人感染H7N9禽流感(H7N9)是由禽流感病毒H7N9亞型引起的急性呼吸道傳染病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病和死亡，具有較高的病死率(中國(guó)截至2017年4月為39.48%[1])。2013年3月，中國(guó)上海市和安徽省報(bào)告了3例由H7N9亞型禽流感病毒引起的人間感染病例[2-3]，這是全球首次報(bào)道人類感染這一亞型的禽流感病毒[4-5]，H7N9病毒對(duì)公眾健康可能造成的潛在威脅引起了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注[6]。2017年有研究表明[7-8]，部分H7N9病毒進(jìn)化并增強(qiáng)了對(duì)禽類的致病性，若這些病毒獲得有效的人傳人傳播能力，將具有大流行潛力，會(huì)對(duì)公眾健康構(gòu)成巨大威脅，其防控工作亟待加強(qiáng)[9]。福建省自2013年4月發(fā)現(xiàn)了首例病例以來(lái)[10]，隨后幾年疫情陸續(xù)出現(xiàn)。本研究收集分析了福建省2013年4月—2018年7月報(bào)告確診的H7N9病例資料，旨在了解福建省H7N9的流行病學(xué)特征，為防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 由中國(guó)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出的病例報(bào)告卡片、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)導(dǎo)出的流調(diào)報(bào)告、人感染H7N9禽流感信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出的病例報(bào)告卡片以及對(duì)病例現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、隨訪獲取的相關(guān)資料。按發(fā)病地、發(fā)病日期統(tǒng)計(jì)，僅統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室確診病例。

1.2病例定義 H7N9病例定義參照《人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)》[11]。H7N9病例在罹患后尚未痊愈即因病死亡(無(wú)論其根本死因是否為H7N9)或重癥尚未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象即出院且失訪者，定義為預(yù)后不良病例。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 預(yù)后不良率(%)=預(yù)后不良病例數(shù)/病例總數(shù)×100%，用以說(shuō)明疾病的嚴(yán)重程度及病例結(jié)局預(yù)后不良的發(fā)生概率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用 SAS 9.2 軟件對(duì)監(jiān)測(cè)及調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、整合和分析：計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率/構(gòu)成比的比較(必要時(shí)輔以Fisher確切概率法)；計(jì)量資料，若呈正態(tài)分布且方差齊性則采用精確的兩樣本t檢驗(yàn)(方法為Pooled)，若非正態(tài)分布則用中位數(shù)(M)和25%分位數(shù)(Q1)及75%分位數(shù)(Q3)表示并用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較兩樣本的中心位置是否相同。使用ArcGIS 10.2 軟件繪制病例發(fā)病地點(diǎn)分布圖(精確到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1概況 福建省2013年—2018年7月共報(bào)告確診H7N9發(fā)病108例，預(yù)后不良32例，預(yù)后不良率29.63%(32/108)。

其中，因病毒性不明原因肺炎確診91例，占全部病例的84.26%(91/108)，以下簡(jiǎn)稱肺炎病例；因流感樣病例(influenza-like illness，ILI)及嚴(yán)重急性呼吸道感染(severe acute respiratory infection，SARI)監(jiān)測(cè)確診10例(門診7例、住院2例、急診1例)，因發(fā)生疫情后的強(qiáng)化監(jiān)測(cè)確診7例(住院4例、密切接觸者2例、門診1例)，以下統(tǒng)稱監(jiān)測(cè)病例。預(yù)后不良率在肺炎病例中為35.16%(32/91)，與監(jiān)測(cè)病例中無(wú)預(yù)后不良病例間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.003)。

2.2時(shí)間分布情況 首例于2013年4月17日發(fā)病，末例于2017年7月19日發(fā)病，2017年8月至2018年7月無(wú)新病例報(bào)告。以2013年3月—9月為第1個(gè)流行季，2013年10月—次年9月為第2個(gè)流行季，以此類推，則已經(jīng)歷的6個(gè)流行季依次發(fā)病5、17、41、11、34、0例(其中肺炎病例依次為4、15、34、9、29、0例)，預(yù)后不良病例1、5、14、4、8、0例，預(yù)后不良率在不同流行季間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

發(fā)病以冬春季為主，主要集中在12月至次年4月，分別為21、52、10、12和8例，合計(jì)占全部病例的95.37%(103/108)；6月、11月各發(fā)病2例，7月發(fā)病1例，其他月份無(wú)發(fā)病報(bào)告。預(yù)后不良病例的發(fā)病月份主要集中在在12月至次年3月，分別為8、15、3和3例，合計(jì)占全部預(yù)后不良病例的90.63%(29/32)。預(yù)后不良率在月份間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺炎病例(包含預(yù)后不良病例)及監(jiān)測(cè)病例的發(fā)病月份分布，詳見(jiàn)圖1。

圖1 福建省108例H7N9病例發(fā)病月份分布情況Fig.1 Monthly distribution of the onset time of 108 cases of human infection with avian influenza A(H7N9) in Fujian Province

2.3地區(qū)分布情況 全省10個(gè)設(shè)區(qū)市均有發(fā)病報(bào)告；居前3位的地區(qū)為福州33例、泉州21例和廈門19例，合計(jì)占全省病例的67.59%(73/108)。6個(gè)設(shè)區(qū)市有預(yù)后不良病例報(bào)告；居前3位的地區(qū)為福州12例、泉州8例和漳州4例，合計(jì)占75.00%(24/32)。6個(gè)設(shè)區(qū)市有監(jiān)測(cè)病例報(bào)告，分別為福州6例，廈門4例，泉州、漳州、莆田各2例，南平1例。預(yù)后不良率及監(jiān)測(cè)病例占比在設(shè)區(qū)市間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病例發(fā)生在43個(gè)縣區(qū)，占全省縣區(qū)總數(shù)的48.86%(43/88)；發(fā)病居前5位的縣區(qū)為廈門思明區(qū)12例、福州長(zhǎng)樂(lè)市8例、福州福清市8例、泉州晉江市7例、漳州漳浦縣5例，合計(jì)占全省病例的37.04%(40/108)；發(fā)病4、3、2、1例的縣區(qū)數(shù)分別為2、7、10、19個(gè)。預(yù)后不良病例分布在21個(gè)縣區(qū)，其中4例、3例、2例、1例的縣區(qū)數(shù)分別為1、1、6、13個(gè)。

病例發(fā)生在92個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，占全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道總數(shù)的8.27%(92/1 112)；發(fā)病4、3、2、1例的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道數(shù)分別為1、3、7、81個(gè)；發(fā)病2～4例的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道分布在廈門思明區(qū)4個(gè)、湖里區(qū)1個(gè)，福州長(zhǎng)樂(lè)區(qū)、福清市、晉安區(qū)各1個(gè)，漳州云霄縣、三明沙縣、莆田秀嶼區(qū)各1個(gè)。32例預(yù)后不良病例分布在32個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道。

病例發(fā)病地點(diǎn)多位于福建省主要河流(閩江、九龍江、晉江、木蘭溪)入?？诟浇?，詳見(jiàn)圖2。

圖2 福建省H7N9病例發(fā)病地點(diǎn)與面狀水系分布情況Fig.2 Distribution of the location of the cases of human infection with avian influenza A(H7N9) and distribution of planar water system in Fujian Province

2.4性別、年齡分布情況 男性發(fā)病83例，其中肺炎病例74例、監(jiān)測(cè)病例9例；女性發(fā)病25例，其中肺炎病例17例、監(jiān)測(cè)病例8例。肺炎病例以男性為主，占81.32%(74/91)，男女性別比為4.35∶1；預(yù)后不良病例以男性為主，占87.50%(28/32)，男女性別比為7.00∶1；肺炎病例預(yù)后不良率，男性為37.84%(28/74)，女性為23.53%(4/17)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.24，P=0.265)。監(jiān)測(cè)病例男女性別比為1.13∶1，與肺炎病例間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.024)。

發(fā)病年齡1歲～88歲，平均為56歲(Q1=37歲，Q3=67歲)。肺炎病例發(fā)病年齡12歲～88歲，呈正態(tài)分布，平均為54.9±17.1歲，中位數(shù)為57歲(Q1=43歲，Q3=68歲)；監(jiān)測(cè)病例發(fā)病年齡1歲～78歲，呈偏態(tài)分布，中位數(shù)為27歲(Q1=4歲，Q3=58歲)；發(fā)病年齡分布在肺炎病例與監(jiān)測(cè)病例間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，Z=-2.78，P=0.006)。

肺炎病例中，男性發(fā)病年齡12歲～88歲，呈正態(tài)分布，平均為54.6±18.0歲；女性發(fā)病年齡35歲～82歲，呈正態(tài)分布，平均為55.9±13.1歲；發(fā)病年齡分布在兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.27，P=0.786)。肺炎病例中，預(yù)后不良病例發(fā)病年齡12歲～86歲，呈正態(tài)分布，平均為57.6±18.7歲；非預(yù)后不良病例發(fā)病年齡16歲～88歲，呈正態(tài)分布，平均為53.4±16.2歲；發(fā)病年齡分布在兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.12，P=0.264)。

2.5人群分類及暴露史情況 肺炎病例中，農(nóng)民24例、離退人員19例、家務(wù)及待業(yè)15例、工人15例、商業(yè)服務(wù)13例、干部職員3例、學(xué)生2例，分別預(yù)后不良9、9、5、4、4、0、1例，預(yù)后不良率在不同的人群分類間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)病前有禽類接觸史者占91.21%(83/91)：其中有養(yǎng)禽類者32例、有買禽類者14例、有去禽類市場(chǎng)但未買者30例、未養(yǎng)禽類且未去市場(chǎng)但居住地周邊有散養(yǎng)禽類者7例、無(wú)明確禽類接觸史者8例，分別預(yù)后不良10、2、13、4、3例，預(yù)后不良率在上述分類人群間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，在工人中，從事石材加工行業(yè)發(fā)病5例，預(yù)后不良死亡3例。

監(jiān)測(cè)病例中，散居或幼托兒童7例、農(nóng)民6例、工人2例、學(xué)生1例、商業(yè)服務(wù)1例。

2.6病例診療環(huán)節(jié)時(shí)間間隔情況 肺炎病例，發(fā)病-就診(二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))的時(shí)間間隔為0 d～11 d，平均為4d(Q1=3 d，Q3=6 d)；發(fā)病-入院(二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))的時(shí)間間隔為0 d～12 d，平均為5 d(Q1=3 d，Q3=6 d)；發(fā)病-確診的時(shí)間間隔為2 d～21 d，平均為7 d(Q1=6 d，Q3=9 d)；發(fā)病-抗病毒治療的時(shí)間間隔為1 d～19 d，平均為6 d(Q1=4 d，Q3=8 d)。上述分類的時(shí)間間隔，在預(yù)后不良病例與非預(yù)后不良病例間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

59例肺炎病例檢測(cè)并記錄了其H7N9病毒首次轉(zhuǎn)陰的時(shí)間，其發(fā)病-病毒轉(zhuǎn)陰的時(shí)間間隔為8 d～36 d(平均為16 d，Q1=13 d，Q3=21 d)；其中11例在病毒轉(zhuǎn)陰后預(yù)后不良(占18.64%，11/59)，其病毒轉(zhuǎn)陰-預(yù)后不良的時(shí)間間隔為1 d～33 d(平均為11 d，Q1=8 d，Q3=22 d)，9例死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?其中4例放棄治療)、1例為腦血管意外、1例為心血管意外(心梗后放棄治療)。預(yù)后不良病例發(fā)病-預(yù)后不良的時(shí)間間隔為4 d～53 d，平均為17 d(Q1=10.5 d，Q3=35 d)。

2.7病例基礎(chǔ)性疾病情況 肺炎病例中，糖尿病患者12例、預(yù)后不良率為41.67%(5/12)，非糖尿病患者79例、預(yù)后不良率為34.18%(27/79)；高血壓患者10例、預(yù)后不良率為60.00%(6/10)，非高血壓患者81例、預(yù)后不良率為32.10%(26/81)；冠心病患者4例、預(yù)后不良率為75.00%(3/4)，非冠心病患者87例、預(yù)后不良率為33.33%(29/87)；高血壓或冠心病患者12例、預(yù)后不良率為58.33%(7/12)，非此類患者79例、預(yù)后不良率為31.65%(25/79)；高血壓、冠心病或糖尿病患者20例、預(yù)后不良率為45.00%(9/20)，非此類患者71例、預(yù)后不良率為32.39%(23/71)。預(yù)后不良率在上述分類的人群間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.8病例間關(guān)聯(lián)性情況 肺炎病例間均無(wú)明顯的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。監(jiān)測(cè)病例間均無(wú)明顯的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。監(jiān)測(cè)病例中1例與一肺炎病例呈母-子關(guān)系，與之同天發(fā)病且有共同的禽類暴露史，無(wú)明顯人傳人證據(jù)；1例與一肺炎病例呈孫-爺關(guān)系，發(fā)病日期間隔11 d，有共同的H7N9陽(yáng)性涉禽菜市場(chǎng)暴露史，有共同的家養(yǎng)鸚鵡密切接觸史，但不能排除人際傳播的可能性[12]。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示福建省H7N9具有以下特征：1) 病例的發(fā)現(xiàn)方式以病毒性不明原因肺炎監(jiān)測(cè)確診為主(占84.26%)，預(yù)后不良病例的發(fā)現(xiàn)方式均為肺炎病例；監(jiān)測(cè)病例占福建省病例總數(shù)的15.74%(17/108)，其年齡、性別分布及預(yù)后不良率等均與肺炎病例間存在顯著差異。2) 發(fā)病具有明顯的季節(jié)性：以12月至次年4月為主；2017年8月之后福建省不再出現(xiàn)H7N9病例、國(guó)內(nèi)H7N9疫情大幅下降，這可能與我國(guó)從2017年秋季開(kāi)始對(duì)家禽開(kāi)展H7N9免疫[13]有關(guān)。3) 發(fā)病具有一定程度的地域集中性：發(fā)病居前5位的設(shè)區(qū)市、縣區(qū)分別占全省病例總數(shù)的67.59%(73/108)、37.04%(40/108)，發(fā)病縣區(qū)中55.81%(24/43)的縣區(qū)發(fā)病2例及以上，發(fā)病鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道中11.96%(11/92)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道發(fā)病2例及以上，發(fā)病地點(diǎn)多位于福建省主要河流入?？诟浇?圖2)。這可能與該類地域有相對(duì)豐富的面狀淡水水系，在冬春季節(jié)集聚了相對(duì)較多的遷徒候鳥、有相對(duì)較為豐富的H7N9病毒傳播來(lái)源，以致于人禽相對(duì)易感、疫情相對(duì)高發(fā)。這與相關(guān)研究強(qiáng)調(diào)需要在鳥類和人類中持續(xù)開(kāi)展H7N9監(jiān)測(cè)的研究結(jié)果相一致[14-15]。4) 肺炎病例發(fā)病以男性為主(占81.32%)，中老年相對(duì)高發(fā)(發(fā)病年齡為54.9±17.1歲)，發(fā)病前多有明確的禽類接觸史(占91.21%，83/91)。5) 福建省肺炎病例預(yù)后不良率為35.16%，與全國(guó)的總體病死率39.48%(559/1 416)[1]、廣東省的27.37%(49/179)[16]、江蘇省的46.15%(48/104)%[17]間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；該率在不同的時(shí)間(流行季、月份)、地點(diǎn)、人群(性別、年齡、人群分類)間均未存在顯著差異，與病例發(fā)病-就診-入院-診斷-抗病毒治療的時(shí)間間隔無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，與病例基礎(chǔ)疾病情況(糖尿病、高血壓、冠心病、矽肺等)無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，這可能與樣本量較小有關(guān)。6) 肺炎病例H7N9病毒轉(zhuǎn)陰后仍可能預(yù)后不良(占18.64%，11/59)，這與H7N9病毒對(duì)機(jī)體已造成的損傷程度關(guān)系密切(多器官功能衰竭者9例)，也與心腦血管意外的發(fā)生有關(guān)(2例)。本研究結(jié)果提示加強(qiáng)福建省H7N9防控工作，要根據(jù)福建省H7N9發(fā)病的季節(jié)性、地域集中性、肺炎病例的人群分布特征等，于冬春季在重點(diǎn)地區(qū)針對(duì)重點(diǎn)人群加大監(jiān)測(cè)力度，尤其應(yīng)著重加大不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、檢測(cè)力度。

致謝：本研究得到福建省各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的大力支持，謹(jǐn)致謝意。

利益沖突：無(wú)

引用本文格式：歐劍鳴，謝忠杭，王靈嵐，等.福建省2013-2018年人感染H7N9禽流感病例流行病學(xué)特征分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2019，35(7)：655-659. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.66