梁燦坤， 郝建楸， 陳雅媚

廣東省工傷康復(fù)中心職業(yè)健康檢查科(廣東廣州 510440)

無形負(fù)擔(dān)(intangible burden)是指疾病、傷殘和失能給患者和家庭造成的痛苦、憂慮、悲傷和社會歧視等生活質(zhì)量下降和生存年數(shù)減少，是疾病負(fù)擔(dān)綜合評價內(nèi)容之一[1]。生理障礙和心理傷害的無形負(fù)擔(dān)以定量形式表示，使疾病負(fù)擔(dān)評價內(nèi)容更加系統(tǒng)、全面和深入，對社會衛(wèi)生政策的研制意義重大。目前，國內(nèi)外無形負(fù)擔(dān)評估較多以病傷和失能患者為研究對象，對遠(yuǎn)端環(huán)境危險因子導(dǎo)致亞健康狀態(tài)的無形負(fù)擔(dān)歸因研究比較少見。本研究應(yīng)用SF-36量表定量評估職業(yè)性噪聲引起的生理和心理方面無形負(fù)擔(dān)，借用歸因疾病負(fù)擔(dān)的評估理論和指標(biāo)體系對無形負(fù)擔(dān)進(jìn)行因果效應(yīng)推斷，旨在為噪聲治理和疾病防制提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 經(jīng)單位醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后，采用整群抽樣方法于2018年5月抽取廣州市城郊結(jié)合部某化工企業(yè)280名噪聲接觸人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲、工齡≥3個月、知情同意、依從性好、無文字閱讀和理解障礙的化工行業(yè)噪聲接觸人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除間接噪聲接觸或接觸時間<2 h/d的行政后勤人員，排除有機溶劑濃度超標(biāo)的崗位人員；剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除條目應(yīng)答率90%以下的問卷和審核人員認(rèn)為可信度較低的問卷。某化工企業(yè)是港澳臺獨資企業(yè)，現(xiàn)有全部職工530人，其中生產(chǎn)工人300人。該企業(yè)從事氣霧劑生產(chǎn)制造，設(shè)置7個相對獨立的生產(chǎn)車間，生產(chǎn)工藝流程如下：原料前處理→分散/研磨→配料/灌裝→包裝/出貨。工作場所重點職業(yè)病危害因素是噪聲和有機溶劑。2018年職業(yè)病危害因素檢測報告顯示：21個噪聲檢測點的超標(biāo)率達(dá)57.14%；145個有機溶劑檢測點均符合GBZ 2.1-2007職業(yè)接觸限值要求。企業(yè)配備良好的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，噪聲接觸人員采用兩班倒制度，每周工作時間為40～48 h。

1.2 調(diào)查方法 應(yīng)用中山大學(xué)方積乾教授主持研發(fā)的中文版《健康狀況問卷(SF-36)》開展問卷調(diào)查。為提高問卷質(zhì)量，項目組于2017年7月抽取部分條目開展預(yù)調(diào)查，于2018年5月以職業(yè)健康檢查為契機開展正式調(diào)查。為保證各項標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，項目組聘請2名企業(yè)安全管理員協(xié)助完成問卷，對視力障礙和閱讀困難者給予幫助和指導(dǎo)。被調(diào)查者獨立完成條目選項，工作人員現(xiàn)場回收問卷和核查條目是否填寫完整。被調(diào)查者的性別和年齡由身份證號提取，工齡信息來源于年度職業(yè)健康檢查委托協(xié)議，勞動衛(wèi)生學(xué)信息來源于工作場所職業(yè)病危害因素檢測報告和生產(chǎn)車間現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，一般社會人口學(xué)資料附加于量表第一部分。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 累積噪聲暴露量 基于噪聲暴露的時間累積效應(yīng)特點，本研究結(jié)合噪聲強度和作業(yè)工齡兩個方面效能，采用累積噪聲暴露量(cumulative noise exposure，CNE)作為接觸指標(biāo)，并將CNE劃分為兩個暴露劑量水平。見公式(1)[2]： CNE=LAeq,8h+10logT。其中，噪聲強度用時間加權(quán)平均濃度(TWA)表示，LAeq，8h為8 h加權(quán)等效連續(xù)A聲級，兩者來源于勞動者個體檢測和工作場所定點檢測；T表示連續(xù)接觸噪聲時間，用年數(shù)表示工齡；CNE的計量單位為dB(A)·年。

1.3.2 生存質(zhì)量評價 SF-36量表由生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)8個維度組成。前4個維度歸屬生理健康領(lǐng)域(PCS)，后4個維度歸屬心理健康領(lǐng)域(MCS)。遵循國內(nèi)計分規(guī)則：(1)條目：參照SF-36中文版授分，條目得分與健康水平成正比；(2)維度：換算得分=(實際得分-可能最低得分)/(可能最高得分-可能最低得分)×100，各維度總分100分；(3)領(lǐng)域：PCS=PF+RP+BP+GH，MCS=VT+SF+RE+MH，各領(lǐng)域總分400分。除分層分析外，本研究分別以PCS(Y1)和MCS(Y2)為因變量，以性別(X1)、年齡(X2)、戶籍(X3)、婚姻狀況(X4)、文化程度(X5)、個人年收入(X6)和CNE(X7)7個可能相關(guān)的影響因素為自變量，進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析。變量賦值標(biāo)準(zhǔn)：(1)Y1或Y2：1=<均數(shù)，2=≥均數(shù)；(2)X1：1=男，2=女；X2：1=<35歲，2=≥35歲；X3：1=本市，2=本省外市，3=外省；X4：1=有配偶，2=無配偶；X5：1=初中以下，2=高中或中專，3=大專以上；X6：1=≤4萬元，2=5～7萬元，3=≥8萬元；X7：1=<85 dB(A)·年，2=≥85 dB(A)·年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，SF-36量表的信度評價用克朗巴哈α系數(shù)(Cronbach′s alpha)，效度評價用標(biāo)準(zhǔn)效度，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨立樣本資料的均數(shù)差異性比較用t檢驗或F檢驗，多因素比較用二分類logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況描述 發(fā)放調(diào)查問卷281份，回收有效問卷280份。總體條目的克朗巴哈α系數(shù)為0.896，生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康、PCS和MCS的克朗巴哈α系數(shù)分別為0.844、0.813、0.880、0.766、0.685、0.657、0.846、0.653、0.751和0.803，提示量表的內(nèi)部一致性尚可。以條目2為參照，與量表總體得分的相關(guān)系數(shù)r為0.466，P<0.05；與生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康、PCS和MCS的相關(guān)系數(shù)r分別為0.175、0.379、0.401、0.458、0.377、0.267、0.352、0.327、0.476和0.407，P均<0.05，提示量表的標(biāo)準(zhǔn)效度較好。男性占40.36%，年齡(35.87±7.09)歲，工齡(3.83±2.77)年，接觸噪聲強度(84.79±2.55)dB(A)，總體得分為(78.93±23.14)分。不同戶籍、文化程度、個人年收入和作業(yè)工齡的生存質(zhì)量得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 生存質(zhì)量評價 由公式(1)推導(dǎo)CNE。CNE<85 dB(A)·年和CNE≥85 dB(A)·年作業(yè)人員的精力、情感職能、精神健康和MCS得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能和PCS的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。累積噪聲暴露影響生存質(zhì)量的3個維度(精力、情感職能、精神健康)和心理健康領(lǐng)域。見表2。進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CNE對MCS有顯著影響(P<0.05)，仍然未發(fā)現(xiàn)CNE對PCS有顯著影響(P>0.05)。見表3。

表1 調(diào)查對象的基本情況

表2 生存質(zhì)量各維度(領(lǐng)域)得分比較 分

表3 PCS和MCS影響因素的logistic回歸分析

2.3 無形負(fù)擔(dān)歸因推斷 由公式(2)，總?cè)巳旱木Α⑶楦新毮?、精神健康和MCS無形負(fù)擔(dān)的PAF分別為11.65%、30.82%、20.26%和14.98%；再由公式(4)，相應(yīng)的歸因無形負(fù)擔(dān)分別為4.13、4.66、5.66和15.54分。見表4。由公式(3)，CNE≥85 dB(A)·年作業(yè)人員的精力、情感職能、精神健康和MCS無形負(fù)擔(dān)的EF分別為17.16%、41.20%、28.55%和21.70%；再由公式(4)，相應(yīng)的歸因無形負(fù)擔(dān)分別為6.49、7.33、8.90和24.44分。見表5。

表4 總?cè)巳簹w因于職業(yè)性噪聲的無形負(fù)擔(dān)

表5 CNE≥85 dB(A)·年作業(yè)人員的歸因無形負(fù)擔(dān)

3 討論

國內(nèi)外疾病負(fù)擔(dān)研究由一般健康指標(biāo)描述、潛在壽命損失年(PYLL)、傷殘調(diào)整壽命年(DALY)演變到疾病綜合負(fù)擔(dān)指標(biāo)(CBOD)。CBOD主張從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式視角綜合評價疾病負(fù)擔(dān)，包括殘疾、失能、早死、心理傷害、經(jīng)濟損失和生活質(zhì)量下降等[5]。將精神心理衛(wèi)生和神經(jīng)功能障礙等生存質(zhì)量問題從疾病負(fù)擔(dān)中剝離出來，進(jìn)而評價看不見摸不著卻能自我感知的無形負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善疾病負(fù)擔(dān)綜合評價指標(biāo)體系。職業(yè)人群生理和心理方面無形負(fù)擔(dān)應(yīng)該歸究于多種因素的綜合作用，不能僅僅歸因于某一種獨立的環(huán)境或行為影響因子。借鑒國內(nèi)外歸因疾病負(fù)擔(dān)的知識架構(gòu)和理論體系，從無形負(fù)擔(dān)中甄別和分離出真正歸因于職業(yè)性噪聲的影響份額，使研究結(jié)果具有更強的針對性和指向性。WHO推薦比較風(fēng)險評估理論架構(gòu)(comparative risk assessment，CRA)，應(yīng)用反事實分析方法開展環(huán)境因素所致的疾病負(fù)擔(dān)評估[6]。噪聲暴露的反事實分析是立足于現(xiàn)實的虛擬假設(shè)，假設(shè)保持其他條件恒定不變，當(dāng)累積噪聲暴露分布水平降低到與事實相反的非零定值(分界值)時，觀察疾病負(fù)擔(dān)的改變情況。開展無形負(fù)擔(dān)的歸因研究，需要尋找累積噪聲暴露與否的分界值來確立較低風(fēng)險的反事實背景，目前，國內(nèi)外關(guān)于CNE容許接觸限值(非零定值)未見詳盡報道。本研究選擇85 dB(A)·年為反事實背景的拐點，可以視同為噪聲等效聲級80 dB(A)連續(xù)作業(yè)3年，85 dB(A)連續(xù)作業(yè)1年和90 dB(A)連續(xù)作業(yè)0.3年。在噪聲接觸工人堅持佩戴耳塞防護(hù)并成為防護(hù)常態(tài)的前提下，從專業(yè)角度可以認(rèn)為以CNE=85 dB(A)·年作為噪聲暴露的反事實背景拐點存在一定的合理性和可行性。

長期職業(yè)性噪聲暴露可以導(dǎo)致特異性的聽力損傷和非特異性的聽覺外健康損害。梁燦坤等[7]研究表明，聽力損失檢出率和心電圖異常率分別有28.39%和23.04%可以歸因于職業(yè)性噪聲暴露。職業(yè)性噪聲對聽覺外健康損害的關(guān)注重點是心血管系統(tǒng)，對精神心理健康方面的影響研究報道相對少見。職業(yè)性噪聲可以導(dǎo)致職業(yè)緊張，引發(fā)精神衛(wèi)生方面的負(fù)面影響[8]。職業(yè)性噪聲的健康效應(yīng)首先表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙和心理健康影響，進(jìn)而發(fā)展為器質(zhì)性損害，器質(zhì)性損害又能夠加重精神心理方面的無形負(fù)擔(dān)。SF-36量表適用于特殊人群的健康狀況評估和臨床預(yù)后評價[9]，并適用于一般人群的生存質(zhì)量評價[10-11]。職業(yè)性噪聲對神經(jīng)功能障礙等生理健康領(lǐng)域影響會相對滯后，對心理健康影響可以通過早期監(jiān)測優(yōu)先發(fā)現(xiàn)，SF-36量表對精神心理方面的敏感性理應(yīng)高于PCS。本研究通過logistic回歸分析調(diào)整混雜因素后，未發(fā)現(xiàn)職業(yè)性噪聲對MCS有顯著影響，但是對MCS的影響作用不容忽視。CNE<85 dB(A)·年作業(yè)人員的精力、情感職能和精神健康3個維度及MCS的生存質(zhì)量換算得分均高于CNE≥85 dB(A)·年作業(yè)人員。有研究報道，在各種生物、心理和社會環(huán)境因素影響下，人體大腦功能失調(diào)，會導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神心理活動出現(xiàn)不同程度的障礙，從而降低人群的生活質(zhì)量和帶來沉重疾病負(fù)擔(dān)[12]。

有研究已經(jīng)表明，噪聲會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的軀體癥狀和負(fù)性情感等心理健康影響[13-14]。本研究借用PAF和EF評價職業(yè)性噪聲對無形負(fù)擔(dān)的影響額度，從而推斷歸因于職業(yè)性噪聲的無形負(fù)擔(dān)，與王曉凱[4]報道的某鋼廠工人歸因于高溫的疾病負(fù)擔(dān)研究方法比較接近。本研究發(fā)現(xiàn)，總?cè)巳壕?、情感職能、精神健康和心理健康領(lǐng)域的生存質(zhì)量損失分值分別至少有11.65%、30.82%、20.26%和14.98%可以歸因于職業(yè)性噪聲；對于CNE≥85 dB(A)·年作業(yè)人員，以上3個維度和1個領(lǐng)域的無形負(fù)擔(dān)分別至少有17.16%、41.20%、28.55%和21.70%可以歸因于職業(yè)性噪聲。假設(shè)開展社區(qū)流行病學(xué)干預(yù)并將CNE降低到85 dB(A)·年以下，精力、情感職能、精神健康和心理健康領(lǐng)域的無形負(fù)擔(dān)是可以有效減少或部分避免。職業(yè)人群的不良心理健康狀態(tài)會帶來消極影響和安全隱患，建議采取員工幫助計劃(EAP)來改善員工健康素養(yǎng)和提高工作效率，減少安全隱患和降低工傷事故。研究表明，EAP應(yīng)對能夠顯著降低焦慮、抑郁、敵對、精神病性、人際關(guān)系敏感等7個因子分[15]。本研究不足之處：以職業(yè)性噪聲為生存質(zhì)量損失的遠(yuǎn)端誘因開展無形負(fù)擔(dān)歸因研究尚處于初步探索階段，評價指標(biāo)體系和歸因方法亟待進(jìn)一步完善；同時，職業(yè)人群的生存質(zhì)量影響因素呈多元化，相關(guān)影響因素考慮欠周全，勢必會對研究結(jié)果和推導(dǎo)結(jié)論造成一定偏差。

(志謝：感謝職業(yè)健康檢查科全體醫(yī)護(hù)人員的辛勞付出。)