張浩 李翔 方加虎

作者單位: 210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

鎖骨雙極脫位為鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)同時(shí)脫位，鎖骨兩端關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，屬于“漂浮鎖骨”的一種。該疾病最早于1831 年由Porral［1］首次報(bào)道，因發(fā)病率低，目前國內(nèi)、外相關(guān)報(bào)道較少，對于該疾病的診斷及治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)報(bào)道1 例本院治療的右側(cè)鎖骨雙極脫位，采用喙鎖韌帶解剖重建及T 型鋼板胸鎖固定治療。

患者，男，45 歲，因“車禍至右肩、右胸部疼痛1 d”入院。體格檢查：右肩部腫脹、畸形，右鎖骨遠(yuǎn)端向上凸起、近端向前方凸起（圖1），右鎖骨遠(yuǎn)端壓痛，琴鍵征陽性，胸廓擠壓征陽性，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右上肢、左大腿、前胸部大面積皮膚燒傷。X 線片示：右肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙鎖間距較對側(cè)增加，右胸鎖關(guān)節(jié)脫位，胸鎖間隙增寬（圖2）。CT 示：右肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨遠(yuǎn)端向后上方移位，右胸鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨近端向前移位，多發(fā)肋骨骨折（圖3）。診斷：（1）右鎖骨雙極脫位（Rockwood IV型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，胸鎖關(guān)節(jié)前脫位）；（2）右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；（3）胸腔積液；（4）右上肢、左大腿5% 總體表面積（total body surface area，TBSA）三度燒傷；（5）前胸1% TBSA 二度燒傷?；颊哂跓齻魄鍎?chuàng)治療后22 d 于全麻下行手術(shù)治療鎖骨雙極脫位。手術(shù)方法：患者麻醉后取沙灘椅位，肩胛間區(qū)墊高，右肩部常規(guī)消毒鋪單。取胸骨柄右外側(cè)緣向右鎖骨近端行一6 cm 長弧形切口，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，顯露胸鎖關(guān)節(jié)，見右胸鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊撕裂，右鎖骨胸骨端向前脫位（圖4）。取右肩前方縱行切口，起自喙突尖部，弧向上內(nèi)止于肩峰后角，沿手術(shù)切口逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，于三角肌、胸大肌間溝向深部解剖顯露喙突，保留三角肌在鎖骨遠(yuǎn)端的止點(diǎn)，劈開部分斜方肌鎖骨止點(diǎn)，T 型切開肩鎖關(guān)節(jié)囊。見右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織增生，喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端在前后及上下方向均明顯不穩(wěn)（圖5）。持骨鉗夾持鎖骨近、遠(yuǎn)端，因胸鎖關(guān)節(jié)為剛性固定, 肩鎖關(guān)節(jié)為彈性固定，故優(yōu)先直視下復(fù)位右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，自鎖骨近端上緣向胸骨柄置入2 mm 克氏針臨時(shí)固定，透視滿意（圖5），于鎖骨及胸骨前表面上放置3.5 mm 斜“T”型鋼板（生產(chǎn)商：AO，型號441.951，產(chǎn)地：瑞士），由胸骨柄至鎖骨近端依次鉆孔置入鎖定螺釘（圖5）。電刀剝離喙突及鎖骨遠(yuǎn)端上表面附著軟組織及瘢痕組織，依據(jù)術(shù)前測量標(biāo)記斜方韌帶和錐狀韌帶在喙突和鎖骨上的起止點(diǎn)，依次使用2.0 mm、3.0 mm 于喙突、鎖骨上鉆孔。雙束Endo-Button重建喙鎖韌帶，袢鋼板固定（圖6）。2.0 mm 克氏針于鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰鎖骨端鉆孔，5 號愛惜邦縫線加微型袢鋼板重建肩鎖韌帶，周邊軟組織加強(qiáng)縫合。透視見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，喙突鎖骨間隙正常，鎖骨及喙突完整，胸鎖關(guān)節(jié)位置良好，內(nèi)固定鋼板螺釘位置良好（圖6）。用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后徹底止血，逐層縫合切口。術(shù)后康復(fù)及隨訪：患者術(shù)后右肩關(guān)節(jié)懸吊固定4～6 周，4 周后右肩被動(dòng)功能鍛煉，6 周后主動(dòng)功能鍛煉?；颊咝g(shù)后10 d 復(fù)查X線片示右鎖骨在位，右側(cè)喙鎖間隙與對側(cè)比較無增寬，內(nèi)固定在位（圖7）。術(shù)后18 個(gè)月復(fù)查X 線片示右鎖骨在位，內(nèi)固定在位，右側(cè)喙鎖間隙稍增寬，鎖骨下方可見局部異位骨化（圖8）?；颊咝g(shù)后18 個(gè)月右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度上舉180°、外展100°，右肩關(guān)節(jié)Constant 評分87 分，患者對肩關(guān)節(jié)功能滿意（圖9）。

圖1 術(shù)前右肩部畸形，右鎖骨遠(yuǎn)端向上方后方突起于皮下，右鎖骨近端向前突起

圖2 患者術(shù)前右肩關(guān)節(jié)正位X 線片示右鎖骨雙擊脫位，右側(cè)鎖骨向上方移位

圖4 暴露右胸鎖關(guān)節(jié)可見鎖骨近端向前移位（A），暴露右肩鎖關(guān)節(jié)可見鎖骨向后移位、肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬（B）

圖7 術(shù)后10 d 雙側(cè)鎖骨正位X 線片，右側(cè)喙鎖間距較對側(cè)無增寬

圖8 術(shù)后18 個(gè)月雙側(cè)鎖骨正位X 線片,右側(cè)喙鎖間隙較左側(cè)稍增寬，鎖骨遠(yuǎn)端下方局部異位骨化

圖9 患者術(shù)后18 個(gè)月外觀照片（A），右肩上舉180°（B），右肩外展100°（C）

討論：鎖骨雙極脫位的損傷機(jī)制復(fù)雜，本文病例因汽車自前方直接撞擊肩部造成肩鎖關(guān)節(jié)后脫位，暴力傳導(dǎo)至第一肋骨因杠桿作用引起胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。Eni-Olotu 等［2］認(rèn)為暴力作用于鎖骨中段使鎖骨產(chǎn)生移位及扭轉(zhuǎn)，隨后通過鎖骨干傳導(dǎo)至肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)，造成雙側(cè)脫位。Thyagarajan 等［3］報(bào)道了1 例更為罕見的胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的雙極鎖骨脫位，可能因直接暴力自前方作用鎖骨近端同時(shí)伴沿鎖骨長軸向內(nèi)側(cè)的暴力。

因病例稀少，目前對于鎖骨雙極脫位的治療尚無統(tǒng)一的意見。術(shù)者需結(jié)合主觀條件包括患者疼痛、對肩關(guān)節(jié)功能的要求；客觀條件包括患者年齡、全身狀況、合并損傷、移位程度等綜合決定治療方案。Lee 等［4］回顧了11 例鎖骨雙極損傷的患者，5 例患者采取保守治療，6 例患者采取手術(shù)治療，認(rèn)為在年輕患者的雙極損傷中，如不能恢復(fù)鎖骨的正常解剖位置會(huì)產(chǎn)生無法接受的疼痛、畸形及肩關(guān)節(jié)功能受限。喻都等［5］報(bào)道了5 例漂浮鎖骨的手術(shù)治療并總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，文章中指出鎖骨雙極脫位以往多主張?jiān)缙诜鞘中g(shù)治療，但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，除了無臨床癥狀和功能要求低的高齡患者可以采用保守治療外，對于疼痛持續(xù)、功能要求高的年輕患者，早期手術(shù)治療是一種有效的治療方法。鎖骨雙極脫位的保守治療包括上肢懸吊固定、鎖骨“8”字繃帶固定等，大部分患者可以取得滿意的治療效果，但存在肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能不良以及局部畸形等問題［6-8］。鎖骨雙極脫位的手術(shù)治療方法較多，分為肩鎖關(guān)節(jié)剛性或彈性固定+ 胸鎖關(guān)節(jié)剛性或彈性固定，目前尚無研究表明何種術(shù)式更具優(yōu)勢，本文回顧了近年鎖骨雙極脫位（不包含鎖骨骨折）相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其治療方式、治療效果見表1。

表1 鎖骨雙極脫位手術(shù)治療方法及療效文獻(xiàn)回顧

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法較多，包括肩鎖剛性固定如鎖骨鉤鋼板、喙突螺釘以及肩鎖彈性固定如喙鎖韌帶重建［23］。剛性固定肩鎖關(guān)節(jié)早期療效良好，但存在肩峰下骨溶解、肩峰骨折［24］等并發(fā)癥需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，喙鎖韌帶重建為彈性固定，療效優(yōu)良，并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的發(fā)展方向［25］。

本例報(bào)道采用原位點(diǎn)雙束Endobutton 鋼板解剖重建彈性固定肩鎖關(guān)節(jié)+T 型鋼板剛性固定胸鎖關(guān)節(jié)。作者先前的研究中介紹了一種雙束解剖重建喙鎖韌帶的治療方法［26］。雙束Endobutton 解剖重建喙鎖韌帶最大化恢復(fù)喙鎖韌帶的生物力學(xué)特性，允許肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，避免肩鎖關(guān)節(jié)剛性固定后的相關(guān)并發(fā)癥，無需二次手術(shù)取出內(nèi)植物，目前現(xiàn)有病例隨訪表明該手術(shù)療效優(yōu)良［27］。胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率低，早期病例因無針對胸鎖關(guān)節(jié)脫位設(shè)計(jì)的特殊鋼板［5］，多應(yīng)用克氏針固定，但存在固定不牢固、內(nèi)固定移位等問題。Schemitsch 等［17］報(bào)道應(yīng)用胸鎖鉤鋼板固定胸鎖關(guān)節(jié)，胸鎖鉤鋼板術(shù)中損傷胸骨下方結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)較高，本例采用斜T 型鎖定鋼板固定胸鎖關(guān)節(jié)，較胸鎖鉤鋼板更為安全。

圖3 患者術(shù)前CT 三維重建 圖A:可見右側(cè)鎖骨整體向上移位呈“漂浮”狀態(tài)；圖B:可見右鎖骨遠(yuǎn)端向后上方移位；圖C:可見右鎖骨近端向前移位

圖5 胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定（A），斜T 形鋼板固定胸鎖關(guān)節(jié)（B），胸鎖固定術(shù)中透視片（C）

圖6 喙鎖韌帶Endobutton 重建（A），肩鎖關(guān)節(jié)愛惜邦縫線加強(qiáng)縫合（B），肩鎖固定術(shù)中透視（C）

本文病例術(shù)中需要固定兩處關(guān)節(jié)，其復(fù)位及固定順序?yàn)閮?yōu)先復(fù)位并固定胸鎖關(guān)節(jié)，穩(wěn)定鎖骨的近端，隨后復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，重建喙鎖韌帶，如胸鎖端未固定而優(yōu)先固定肩鎖端可能導(dǎo)致測量誤差造成人造韌帶過長，導(dǎo)致術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位丟失。胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定時(shí)需要注意螺釘置入角度及長度避免損傷鎖骨近端及胸骨柄下方的血管、神經(jīng)及胸膜，鉆孔突破表面骨皮質(zhì)后需控制進(jìn)鉆速度，緩慢推進(jìn)避免突破深層骨皮質(zhì)時(shí)損傷下方重要解剖結(jié)構(gòu)。喙鎖韌帶重建中，喙突骨隧道的建立時(shí)應(yīng)依次選用2.0 mm 和3.0 mm 克氏針進(jìn)行鉆孔，鉆孔角度應(yīng)盡量經(jīng)過喙突中心以避免喙突的醫(yī)源性骨折。

患者術(shù)后18 個(gè)月隨訪右喙鎖間隙較對側(cè)稍有增寬，右鎖骨遠(yuǎn)端抬高，下方局部異位骨化。作者認(rèn)為可能因胸鎖關(guān)節(jié)剛性固定后，肩鎖關(guān)節(jié)代償部分胸鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)度引起部分復(fù)位丟失，建議取出胸鎖鋼板，以允許胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)及鎖骨沿長軸旋轉(zhuǎn)，但患者對目前肩關(guān)節(jié)功能滿意拒絕取出鋼板。