn)及局限性。MIAMI STARR和SureclosureR在臨床上應(yīng)用廣泛，都是將閉合創(chuàng)面所需的牽引力施加于穿過皮膚的縫線或抓鉤上，在所需牽引力較大、牽引時(shí)間較長的情況下，持續(xù)的剪切力會造成皮膚的切割與損傷，從而降低牽引效率。Topaz等[15]在2012年推出了TopclosureR，需將多個(gè)連接板粘貼或縫合至缺損兩側(cè)皮膚，易造成術(shù)后明顯的瘢痕，因此較適用于頭皮缺損的牽引和關(guān)閉。我們應(yīng)用改良的皮膚牽張器將克氏針置入皮下，通過外部金屬掛鉤固定裝置進(jìn)行牽引，將閉合創(chuàng)面所需的應(yīng)力均勻分布于整根克氏針，術(shù)后僅有克氏針穿出皮膚的四處點(diǎn)狀瘢痕。

在牽引皮膚的過程中應(yīng)避免對皮下組織進(jìn)行潛行分離[9-10]。然而，隨著血管體區(qū)（Angiosome）和穿支體區(qū)（Perforasome）概念的提出[16-17]，人們認(rèn)識到皮膚的主要血供來源于其下方的穿支血管。我們在置入牽張器的過程中，通過在深筋膜以下或以上層次適當(dāng)鈍性分離以獲得更大的皮膚活動度。值得注意的是分離過程需在直視下進(jìn)行，以防止損傷管徑較細(xì)的穿支血管。對于嚴(yán)重沖壓、脫套傷的患者，應(yīng)避免任何形式的皮下潛行分離，評估局部皮膚血運(yùn)情況后再行進(jìn)一步治療。本組患者均采用改良技術(shù)行皮下潛行分離，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)部分皮膚壞死等并發(fā)癥，證實(shí)了在保護(hù)穿支血管的前提下進(jìn)行適當(dāng)潛行分離有利于安全地關(guān)閉較大的創(chuàng)面。

延遲牽引過程中需時(shí)刻監(jiān)測牽張力以防出現(xiàn)局部缺血和水腫。Hirshowitz等[10]建議使用0.5～3 Kg的牽引力。我們發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)面邊緣施加不大于4 Kg的牽引力通常不會造成皮膚的血運(yùn)障礙。對于局部皮膚存在陳舊瘢痕、糖尿病或曾行放療的患者，因其局部皮膚血運(yùn)將明顯受到牽張力影響，需根據(jù)情況適當(dāng)減少牽引力。此時(shí)，豐富的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)是至關(guān)重要的。牽引位于四肢的皮膚缺損時(shí)，可通過監(jiān)測局部皮膚灌注、皮溫、指端感覺等防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)肢體腫脹、反常低溫或遠(yuǎn)端感覺障礙時(shí)，應(yīng)立即松開牽引器，并在恢復(fù)正常血運(yùn)2～4 h后重新開始進(jìn)行牽引。

我們應(yīng)用改良皮膚牽張技術(shù)，可使局部皮膚松弛，并通過機(jī)械蠕變獲得所需皮膚組織，以達(dá)到一期延遲關(guān)閉中等至較大皮膚缺損的目的。通過外部牽引獲得的皮膚組織與缺損部位色澤接近，質(zhì)地與厚度幾乎相同。與傳統(tǒng)擴(kuò)張技術(shù)相比，無需每周向擴(kuò)張器內(nèi)注射生理鹽水，減少了患者的痛苦。牽引過程需7～14 d，相比傳統(tǒng)擴(kuò)張技術(shù)（3～6個(gè)月）大大縮短。與顯微皮瓣技術(shù)相比，改良皮膚牽引技術(shù)應(yīng)用方便，局麻下即可手術(shù)，無需顯微外科技術(shù)，縮短了麻醉及手術(shù)時(shí)間，減少了患者的住院時(shí)間及花費(fèi)。然而，改良皮膚牽張技術(shù)也有其局限性：①克氏針不易于精細(xì)塑形，對于弧形部位，如頭皮、內(nèi)外踝處的皮膚缺損較難應(yīng)用；②拆除皮膚牽張器時(shí)，貫穿皮膚的克氏針會在真皮層遺留下一個(gè)潛行竇道，易引起局部血腫和感染，因此需根據(jù)情況放置引流并預(yù)防性使用抗生素；③皮膚組織的個(gè)體差異較大，術(shù)后需有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員密切觀察與監(jiān)測。

盡管改良外牽張技術(shù)需要多期手術(shù)，并延遲關(guān)閉創(chuàng)面，但此技術(shù)依然是一種安全有效處理下肢中等至較大皮膚缺損的方法。這也為廣大修復(fù)重建外科醫(yī)師提供了一種除皮片、皮瓣移植外的新選擇。