王堯 曹烈虎 崔進(jìn) 陳曉 周啟榮 潘思華 姜昊 蘇佳燦

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肱骨近端骨折發(fā)生率占全身骨折的4%～5%［1］，肱骨骨折的45%［2］，其中大部分為老年骨質(zhì)疏松患者［3］。對(duì)于老年肱骨近端3、4 部分骨折如果進(jìn)行保守治療，可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬及肱骨頭壞死等并發(fā)癥，直接影響肩關(guān)節(jié)功能［4］。目前臨床上對(duì)于這種骨折類型有很多的治療選擇，但治療結(jié)果仍存在爭(zhēng)議［5］。與傳統(tǒng)內(nèi)固定方式相比，鎖定鋼板被認(rèn)為是治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折非常有效的選擇［6］，但對(duì)于內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定骨折患者，單純鎖定鋼板無(wú)法達(dá)到良好的固定。隨訪期間發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)肱骨頭塌陷、螺釘切出、肱骨頭壞死等并發(fā)癥［7］，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能。然而，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者的4 部分骨折、肱骨頭劈裂、解剖頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、大于6 個(gè)月的陳舊性骨折以及部分嚴(yán)重的3 部分骨折也可以選擇肩關(guān)節(jié)置換術(shù)［8］。越來(lái)越多的研究表明，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有較滿意的效果。近年來(lái)，運(yùn)用鎖定鋼板輔助異體腓骨植骨重建肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱取得良好的療效，生物力學(xué)也證實(shí)其具有很高的力學(xué)穩(wěn)定性［9］。本研究通過(guò)回顧性分析，比較肱骨近端粉碎性骨折應(yīng)用同種異體腓骨植骨聯(lián)合鎖定鋼板與肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，為患者未來(lái)的手術(shù)選擇提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2011 年5 月至2014 年12 月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院共收治的肱骨近端粉碎性骨折患者60 例，按照手術(shù)方式進(jìn)行分組：28 例患者行鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨植骨治療（A 組），32 例患者行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（B 組）。60 例患者中，男29 例，女31 例；年齡62～84 歲，平均（72.3±6.6）歲。致傷原因：摔傷30 例，車禍傷15 例，運(yùn)動(dòng)傷9 例，高處墜落傷6例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～6 d，平均（3.4±1.3）d。術(shù)前所有患者行患側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及CT 三維重建確定骨折分型。肱骨近端鋼板采用Zimmer Biomet公司肱骨近端外側(cè)鎖定鋼板；人工肱骨頭假體采用Zimmer Biomet 公司骨水泥型模組式標(biāo)準(zhǔn)型肱骨頭假體。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)閉合性肱骨近端骨折；（2）Neer 分型為3 部分、4 部分骨折；（3）內(nèi)側(cè)距不穩(wěn)定或粉碎性骨折；（4）年齡62～84 歲。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折；（2）病理性骨折；（3）陳舊性骨折；（4）Neer 分型2 部分骨折；（5）既往有肩關(guān)節(jié)功能障礙；（6）既往有肩袖損傷病史。

三、方法

1. A 組： 全身麻醉或臂叢麻醉后，患者取沙灘椅位，患肩墊高，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。取三角肌胸大肌間隙入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，術(shù)中注意保護(hù)頭靜脈。沿三角肌、胸大肌間隙鈍性分離，暴露肱骨近端骨折塊，清除血腫。術(shù)中以結(jié)節(jié)間溝為解剖標(biāo)記，牽引上肢撬撥復(fù)位肱骨頭，克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定骨折情況及骨髓腔直徑選擇合適的同種異體腓骨插入遠(yuǎn)端骨髓腔，然后將骨折復(fù)位，術(shù)中使異體腓骨頂住肱骨頭的內(nèi)側(cè)并用克氏針臨時(shí)固定。透視見(jiàn)骨折對(duì)位線尚可，置入肱骨近端鎖定鋼板，將其置于肱骨大結(jié)節(jié)下緣約5 mm，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5～10 mm，先于滑動(dòng)孔置入1 枚拉力螺釘，確定鋼板高度合適后依次置入遠(yuǎn)、近端鎖定螺釘。操作中注意把握鉆孔深度，以螺釘遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)軟骨下約5 mm 為宜，最后行鋼板遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，拔除克氏針。被動(dòng)活動(dòng)患肢確定牢固固定且螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，檢查并修補(bǔ)附著于大、小結(jié)節(jié)的肌肉及肩袖組織后反復(fù)沖洗并放置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)閉切口，術(shù)后行前臂肩帶固定。

2. B 組： 麻醉方式、體位及手術(shù)入路同A 組。骨折斷端暴露后，將周圍碎裂骨塊及血凝塊充分清除，以確認(rèn)大、小結(jié)節(jié)。對(duì)于伴有大、小結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者，用縫線對(duì)大、小結(jié)節(jié)及其附帶肩袖組織進(jìn)行標(biāo)記處理，不得將肩袖從大、小結(jié)節(jié)上游離下來(lái)。以肱骨頭為參照選擇大小合適的人工關(guān)節(jié)假體，髓腔逐步擴(kuò)髓，安裝合適的肱骨頭及肱骨柄試模假體，注意調(diào)整肱骨頸干角及肱骨頭后傾角至20°～40°，檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)固性及活動(dòng)范圍。沖洗髓腔后植入骨水泥，安裝試模假體大小的人工肱骨頭假體。復(fù)位大、小結(jié)節(jié)及周圍骨折塊， 用可吸收縫線將大、小結(jié)節(jié)縫扎在肱骨干近端，伴有肩袖損傷予以仔細(xì)縫合修復(fù)。放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)后行前臂肩帶固定。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d，并給予止痛、消腫等對(duì)癥處理。鼓勵(lì)患者術(shù)后2 周開(kāi)始行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和輔助練習(xí)；術(shù)后6 周復(fù)查X 線，評(píng)估恢復(fù)情況，行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和抵抗活動(dòng)練習(xí)；術(shù)后12～13 周開(kāi)始患肩負(fù)重鍛煉。

五、觀察指標(biāo)和功能評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；影像學(xué)測(cè)量末次隨訪肱骨頭高度、頸干角；患肩功能評(píng)分采用Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［10］及視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），同時(shí)記錄末次隨訪時(shí)患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；隨訪期間記錄患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如內(nèi)固定失敗、螺釘切出、肱骨頭壞死、感染等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后A 組28 例，B 組32 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～18 個(gè)月，平均（15.3±2.3）個(gè)月。其中，A 組平均隨訪時(shí)間（15.5±1.8）個(gè)月，B 組（15.2±2.2）個(gè)月，兩組在隨訪時(shí)間方面無(wú)明顯差異（t=0.5781，P=0.5655）。A 組 年 齡（73.2±6.4） 歲，B 組 年 齡（72.5±6.9）歲，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.4074，P=0.6852）。兩組患者在性別組成、受傷機(jī)制、受傷至手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。術(shù)后并發(fā)癥方面，隨訪期間A 組1 例出現(xiàn)肱骨頭壞死，1例出現(xiàn)內(nèi)固定切出；B 組2 例出現(xiàn)皮膚感染，2 例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)移位，3 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。在術(shù)后并發(fā)癥方面，A 組術(shù)后并發(fā)癥少于B 組（表2）。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者基本信息

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及功能評(píng)分比較

末次隨訪時(shí)對(duì)兩組患者的功能數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄評(píng)價(jià)。A 組患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外旋及內(nèi)旋范圍分別是91°～167°（146°±18°）、30°～70°（50°±13°）、24°～71°（49°±7°）；B 組患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外旋及內(nèi) 旋 范 圍 分 別 是43°～82°（120°±20°）、33°～66°（40°±15°）、24°～70°（42°±11°），兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外旋及內(nèi)旋活動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 末次隨訪時(shí)A 組Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分為74.5～83.0 分，平 均（74.4±5.1） 分；B 組Constant 肩 關(guān) 節(jié) 評(píng) 分為60.3～76.5 分，平均（64.8±4.0）分，兩組患者Constant 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。末次隨訪時(shí)A 組VAS（4.0±0.7）分；B 組VAS（2.0±1.0）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

影像學(xué)結(jié)果顯示：末次隨訪時(shí)A 組肱骨頭高度平均丟失（2.0±0.6）mm，B 組肱骨頭高度平均丟失（1.9±0.3）mm，P=0.409，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；末次隨訪時(shí)A 組頸干角128.1°±10.5°；B 組頸干角130.4°±4.2°，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.259）。根據(jù) Paavolainen［11］方法頸干角在130°±10°為優(yōu)、100°～120°為良，＜100°為差，末次隨訪時(shí)A 組優(yōu)19 例、良6 例、差3 例，優(yōu)良率89.2%；B 組優(yōu)13 例、良9 例、差10 例，優(yōu)良率68.8%，A 組術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)于B 組，見(jiàn)表3。

表3 末次隨訪時(shí)影像學(xué)和臨床數(shù)據(jù)（±s）

表3 末次隨訪時(shí)影像學(xué)和臨床數(shù)據(jù)（±s）

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分

組別 例數(shù) 隨訪時(shí)間（月）頸干角（°）肱骨頭高度丟失（mm）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） Constant 評(píng)分（分）VAS（分）屈曲 外旋 內(nèi)旋A 組 28 15.5±1.8 128.1±10.5 2.0±0.6 146±18 50±13 49±7 74.4±5.1 4.0±0.7 B 組 32 15.2±2.2 130.4±4.2 1.9±0.3 120±20 40±15 42±11 64.8±4.0 2.0±1.0 t 值 0.5781 1.140 0.832 5.293 2.759 2.941 8.113 8.851 P 值 0.5655 0.259 0.409 0.0001 0.0077 0.0047 0.0001 0.0001

討 論

目前已有研究表明，在老年肱骨近端粉碎性骨折的治療方法中，腓骨段植骨聯(lián)合鎖定鋼板以及半肩置換都有很好的療效［12-13］。越來(lái)越多的研究表明治療老年粉碎性肱骨近端骨折的困難主要有骨質(zhì)較差、大小結(jié)節(jié)粉碎、內(nèi)側(cè)柱粉碎缺少支撐、肩袖牽拉、內(nèi)側(cè)柱螺釘支撐力不夠等原因，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗需二次手術(shù)。

對(duì)于有高度壞死風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)翻塌陷畸形的Neer 4型肱骨近端骨折，半肩置換被推薦為首選治療方法，對(duì)于接受肩關(guān)節(jié)置換的患者在術(shù)后功能和生活質(zhì)量方面與單純使用鎖定鋼板相比有一定的優(yōu)勢(shì)［14］，如對(duì)軟組織損傷小，術(shù)中對(duì)血供破壞程度輕，不存在肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等需二次手術(shù)的并發(fā)癥，能早期進(jìn)行功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)較好。但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期可產(chǎn)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如假體感染、肩關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等［15］。 對(duì)于治療肱骨近端骨折，鎖定鋼板的療效對(duì)比既往傳統(tǒng)的非鎖定鋼板有一定優(yōu)勢(shì)。但隨著肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多。例如骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出、肩峰下撞擊、感染等［7］。

單純應(yīng)用鎖定鋼板的主要缺陷是在骨折部位沒(méi)有重建內(nèi)側(cè)柱或者缺少對(duì)內(nèi)側(cè)塌陷部位的支撐。目前，內(nèi)側(cè)柱重建的方法：（1）內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位支撐；（2）髓內(nèi)植骨支撐內(nèi)側(cè)柱［9］；（3）人工塑性填充骨水泥增強(qiáng)內(nèi)側(cè)柱支撐［16］；（4）肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐［9］。有研究表明，同種異體腓骨髓內(nèi)植骨可以顯著增強(qiáng)老年骨質(zhì)疏松骨折和重度Neer 3、4 部分骨折的愈合，植骨組愈合率92.7%，而非植骨組只有40%［17］。另外，植骨組的術(shù)后功能更好［9］。肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨植骨使鎖定鋼板-腓骨-螺釘共同形成一個(gè)復(fù)合體，能有效地分散肱骨頭所受的各種應(yīng)力，為肱骨頭提供有效支撐，提高肱骨近端骨折術(shù)后穩(wěn)定性［18］。Chow 等［19］認(rèn)為，髓內(nèi)腓骨植骨除了提供髓內(nèi)固定物的生物力學(xué)特性和重建內(nèi)側(cè)柱外，也提高螺釘-骨質(zhì)界面的累積強(qiáng)度。螺釘穿過(guò)置入腓骨時(shí)，最少穿透3 層皮質(zhì)，不僅確保移植物穩(wěn)定，還有利于防止螺釘松動(dòng)自肱骨頭退出，從而預(yù)防內(nèi)側(cè)塌陷。而且，腓骨植骨具有最終骨性融合的生物力學(xué)特點(diǎn)，并且能有效地改善骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨量，長(zhǎng)遠(yuǎn)增加肱骨頭內(nèi)螺釘把持力及抗內(nèi)翻能力。

本研究結(jié)果顯示：A 組只有1 例患者螺釘切出關(guān)節(jié)面，主要原因?yàn)榛颊吣昙o(jì)較大，為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；1 例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死，說(shuō)明大多數(shù)情況下，腓骨段的植骨對(duì)肱骨頭的血供影響較小。而B(niǎo)組有2 例出現(xiàn)皮膚感染，2 例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)移位，3 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。以上結(jié)果表明，A 組患者對(duì)比B 組的并發(fā)癥較少。而且在隨訪中，A 組的Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于B 組。說(shuō)明A 組較關(guān)節(jié)置換能有效地改善肱骨近端3、4 部分骨折的術(shù)后功能。但在術(shù)后疼痛控制方面，B 組VAS 低于A 組，更能讓患者滿意。

綜上所述，雖然采用同種異體腓骨植骨增加了患者的治療費(fèi)用，但是有豐富腓骨型號(hào)可供選擇來(lái)適配不同患者的髓腔及骨折情況，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。同種異體腓骨植骨能有效支撐肱骨頭，預(yù)防肱骨頭塌陷及螺釘穿出，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，大大減少術(shù)后并發(fā)癥。在功能方面同種異體腓骨植骨優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換，短期臨床療效滿意。然而，本研究存在一定的局限性，首先，這是一項(xiàng)單中心研究，病例數(shù)相對(duì)較少；其次，外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)也是一個(gè)不可避免的影響因素；最后，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還要進(jìn)一步觀察。