金日明 李倩倩 李妍卓 陳 棟 蔡權(quán)宇

肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)惡性腫瘤[1]，是否有肝外轉(zhuǎn)移是決定腫瘤分期及選擇治療方法的關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，HCC的肝外轉(zhuǎn)移率為13.5%～42%，而腎上腺轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率約6%～27%，是繼肺、淋巴結(jié)、骨之后第四個(gè)好發(fā)轉(zhuǎn)移的部位[2]。HCC患者行上腹部CT檢查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，明確腎上腺腫瘤是否為轉(zhuǎn)移瘤對(duì)采取何種治療方法尤為重要。

在日常臨床工作中，因?yàn)榇蟛糠帜I上腺腺瘤含胞漿內(nèi)脂肪，平掃CT值低于10HU用來(lái)作為腎上腺腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。然而，約30%的腎上腺腺瘤平掃CT值高于10HU，難以與轉(zhuǎn)移瘤鑒別[5]。據(jù)報(bào)道，增強(qiáng)延遲期CT值或動(dòng)-延遲期CT值差值能有效鑒別腎上腺腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤，與轉(zhuǎn)移瘤相比，腺瘤表現(xiàn)出快進(jìn)快出的特點(diǎn)，動(dòng)-延遲期造影劑排空比例＞60%可診斷為腺瘤[6-8]。這種方法雖然鑒別診斷的敏感性及特異性較高，但是需要至少10min以上的延遲掃描，臨床上難以普及。

HCC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的相關(guān)報(bào)道較少。HCC具有快進(jìn)快出的強(qiáng)化特點(diǎn)，可合并腫瘤內(nèi)脂肪變性，CT表現(xiàn)與腎上腺腺瘤相似[9]。本研究的目的是回顧性分析肝臟CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期掃描能否區(qū)分腎上腺腺瘤與HCC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤。

方 法

1.研究對(duì)象

回顧性分析2013年3月至2015年10月期間在我院行肝臟CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期掃描并診斷為肝細(xì)胞性肝癌的患者資料。其中，HCC合并腎上腺結(jié)節(jié)的89名患者中，發(fā)現(xiàn)94個(gè)腎上腺結(jié)節(jié)。男81例，女8例；年齡36～78歲，平均55.6歲。

肝細(xì)胞性肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤納入標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺結(jié)節(jié)在隨訪中進(jìn)行性增大，或肝細(xì)胞性肝癌患者隨訪過(guò)程中新發(fā)腎上腺結(jié)節(jié)。腎上腺腺瘤納入標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月以上隨訪中無(wú)明顯增大。

由于部分容積效應(yīng)影像CT值測(cè)量，病灶最大徑＜1cm的被排除；腫瘤內(nèi)含大量壞死、鈣化、囊變和出血的排除；經(jīng)放療及化療后患者也排除。

2.CT檢查方法

所有患者在 8排螺旋CT（light speed，GE Healthcare）行上腹部掃描。先進(jìn)行常規(guī)上腹部平掃，增強(qiáng)掃描為三期動(dòng)態(tài)掃描，重建層厚5mm，層距5mm，管電壓120kV。經(jīng)外周靜脈注射碘對(duì)比劑為碘海醇（320mgI/mL）80～100ml，注射流率為2.5～3ml/s。動(dòng)脈期掃描開(kāi)始時(shí)間采用腹腔干水平腹主動(dòng)脈內(nèi)CT值監(jiān)測(cè)（Smart Prep技術(shù)）觸發(fā)掃描，監(jiān)測(cè)閾值為100HU，達(dá)到閾值后延遲6s開(kāi)始掃描，門(mén)靜脈期掃描開(kāi)始時(shí)間為動(dòng)脈期結(jié)束后25s，平衡期掃描在門(mén)脈期結(jié)束后60s。

3.圖像分析與測(cè)量

圖像分析：由2名資深影像診斷醫(yī)師在PACS上進(jìn)行，記錄第一次發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)時(shí)的患者性別及年齡，并記錄腎上腺結(jié)節(jié)的隨訪期限、最大徑。測(cè)量腎上腺結(jié)節(jié)平掃及增強(qiáng)后各期的CT值，將感興趣區(qū)（ROI）置于病灶中心， 感興趣區(qū)（ROI）選取圓形或類圓形，置于結(jié)節(jié)的中心部分，盡量包括大部分病灶，避開(kāi)病灶邊緣部分以避免局部容積效應(yīng)，并避開(kāi)鈣化、壞死區(qū)域及硬化偽影較明顯的區(qū)域。

測(cè)量及計(jì)算的數(shù)據(jù)包括：①絕對(duì)流空比值（absolute percentage washout，APW）：APW=（HU門(mén)脈期- HU延遲期）/(HU門(mén)脈期- HU平掃)×100。②相對(duì)流空比值（relative percentage washout，RPW）：RPW=（HU門(mén)脈期- HU延遲期）/HU門(mén)脈期×100。③延遲期強(qiáng)化比值（relative equilibrium phase enhancement ratio，RER）：RER=(HU延遲期-HU平掃)/HU平掃×100。

圖1 男性，54歲，肝細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)。左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)（箭頭），最大徑2.6cm，平掃CT44HU，增強(qiáng)延遲期CT值69HU。A.平掃；B.動(dòng)脈期；C.門(mén)脈期；D.延遲期。

圖2 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與乏脂性腎上腺腺瘤的RER值、APW值及RPW值散點(diǎn)圖及ROC曲線。

表1 腎上腺腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤特性比較

表2 腎上腺腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤的APW、RPW、RER值的敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確性比較

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分別對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤和腺瘤患者的年齡、性別、病灶大小、病灶的CT值、AWP、RWP、RER值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將AWP、RWP、RER值進(jìn)行ROC分析，其鑒別診斷準(zhǔn)確性用曲線下面積的大小來(lái)衡量，得出相應(yīng)的敏感性及特異性。

結(jié) 果

本研究共分析了 94個(gè)腎上腺結(jié)節(jié)。其中，診斷為腎上腺腺瘤41例，平均最大徑2.09±0.98cm（范圍1.2～5.9cm)。腺瘤中，僅有2例最大徑＞3cm，最大徑＜3cm的病灶占89.5%。其中，左側(cè)20例，右側(cè)21例。診斷為轉(zhuǎn)移瘤53例，平均最大徑4.54±2.02cm（范圍1.4～9.9cm）。腎上腺腺瘤的平均最大徑明顯小于轉(zhuǎn)移瘤的平均最大徑(P＜0.001)。轉(zhuǎn)移瘤的最大徑僅有9例＜3cm，最大徑＞3cm的病灶占81.6%。48例為單側(cè)，5例為雙側(cè)，左側(cè)23例，右側(cè)30例（圖1）。

轉(zhuǎn)移瘤組男性47名，女性1名；腺瘤組男性34名，女性7名。兩組間年齡及性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.3；P=0.11）。除9例轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為密度不均，余病灶均密度均勻。腎上腺腺瘤的平掃CT值為7.52±14.62HU（范圍-16.6～37HU)， 明顯低于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的平掃CT值41.08±7.28HU（范圍28～ 61HU)（P＜0.0001）（表 1）。

41例腺瘤中，平掃CT值高于10HU的腺瘤（乏脂性腺瘤）有19例，平掃CT值為20±9.2 HU，最高為37HU，最大徑為2.33±1.26cm。這19例乏脂性腺瘤的APW值、RPW值、RER值分別 為 39.2±14.9、29.7±12.3、193.6±83.4， 高于轉(zhuǎn)移瘤的APW值、RPW值、RER值(分別為29.8±14.8、13.6±7.8、59.0±20.2)，其中，兩組間RPW值、RER值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01。兩者鑒別診斷的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確性見(jiàn)表2。然而，APW值、RPW值兩組間重疊部分較大，RER值兩組間無(wú)重疊（圖2）。轉(zhuǎn)移瘤RER值均低于100%，腺瘤RER值均高于100%。以100%為界值，RER值的鑒別診斷敏感性及特異性為100%。APW值、RPW值、RER值的ROC曲線見(jiàn)圖2D。

討 論

本研究分析比較了腎上腺腺瘤與HCC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的影像特征。本研究發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤與HCC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤可以通過(guò)RER值測(cè)量來(lái)鑒別。

本研究結(jié)果顯示RER值在兩者鑒別中顯示了極高的價(jià)值，以100%為界值，我們得到了高達(dá)100%的敏感性及100%的特異性。RER值的計(jì)算方法簡(jiǎn)便，界值為100%，容易記憶，具有較高的可靠性及臨床推廣價(jià)值。

本研究中，轉(zhuǎn)移瘤的最大徑明顯大于腺瘤，僅有9例＜3cm，最大徑＞3cm的病灶占81.6%。其中，5例為雙側(cè)。腺瘤中，僅有2例最大徑＞3cm，最大徑＜3cm的病灶占89.5%。病灶的最大徑有一定的鑒別診斷價(jià)值。

本研究中，乏脂性腺瘤的平掃CT值為20±9.2HU，最高為37HU。根據(jù)Yasaka等的研究結(jié)果，以平掃CT值33HU為界值，診斷敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確性分別為94.9%、89.3%、91.2%，腎上腺腺瘤平掃CT值最高為40HU[4-5]。本研究分析的49例轉(zhuǎn)移瘤中，平掃CT值高于40HU的為30例，占61.2%。平掃CT值高于40HU，可以排除絕大部分腎上腺腺瘤。

本研究的局限性：①本研究病例數(shù)較少，需要大樣本檢驗(yàn)，進(jìn)一步明確其應(yīng)用價(jià)值。②腎上腺結(jié)節(jié)無(wú)病理確診。隨訪中增大的結(jié)節(jié)診斷為轉(zhuǎn)移瘤，但是，少數(shù)腎上腺腺瘤也可增大，可能誤診為轉(zhuǎn)移瘤；部分診斷為轉(zhuǎn)移瘤的病灶有可能是腎上腺原發(fā)惡性腫瘤，雖然這種可能性極低。

綜上所述，雖然HCC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)出與腎上腺腺瘤相似的強(qiáng)化特點(diǎn)，但是行肝臟常規(guī)三期增強(qiáng)掃描的肝細(xì)胞癌患者，通過(guò)腎上腺結(jié)節(jié)的RER值的測(cè)定， 結(jié)合平掃CT值及病灶最大徑，可以鑒別腎上腺腺瘤與HCC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤。