趙汗青 劉秀華 邱衛(wèi)芳 孫紅梅

1977年Calin等提出了炎性腰背痛的標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡＜40歲；背痛時(shí)間＞3個(gè)月；隱匿起?。话槌拷?；活動(dòng)后改善。有上述癥狀的患者，臨床應(yīng)高度懷疑是強(qiáng)直性脊柱炎。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年來較多用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ、Ⅳ級(jí)。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條確診為AS[1]。MRI顯示的關(guān)節(jié)面軟骨破壞和骨髓水腫可為骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷及病情評(píng)價(jià)提供重要信息[2]。本研究采用骶髂關(guān)節(jié)MR T1WI T2WI-FS(抑脂）常規(guī)序列掃描與 T2-DESS-3DWE序列兩種檢查方法，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的軟骨、骨質(zhì)破壞程度、關(guān)節(jié)狹窄程度進(jìn)行分級(jí)、評(píng)估比較和分析研究。

方 法

1.臨床資料

收集上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年1月-2017年12月符合Calin炎性腰背痛的標(biāo)準(zhǔn)的150例炎性腰背痛患者，所有病例皆行骶髂關(guān)節(jié)MR常規(guī)掃描檢查，并加做 T2-DESS-3D-WE序列。年齡15～40歲，平均年齡27.4歲，男性131例，女性19例。進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。

1.1實(shí)驗(yàn)室檢查： 紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快，C反應(yīng)蛋白（CRP）增高，類風(fēng)關(guān)因子（RF）多為陰性，HLA-B27為陽性患者。

1.2影像學(xué)檢查：MRI常規(guī)掃描并加掃 T2-DESS-3D-WE序列。MR平掃：西門子1.5T磁共振，腹部線圈，常規(guī)序列T1WI T2WI FS斜冠及軸位掃描，T1WI序列，TR643ms、TE22ms、層厚5mm、層數(shù)20、FOV 360mm、采集次數(shù)2。T2WI序列，TR6960ms、TE102ms、層厚 5mm、層數(shù) 20、FOV 360mm、采集次數(shù)1。并加掃T2-DESS-3D-WE序列(T2加權(quán)-雙穩(wěn)態(tài)-3維成像-水激發(fā)抑脂序列)斜冠及軸位掃描，T2-DESS-3D-WE序列：在一個(gè)TR內(nèi)獲得FISP和PSIF的兩個(gè)回波共同成像加抑脂序列，TR20.60ms、TE7.57ms、層厚5mm、層數(shù)20、FOV 360mm、采集次數(shù)1。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

借助1984年修訂的骶髂關(guān)節(jié)炎CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]（O級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：可疑，關(guān)節(jié)面略毛糙；Ⅱ級(jí)：輕度，關(guān)節(jié)面侵蝕和硬化局限性存在，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；Ⅲ級(jí)：中度，關(guān)節(jié)面毛糙，呈鋸齒樣改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄；Ⅳ級(jí)：在Ⅲ級(jí)的病變基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)強(qiáng)直），對(duì)本組150例骶髂關(guān)節(jié)的MR影像進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：無異常（圖1）；Ⅰ級(jí)：疑似，僅見軟骨面變性破壞，未累及軟骨面下骨質(zhì)，骨髓未見水腫信號(hào)（圖2）；Ⅱ級(jí)：輕度異常，軟骨面變性破壞，軟骨面下骨質(zhì)破壞，伴或不伴有骨髓水腫，關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄或輕度狹窄（圖3，4）；Ⅲ級(jí)：明顯異常，軟骨面及骨質(zhì)明顯破壞，伴或不伴有骨髓水腫，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄（圖5）；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，完全關(guān)節(jié)強(qiáng)直（圖6）。

由兩名放射科高年資副主任和主治醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖像分析。觀察兩種檢查方法在骶髂關(guān)節(jié)炎病變的分級(jí)情況。并運(yùn)用骨髓水腫SPARCC評(píng)分[4]法對(duì)兩種檢查方法中骨髓水腫病例進(jìn)行評(píng)分。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件處理。對(duì)兩種檢查方法在骶髂關(guān)節(jié)炎各級(jí)的病例檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，行χ2檢驗(yàn)。對(duì)兩種檢查方法在骶髂關(guān)節(jié)炎各級(jí)分期骨髓水腫檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，行χ2檢驗(yàn)。對(duì)兩種檢查方法骨髓水腫SPARSS評(píng)分均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，行t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

MRI T2-DESS-3D-WE序列與MR常規(guī)T1WI T2WI FS序列在對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)炎診斷中0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)診斷病例檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，其中0級(jí)中，T2-DESS-3D-WE序列病例無異常率低于常規(guī)MR掃描，在Ⅰ、Ⅱ級(jí)中病例檢出率高于常規(guī)MR掃描。對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)病例檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

兩種檢查方法中在Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎檢出骨髓水腫病例率中，常規(guī)MR T2WI-FS序列檢出骨髓水腫率更高，病例的檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。0級(jí)和Ⅰ級(jí)病變未累及骨髓，而未見骨髓水腫信號(hào)，Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)間隙完全融合的骶髂關(guān)節(jié)炎，也無一例出現(xiàn)骨髓水腫信號(hào)，見表2。

兩種檢查方法中對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎骨髓水腫病例的SPARSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。DESS所顯示骨髓水腫的范圍及強(qiáng)度均低于MR T2WI FS序列的評(píng)分。DESS序列對(duì)骨髓水腫的顯示無優(yōu)勢，見表3。

圖1 骶髂關(guān)節(jié)炎0級(jí)：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟骨面光整，呈稍高信號(hào)，其間見線樣低信號(hào)為骶骨軟骨面和髂骨軟骨面的關(guān)節(jié)間隙。骨髓信號(hào)未見異常。圖2 骶髂關(guān)節(jié)炎I級(jí)：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨軟骨深面局部略毛糙。圖3 骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨軟骨深部異常信號(hào)伴骨髓局部水腫信號(hào)。

圖4 骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨軟骨深部毛糙，但不伴有骨髓水腫信號(hào)。圖5 骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級(jí)：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面明顯毛糙，呈鋸齒樣改變，骨髓見片絮狀水腫信號(hào)，關(guān)節(jié)間隙狹窄。圖6 骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅳ級(jí)：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟骨面信號(hào)完全缺失，關(guān)節(jié)間隙消失，骨髓未見水腫信號(hào)。

圖7 T1WI T2WI FS序列骶髂關(guān)節(jié)無異常，而在T2-DESS-3D-WE序列中，可以見到兩側(cè)髂骨軟骨深面局部毛糙，呈鋸齒樣改變，以左側(cè)明顯，骨髓信號(hào)未見異常，診斷為I級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

表1 兩種檢查方法在骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)比較

表2 兩種檢查方法在各級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎中檢出骨髓水腫例數(shù)統(tǒng)計(jì)比較

表3 運(yùn)用SPARCC評(píng)分對(duì)兩種檢查方法中骨髓水腫情況進(jìn)行評(píng)分

討 論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以炎性腰背痛起病的慢性疾病，病程長，致殘率高[5]。影像學(xué)檢查評(píng)估骶髂關(guān)節(jié)炎軟骨面破壞狀況，對(duì)于早期強(qiáng)直性脊柱炎的診斷致關(guān)重要，MR檢查具有明顯優(yōu)勢[6]。在常規(guī)的T1WI序列和T2WI FS序列上，都僅可見兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面低信號(hào)的骨皮質(zhì)，隱約可見等信號(hào)的軟骨面，關(guān)節(jié)間隙顯示不清，很難清楚區(qū)分兩側(cè)軟骨和關(guān)節(jié)間隙的狹窄程度，給骶髂關(guān)節(jié)炎的早期診斷帶來一定的困難。而在T2-DESS-3D-WE序列上，可以清楚顯示低信號(hào)的骶髂關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)，中高信號(hào)的骶骨髂骨的軟骨面和線樣低信號(hào)的關(guān)節(jié)間隙（圖1），給骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷帶來極大幫助。

透明軟骨由四層結(jié)構(gòu)組成：①表層：膠原纖維層；②中層：過渡層；③深層：輻射層；④最深層：鈣化層。盡管軟骨基質(zhì)丟失和軟骨內(nèi)的水分增加是退行性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)等關(guān)節(jié)疾病的共同特征，但各自的病理過程是不同的。退行性骨關(guān)節(jié)炎早期，關(guān)節(jié)軟骨表層中的II型膠原首先出現(xiàn)退變，增加了關(guān)節(jié)表面的摩擦作用和對(duì)水的通透性。軟骨內(nèi)的水分在承重作用下迅速流出、網(wǎng)架損傷和蛋白多糖的丟失，都將嚴(yán)重削弱軟骨的液壓機(jī)制作用，可降低其負(fù)重能力。然而在類風(fēng)關(guān)患者中，病變開始于深層軟骨細(xì)胞周圍的基質(zhì)內(nèi)，表明異常的軟骨反應(yīng)是由于細(xì)胞因子所引起[7]。強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)關(guān)同屬于免疫系統(tǒng)疾病，其早期軟骨面變性也表現(xiàn)為深層軟骨細(xì)胞的破壞，即軟骨與骨界面間的軟骨下層的破壞。其破壞尚未累及關(guān)節(jié)面下骨髓，故骨髓未見水腫信號(hào)。借助1984年修訂的骶髂關(guān)節(jié)炎CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MRI影像進(jìn)行0～Ⅳ級(jí)分級(jí)，采用骶髂關(guān)節(jié)MR T1WI T2WI-FS(抑脂）常規(guī)序列掃描與 T2-DESS-3D-WE序列兩種檢查方法進(jìn)行分級(jí)比較，本組150例骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查中，T2-DESS-3D-WE序列檢出Ⅰ、Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎分別為28、57例，明顯高于常規(guī) T1WI T2WI FS序列的15、38例，而在18例常規(guī)MRI診斷為0級(jí)的病例中，有12例在T2-DESS-3D-WE中可以見兩側(cè)髂骨軟骨深面局部毛糙，呈鋸齒樣改變，骨髓信號(hào)未見異常，被診斷為I級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。由此可見，T2-DESS-3D-WE序列對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷，尤其是僅限軟骨面破壞的早期診斷有明顯優(yōu)勢。從而使我們能夠早期診斷并干預(yù)治療疾病，提高治愈率，降低致殘率。

然而，我們?cè)冖蚣?jí)及Ⅲ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎中，T2-DESS-3D-WE序列檢出骨髓水腫病例數(shù)率均低于T2WI- FS序列，在Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎中，T2WI- FS序列和T2-DESS-3D-WE序列檢出骨髓水腫例數(shù)分別為17例和12例，在Ⅲ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎中，T2WIFS序列和T2-DESS-3D-WE序列檢出骨髓水腫例數(shù)分別為22例和7例。我們運(yùn)用SPARCC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩種檢查方法進(jìn)行評(píng)分，T2-DESS-3D-WE序列評(píng)分明顯低于T2WI-FS序列，前者骨髓水腫的范圍及強(qiáng)度均低于T2WI-FS序列，因此對(duì)于監(jiān)測骶髂關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)及藥物療效的評(píng)估還需要結(jié)合MRI各序列影像信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行分析。另外，SPARSS評(píng)分對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)炎晚期病例的評(píng)估無意義，我們所收集的骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅳ級(jí)患者（骶髂關(guān)節(jié)間隙完全融合）無一例出現(xiàn)骨髓水腫信號(hào)。因此運(yùn)用我們的MRI影像0～Ⅳ級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，能更好地對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)行評(píng)價(jià)，有利于臨床的診斷和治療。