齊忠慧，斯璐

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所腎癌黑色素瘤內(nèi)科、惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)惡性程度極高，全球每年新發(fā)病例約20萬例，我國每年新發(fā)病例達2萬例[1]。早期黑色素瘤患者術(shù)后5年總體生存率(overall survival，OS)較高，晚期黑色素瘤患者術(shù)后5年OS為24%～29%，ⅢC、Ⅳ期患者5年OS僅10%～19%。傳統(tǒng)化療單藥總體反應(yīng)率(overall response rate，ORR)均小于20%，BRAF抑制劑的ORR雖達50%，但存在爆發(fā)性耐藥問題。白細胞介素2、腫瘤疫苗、過繼T細胞療法因為不良反應(yīng)重或療效欠佳未得以推廣[2-3]。相比之下，以免疫檢查點抑制劑為首的免疫治療可顯著延長患者OS，降低死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善無進展生存期(progression-free survival，PFS)。

1 PD-1單克隆抗體(單抗)

PD-1屬于免疫球蛋白超家族中的 CD28/B7家族，在活化的T細胞及B細胞、單核細胞、NK細胞、樹突狀細胞均有表達，是一個抑制性受體，已知的PD-1配體為PD-L1和PD-L2，同屬負性共刺激分子。正常情況下，PD-1與配體結(jié)合發(fā)揮負性免疫調(diào)控作用，避免T細胞過度擴增而導(dǎo)致免疫損傷，維持免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。當在腫瘤微環(huán)境誘導(dǎo)下，腫瘤細胞會高表達PD-L1，與免疫細胞表面的 PD-1 結(jié)合，抑制抗腫瘤免疫，這是免疫逃逸的主要機制[4-8]?；谏鲜龌A(chǔ)研究結(jié)果，PD-1/PD-L1單抗通過封鎖PD-1/PD-L1信號通路起到抗腫瘤作用。目前獲批用于治療黑色素瘤的PD-1單抗主要包括Pembrolizumab、Nivolumab和Toripalimab，三者均已獲批黑色素瘤晚期治療適應(yīng)證，前兩者獲批輔助治療適應(yīng)證。

1.1Pembrolizumab Pembrolizumab是一種與PD-1高親和的人源化的單克隆IgG4-κ同型抗體，2014年獲批用于晚期黑色素瘤治療。一項KETNOTE(KN)-001Ⅰ期臨床研究2018年公布了其5年OS為34%，初治患者(23%)OS為41%[9]。KN-001最先將PD-1單抗用于實體腫瘤，入組患者最多，隨訪時間最長，這也奠定了Pembrolizumab的地位。KN-002 Ⅱ期研究在2018年黑色素瘤研究學(xué)會國際大會(Society for Melanoma Research，SMR)上公布了5年生存數(shù)據(jù)，一線Ipilimumab治療失敗患者接受PD-1單抗治療后5年0RR為27.1%，完全緩解(complete response，CR)比例8.3%，提示PD-1單抗治療可長期獲益。KN-006 Ⅲ期研究也在2018年更新了4年隨訪數(shù)據(jù)：MM患者PD-1單抗用2年，其4年OS、ORR顯著高于Ipilimumab：Pembrolizumab組OS為42%，ORR為42%，Ipilimumab組分別為34%和17%；一線初治患者中，Pembrolizumab組OS為44%，ORR高達47%，高于Pembrolizumab組。完成2年治療的患者停藥隨訪20個月時86%維持療效，進展的患者中8例再次接受Pembrolizumab治療，最佳客觀療效為1例CR，1例部分緩解(partial response，PR)，5 例疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和 1 例疾病進展(progressive disease，PD)[10]。另外，黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率在實體瘤中僅次于肺癌，初診時占40%，平均生存不足4個月，2018年歐洲腫瘤年會(European Society for Medical Oncology，ESMO)上一項回顧性研究分析了KN-001/002/006研究中157例(157/1561)腦轉(zhuǎn)移患者，與非腦轉(zhuǎn)移患者相比，中位PFS分別為19.2和19.4 m，2年OS率分別為45%和49%，2年P(guān)FS率均為26%。故研究者認為Zpilimumab在有無腦轉(zhuǎn)移患者中的療效和安全性相似。但需要注意，該研究腦轉(zhuǎn)移患者的入組條件均為入組前4周內(nèi)腦轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定且無新發(fā)病灶，且大部分接受過局部治療，所以筆者認為對于腦轉(zhuǎn)移患者，單藥PD-1單抗或許不夠，應(yīng)進一步聯(lián)合局部治療或Pembrolizumab。一項KN-054研究數(shù)據(jù)顯示，Pembrolizumab用于ⅢA-ⅢC期黑色素瘤術(shù)后輔助治療，可降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險43%[11]，該結(jié)果使得Pembrolizumab在2019年2月獲批黑色素瘤 Ⅲ期輔助適應(yīng)證。

1.2Nivolumab Nivolumab是一種完全人源化的 IgG4單克隆抗體，基于CheckMate(CM)-066Ⅲ期臨床研究及另一項研CM-037研究[12]，Nivolumab于2014年被美國食品藥品管理局(FDA) 批準用于晚期黑色素瘤治療。CM-067又證實BRAF突變陽性患者也可從Nivolumab治療中獲益[13]，Nivolumab于2016年再次獲批用于BRAF突變陽性的MM治療。目前Nivolumab用于晚期黑色素瘤的Ⅲ期隨訪仍在進行中。輔助治療方面，Nivolumab搶先Pembrolizumab于2017年獲批。早在2017年，CM-238研究使黑色素瘤成為了第一個用PD-1單抗作為輔助治療的實體腫瘤，2018年更新的2年隨訪數(shù)據(jù)顯示Nivolumab明顯優(yōu)于Ipilimumab。906例ⅢB-Ⅳ期術(shù)后患者中，Nivolumab組和Ipilimumab組無復(fù)發(fā)生存(relapse-free survival，RFS)率分別為62.6%和50.2%(P<0.01)，無遠處轉(zhuǎn)移生存(distant metastasis-free survival，DMFS)率分別為70.5%和63.7%(P=0.034)。亞組分析中(分期、PD-L1表達水平和BRAF突變狀態(tài))，Nivolumab組RFS也均高于Ipilimumab組[14-15]。

1.3Toripalimab Toripalimab是中國首個自主研發(fā)的PD-1單抗，也是首個獲批用于晚期黑色素瘤的國產(chǎn)PD-1單抗。其Ⅰ期臨床試驗共入組36例MM、腎癌、膀胱上皮癌患者，其中MM 22例，總體ORR為22.2%，疾病控制率(disease control rate，DCR) 50%。13例肢端黑色素瘤的ORR和DCR分別為21.4%，42.9%，4例黏膜黑色素瘤的ORR和DCR分別為25%，50%[16]。一項Ⅱ期臨床研究提示：中國晚期黑色素瘤患者對PD-1單抗的總體有效率20.7%，非肢端非黏膜有效率34%[17]?；冖蚱跀?shù)據(jù)，Toripalimab于2018年12月在中國獲批上市。

1.4PD-1單抗的發(fā)展與挑戰(zhàn) PD-1單抗的出現(xiàn)改變了黑色素瘤的治療局面，鑒于其臨床療效和毒性特征，PD-1單抗可能會成為越來越多患者的一線治療選擇[18]。在發(fā)展的同時，還有以下問題值得思考和探索。

1.4.1劑量的確定 晚期MM治療PD-1單抗療程推薦2年，劑量選擇有調(diào)整空間：KN-006顯示，PD-1單抗治療生存曲線有“長拖尾”現(xiàn)象，患者能長期獲益，用2年可能是一個理想的時間，進展后再用PD-1單抗依然有效。目前，臨床上Pembrolizumab劑量按照2 mg·kg-1每3周給藥1次，部分患者對每3周輸注1次的頻次依從性欠佳，將來是否有可能提高單次給藥劑量、延長給藥頻率至每4周1次甚至更長？當然前提是保證血漿中有足夠的PD-1單抗穩(wěn)定封閉PD-L1，且不會造成療效的降低，這些還需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.4.2適應(yīng)證的確定 輔助治療研究主要針對Ⅲ期術(shù)后患者，與經(jīng)典輔助治療藥物療效對比暫不明確：輔助治療研究中，Nivolumab組為極高危復(fù)發(fā)的ⅢB/C或Ⅳ期(n=37)術(shù)后患者，Pembrolizumab組為ⅢA/B/C期患者，目前對于ⅡB及Ⅳ期患者輔助治療是否推薦PD-1單抗尚需進一步探討。另外，試驗設(shè)計中，Nivolumab對比的Ipilimumab，Pembrolizumab對比的安慰劑，PD-1單抗與干擾素、靶向藥物的療效對比不明確，目前沒有頭對頭研究和結(jié)果將幾項研究直接進行比較，需要更多的臨床試驗去探索，臨床上需綜合不良反應(yīng)及患者情況進行選擇。

1.4.3獲益人群的篩選 探索生物標志物(biomaker)，篩選免疫治療獲益人群：雖然NCCN指南已將PD-1單抗作為晚期MM一線推薦，但并非所有患者都適用。臨床上MM合并腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移的患者單藥PD-1單抗效果不佳，甚至在其他瘤種中還有9%～29%患者出現(xiàn)疾病超進展[19-20]。且 PD-1 抗體價格昂貴，怎樣篩選出對藥物有效的人群很關(guān)鍵。目前研究最多的biomaker是PD-L1、腫瘤基因突變負荷(tumor mutation burden，TMB)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability，MSI)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)等，但其適用性、檢測手段、cut-off值還沒有統(tǒng)一標準[21-22]。筆者認為，biomaker在腫瘤中存在相互作用，多個預(yù)測因子的聯(lián)合應(yīng)用才能更好地篩選出優(yōu)勢人群。而且療效預(yù)測因子具有動態(tài)性，實時監(jiān)測才可能真正反映療效預(yù)測。另外，探索biomaker還可能發(fā)現(xiàn)對免疫治療不利的因素，例如驅(qū)動基因的存在，實現(xiàn)精準免疫治療。

1.4.4不良反應(yīng)的診斷 提高對免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune related adverse event，irAE)認識，正確診斷并合理處理：相比PD-1/PD-L1單抗引起的疲勞、皮疹、白癜風(fēng)、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)，irAE可能是致命的，如免疫相關(guān)肺炎和免疫相關(guān)肝炎[23]。臨床中要提高對自身免疫性臟器損傷的認識，治療上主要包括糖皮質(zhì)激素、嗎替麥考酚酯、英夫利昔單抗，臨床用藥應(yīng)根據(jù)患者不良反應(yīng)情況進行調(diào)整。筆者認為，回顧分析出現(xiàn)irAE的病例，探索irAE的獨立危險因素也是很好的研究方向，這樣可以盡早篩選高危人群，提前干預(yù)，規(guī)避因irAE治療終止的人群。

1.4.5耐藥性的檢測 中國肢端/黏膜黑色素瘤對PD-1單藥反應(yīng)不及皮膚型，聯(lián)合血管靶向藥、CDK抑制劑可能是出路：國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，中國晚期黑色素瘤患者對PD-1單抗的ORR 20.7%，遠不及西方人群。但其中非肢端非黏膜有效率34%，與白種人相當，主要是黏膜型有效率僅0%，肢端型僅14.3%[17]，西方人群上述兩個亞型ORR也不及20%[24]?；诂F(xiàn)狀，國內(nèi)率先開展了一項TORIPALIMAB聯(lián)合阿昔替尼治療黏膜型黑色素瘤的Ⅰ期臨床研究，兩藥聯(lián)合的ORR 高達50%，DCR為87.5%[25]。該中心又進一步對13例肢端黑色素瘤患者基線病灶進行全基因組測序和RNAseq分析，發(fā)現(xiàn)在腫瘤進展的人群中，CDk4、Ccnd1、CARD11及mTOR基因拷貝數(shù)顯著增高。CDk4/6i可上調(diào)PD-L1的表達，并放大PD-1單抗的阻斷作用，CDk4和Ccnd1與PD-1單抗原發(fā)耐藥顯著相關(guān)(P<0.01)。CDk4/6抑制劑聯(lián)合PD-1單抗對腫瘤生長曲線亦有顯著影響(P<0.05)[26]。該研究提示CDk4突變可能是肢端黑色素PD-1單抗耐藥的關(guān)鍵。

2 PD-L1單克隆抗體

PD-1的配體有PD-L1和PD-L2兩種，腫瘤細胞高表達PD-L1，在腫瘤微環(huán)境的細胞因子的調(diào)節(jié)下抑制T 細胞抗腫瘤活性，使腫瘤細胞逃避免疫攻擊，PD-L1抑制劑可阻斷該免疫逃逸通路[4-5]。目前共有3 種PD-L1單抗：阿特朱單抗(atezolizumab)、阿維魯單抗(avelumab)和德魯單抗(durvalumab)，atezolizumab獲批用于尿路上皮細胞癌和非小細胞肺癌，PD-L1抑制劑部分試驗結(jié)果顯示其療效維持時間較長，耐受性較好[27]。PD-L1抑制劑在黑色素瘤領(lǐng)域中的研究主要集中于Ⅰ期臨床試驗，治療前景較為可觀。

3 細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)單克隆抗體

CTLA-4是T 細胞上的一種跨膜受體，與CD28 共同享有B7分子配體。CTLA-4與B7分子結(jié)合，可產(chǎn)生抑制信號下調(diào)T細胞的活性，參與免疫反應(yīng)的負調(diào)節(jié)，引起免疫耐受[28]。CTLA-4在惡性腫瘤中是上調(diào)的，故阻斷CTLA-4與B7的結(jié)合就可以打破免疫耐受。目前CTLA-4 抑制劑主要指Ipilimumab。Ipilimumab是利用轉(zhuǎn)基因小鼠技術(shù)制備的抗CTLA-4全人IgG1抗體，于2011年4月在美國獲批上市。2010年Ipilimumab首次用于MM，676例Ⅲ-Ⅳ期MM患者隨機分為Ipilimumab組、Ipilimumab +gpl00組和gp 100組，結(jié)果顯示前兩組總生存期較后組延長3.6～3.7個月，總應(yīng)答率分別為28.5%，20.1%及11.1%[29]。另一項Ⅲ期臨床試驗將502例初治轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者隨機分兩組，分別予達卡巴嗪(DTIC)+ Ipilimumab和DTIC+安慰藥，3年OS前組高于安慰藥組，3/4級不良反應(yīng)Ipilimumab組高達56%，安慰藥組28%[30]。以上兩項臨床試驗結(jié)果促使FDA批準Ipilimumab上市。另外一項EORTC 18071 Ⅲ期臨床研究中，Ipilimumab用于輔助治療延長了生存期，并降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，Ipilimumab組中位RFS為26.1個月，安慰藥組為17.1個月(P=0.0013)[31]。2015年Ipilimumab獲批Ⅲ期MM輔助治療適應(yīng)證。Ipilimumab的出現(xiàn)可以說是免疫治療的里程碑，后來因其嚴重的 3/4級不良反應(yīng)被詬病，但Ipilimumab的臨床療效不應(yīng)被全盤否定。對于腫瘤負荷重、進展迅速的MM患者，Ipilimumab仍是選擇之一。目前的研究方向集中在PD-1單抗和Ipilimumab的聯(lián)合用藥，主要探索如何找到增效減毒的平衡點。

4 免疫聯(lián)合治療

免疫治療單藥比傳統(tǒng)化療延長了生存期，但也有耐藥、療效差的問題，隨著對免疫逃逸機制認識的深入，以及臨床試驗驗證了免疫聯(lián)合治療可進一步提高生存期，目前免疫聯(lián)合正向著多樣化、增效減毒發(fā)展。

4.2PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4單抗 對多種腫瘤具有較高的有效率，但是在臨床應(yīng)用中也存在許多問題值得思考。

4.2.1Nivolumab 1 mg·kg-1+ Ipilimumab 3 mg·kg-1在難治亞型的MM中保留優(yōu)勢 Nivolumab 1+ Ipilimumab 3 mg·kg-1模式療效顯著，一度被迅速推廣到其他瘤種，但嚴重不良事件限制了后續(xù)發(fā)展，那Nivolumab 1 mg·kg-1+ Ipilimumab 3 mg·kg-1方案應(yīng)該被淘汰嗎？CM-067研究中，BRAF突變合并LDH升高的亞組，Nivolumab 1 mg·kg-1+ Ipilimumab 3 mg·kg-1有效率高達58%，黏膜型亞組有效率為37%，Nivolumab單藥僅23%[13]；一項Ⅱ期ABC研究顯示，Nivolumab 1 mg·kg-1+ Ipilimumab 3 mg·kg-1對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的有效率高達56%[36]。因此筆者認為，對于BRAF突變合并LDH升高、黏膜型、合并腦轉(zhuǎn)移等難治亞型，可以采用Nivolumab 1 mg·kg-1+ Ipilimumab 3 mg·kg-1治療。

4.2.2降低聯(lián)合方案中的Ipilimumab劑量 可能為保效減毒的最優(yōu)選擇：因Nivolumab 1 mg·kg-1+ Ipilimumab 3 mg·kg-1的嚴重不良事件，研究者一直在探索最優(yōu)化的治療模式，目前主要的3個研究(CM-067、CM-511、KN-029)提示，Nivolumab 3 mg·kg-1+ Ipilimumab 1 mg·kg-1、Pembrolizumab 2 mg·kg-1+ Ipilimumab 1 mg·kg-1或許是聯(lián)合方案的更優(yōu)選擇。3個試驗的初始0RR無明顯差異，延長隨訪后，Ipilimumab的減量是否會影響OS暫時不得而知，在臨床中藥物劑量確定目前還沒有定論。

4.2.3兩藥聯(lián)合 CM-064研究顯示，Nivolumab序貫Ipilimumab組患者ORR為41.2%，Ipilimumab序貫Nivolumab組為20%，兩者AE發(fā)生情況相似[37]。CM-069、CM-067研究提出，序貫治療的AE發(fā)生率與同時給藥相似，有效性則似乎不及同時給藥。筆者認為，在臨床決策時或許可優(yōu)先考慮同時給藥方案，如難耐受，可考慮Nivolumab序貫Ipilimumab。但上述研究并非頭對頭比較，還需要前瞻性研究來證實。

4.3PD-1單抗/ Ipilimumab聯(lián)合其他免疫靶向藥物 目前Pembrolizumab聯(lián)合Entinostat(I型選擇性組蛋白去乙?；种苿?、Pembrolizumab聯(lián)合SD101(Toll樣受體9激動劑)、Ipilimumab聯(lián)合IMO-2125(Toll樣受體9激動劑)都在進行中，最新研究結(jié)果提示聯(lián)合治療相比PD-1單抗/ Ipilimumab單藥的抗腫瘤活性更強[38-40]。一項來自澳洲的研究發(fā)現(xiàn)，PD-1單抗±Ipilimumab無應(yīng)答的患者中，也存在腫瘤浸潤淋巴細胞，并檢測到了新靶點，如ICOS、TNFRSF9、TIGIT、ADORA2A。PD-1單抗聯(lián)合上述靶點抑制劑，可能會解決耐藥問題[41]。

5 改良型溶瘤皰疹病毒(talimogene laher-parepvec，T-VEC)

T-VEC是一種減毒的活基因修飾的Ⅰ型單純皰疹病毒，其作用機制主要是通過瘤內(nèi)注射感染腫瘤細胞，病毒復(fù)制導(dǎo)致腫瘤細胞溶解、死亡，釋放腫瘤源性抗原和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子入血，誘導(dǎo)全身抗腫瘤免疫，同時，宿主腫瘤細胞釋放出大量病毒顆粒產(chǎn)生級聯(lián)效應(yīng)，擴大溶瘤效果[42]。一項研究共入組進展期黑色素患者436例，按2：1隨機分組T-VEC及GM-CSF治療組，初治患者占27%。T-VEC的ORR為26%，其中11%獲得CR，而GM-CSF組ORR僅有6%。T-VEC延長OS 4.4個月，且耐受良好[43]。這項研究使得T-VEC在2015年10 月獲批用于首次術(shù)后復(fù)發(fā)MM 患者不可切除皮膚、皮下及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部治療。2018年公布了T-VEC瘤體內(nèi)注射新輔助的研究結(jié)果：對比直接手術(shù)組具有優(yōu)勢，T-VEC組可獲得21%的病理學(xué)完全緩解，切緣陰性的比例為56.1%，ORR為14.7%[44]。T-VEC作為一種溶瘤免疫治療藥物，可局部注射于皮膚、皮下移行或區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，在原發(fā)皮膚黑色素瘤患者中，上述病灶占6%～10%。T-VEC的局部應(yīng)用能提高手術(shù)切除率和局部控制率，進而改善實體腫瘤的預(yù)后，并可通過術(shù)后病理評估耐藥。目前溶瘤病毒在新輔助治療的初期研究結(jié)果中顯示出良好的前景。

6 結(jié)束語

黑色素瘤的免疫治療日新月異，目前以PD-1單抗為主要代表。PD-1/PD-L1的發(fā)現(xiàn)和臨床成績啟示，其他免疫檢查點可能也有機會重復(fù)PD-1/PD-L1通路的輝煌，如LAG-3、TIM-3、VISTA、BTLA。筆者認為，今后免疫治療的研究重點和挑戰(zhàn)將集中在療效預(yù)測因子、免疫聯(lián)合、免疫靶向序貫及聯(lián)合等方面。