郝 月

解放軍第一七四醫(yī)院，福建廈門(mén) 361000

隨著輔助生殖技術(shù)的推廣和超促排卵藥物的大量應(yīng)用而引起卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），OHSS 是一種常見(jiàn)且危害性較大的醫(yī)源性并發(fā)癥。OHSS 的主要臨床表現(xiàn)為血雌二醇（estrodiol，E2）水平上升、多卵泡發(fā)育及卵巢增大，嚴(yán)重時(shí)可引起多漿膜腔積液、血管栓塞和腎功能衰竭，對(duì)患者的生命安全極為不利。目前，對(duì)癥處理是治療OHSS 的主要方法，尚未明確其有效、確切的特異性治療方案，所以有效預(yù)防是降低OHSS 發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種OHSS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，其在促排卵過(guò)程中可出現(xiàn)OHSS 的傾向，此時(shí)進(jìn)行臨床有效干預(yù)顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)收治于該院2016 年1 ～12 月期間的122例行IVF-ET 促排卵周期治療的PCOS 患者進(jìn)行回顧性分析，均具有OHSS 傾向（促排卵約1 周后雙側(cè)卵泡數(shù)目至少為30 個(gè)，或用藥約兩周時(shí)雙側(cè)卵巢中直徑不超過(guò)12mm 的卵泡數(shù)目至少為20 個(gè)），并將子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥的患者予以排除。122 例患者中，年齡23 ～37 歲，平均（27.8±5.3）歲；患者BMI（23.50±1.50）kg/m2。根據(jù)患者治療方案不同進(jìn)行分組，將改行卵母細(xì)胞IVF 43 例為A組，注射hCG 減量者39 例為B 組，提前注射hCG者40 例為C 組。A 組：43 例，年齡23 ～36 歲，平均（27.70±5.35）歲；平均BMI（22.35±1.65）kg/m2；不孕年齡2 ～9 年，平均（6.35±3.50）年。B 組：39 例，年齡24 ～37 歲，平均（27.8±5.2）歲；平均BMI（22.45±1.55）kg/m2；不孕年齡2 ～8 年，平均（6.25±3.60）年。C 組：40 例，年齡23 ～37 歲，平均（27.6±5.4）歲；平 均BMI（22.40±1.60）kg/m2；不孕年齡3 ～ 9 年，平均（6.30±3.63）年。三組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、不孕年限、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）及E2水平的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 促排卵方案 三組患者促排卵方案均為從月經(jīng)周期的第1 ～3 天開(kāi)始予以去氧孕烯炔雌醇片（荷蘭歐加農(nóng)公司；注冊(cè)證號(hào)H20171176）口服治療，1 片/d，14d 周給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑0.4 ～0.6mg 進(jìn)行肌注治療，之后服用去氧孕烯炔雌醇片5 ～7d。于注射GnRH-a 后1 周代垂體為去敏狀態(tài)時(shí)，啟動(dòng)促性腺激素（gonadotropin，Gn）75 ～150 IU。其中，A 組（43 例）為改行卵母細(xì)胞（未成熟卵）進(jìn)行體外培養(yǎng)，共46 個(gè)周期，在卵泡直徑不超過(guò)12 mm 時(shí)，停止使用Gn，并給予10000 IU 的hCG 進(jìn)行注射治療；B 組（39 例），繼續(xù)進(jìn)行促排卵，并密切進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在≥3 個(gè)卵泡直徑至少為16mm或≥1 個(gè)卵泡直徑至少為18mm 時(shí)，給予3500IU的hCG 進(jìn)行注射治療，共37 個(gè)周期；C 組（40 例）則繼續(xù)進(jìn)行促排卵，并密切進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在≥3 個(gè)卵泡直徑至少為14mm 或1 個(gè)卵泡直徑至少為16mm時(shí)，給予4000 ～6000IU 的hCG 進(jìn)行注射治療，共41 個(gè)周期。

1.2.2 取卵與體外培養(yǎng) 取卵時(shí)間為hCG 注射后3d，均于陰道超聲引導(dǎo)下，經(jīng)陰道對(duì)未成熟卵進(jìn)行抽取（負(fù)壓為80mm Hg）；成熟卵獲取方法與未成熟卵一致，但注意將負(fù)壓調(diào)整為110mm Hg。其中，成熟卵受精、未成熟卵的體外培養(yǎng)及胚胎移植（embryo transfer，ET）等操作均根據(jù)常規(guī)方法[2]進(jìn)行。B、C 組在獲取卵子后的實(shí)驗(yàn)室處理方法一致；ET 個(gè)數(shù)方法如下：在第一個(gè)治療周期患者年齡＜35 歲者的ET 個(gè)數(shù)不超過(guò)2 個(gè)，其他情況（包括體外培養(yǎng)）的ET 個(gè)數(shù)不超過(guò)3 個(gè)。

1.2.3 支持治療 A 組患者在注射hCG 當(dāng)天，若其內(nèi)膜厚度低于7mm，則服用戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，J20030089），6mg/d；從受精日起，地屈孕酮片（Solvay Pharmaceuticals B.V.；注冊(cè)證號(hào)H20020632）10mg 進(jìn)行口服治療，2 次/d，同時(shí)給予給予黃體酮（天津市中央藥業(yè)有限公司，H12020057）進(jìn)行肌內(nèi)注射，60mg/d。B、C 組患者則從取卵日起，予以地屈孕酮片支持與黃體酮進(jìn)行肌內(nèi)注射，用法與劑量與A 組患者相同，并于ET 后6 周停用；如患者出現(xiàn)陰道出血，則適當(dāng)推遲停藥時(shí)間，直至血停。

1.2.4 妊娠的確定 在ET 后2 周時(shí)，對(duì)三組血hCG 進(jìn)行測(cè)定，其中陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)為血hCG 高于10U/L 及以上水平；在ET 后1 個(gè)月時(shí)，三組均行陰道超聲檢查，觀(guān)察宮內(nèi)孕囊等情況，臨床妊娠的判定標(biāo)準(zhǔn)為可見(jiàn)胎心搏動(dòng)。如hCG 水平降低，超聲檢查未探測(cè)到孕囊時(shí)，則判為生化妊娠。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄三組患者Gn 天數(shù)、總Gn 用量、卵裂率、受精率、卵子成熟率、種植率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期取消率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、胎兒活產(chǎn)率及OHSS 發(fā)生率等情況，并記錄B、C 組hCG 注射日≥14mm卵泡數(shù)。其中，優(yōu)質(zhì)胚胎的判定標(biāo)準(zhǔn)為卵裂球在培養(yǎng)2d 時(shí)的數(shù)量為3 ～4 個(gè)細(xì)胞，在培養(yǎng)3 d 時(shí)達(dá)到7 ～9 個(gè)細(xì)胞，且形態(tài)均勻，碎片低于20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將三組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS23.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組組間比較采用單因素方差分析法，兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者Gn天數(shù)和總Gn用量的比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A 組患者Gn 天數(shù)、總Gn 用量較其他兩組均明顯減少（均P ＜0.01），而B(niǎo)、C 組Gn 天數(shù)和總Gn 用量的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 B組與C組hCG注射情況的比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，C 組患者≥14mm 卵泡數(shù)、hCG注射量較B 組明顯減少（均P ＜0.01），而B(niǎo)、C 組hCG日E2的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床結(jié)局的比較

A 組卵子成熟率、周期取消率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、流產(chǎn)率及OHSS 發(fā)生率較其他兩組均顯著降低（均P ＜0.05），且其受精率較B 組顯著升高（P＜0.05）。三組患者獲卵數(shù)、卵裂率、種植率、hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及胎兒活產(chǎn)率的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 三組患者Gn天數(shù)和總Gn用量的比較

表1 三組患者Gn天數(shù)和總Gn用量的比較

注：與B 組比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05

組別 n Gn天數(shù)（d） 總Gn用量（IU）A組 43 6.38±3.13*# 662.57±389.53*#B組 39 10.12±2.43 1239.57±299.57 C組 40 10.84±3.15 1342.55±375.73 F 8.566 7.355 P ＜ 0.01 ＜ 0.01

表2 B組與C組hCG注射情況的比較

表2 B組與C組hCG注射情況的比較

組別 n ≥14（ m個(gè)m卵）泡數(shù)hC（G注IU射）量（hpCmGo日l(shuí)/L E）2 B組 39 11.74±3.96 3864.05±385.79 13326.97±3421.54 C組 40 7.46±4.05 4989.56±634.32 12989.45±2977.46 t 4.341 8.709 0.427 P ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞0.05

表3 三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床結(jié)局的比較

3 討論

OHSS 是臨床常見(jiàn)的醫(yī)源性并發(fā)癥類(lèi)型，主要是由于使用外源性促性腺激素而誘發(fā)排卵、控制性超排卵而發(fā)生，是屬于自限性疾病類(lèi)型。OHSS 在IVF-ET 周期促排卵期間的總體發(fā)生率約為22%，其主要特點(diǎn)表現(xiàn)在細(xì)血管通透性升高，使得體液自血管內(nèi)轉(zhuǎn)向第三腔隙[3-5]。臨床治療OHSS 以結(jié)合其病理特征、生理特征，及時(shí)采取對(duì)癥處理措施，從而有效控制其發(fā)生發(fā)展。

臨床中對(duì)OHSS 的預(yù)防需貫穿IVF-ET 整個(gè)周期的過(guò)程，包括促排卵前、促排卵期間、取卵前、取卵過(guò)程中、ET 前、ET 后常規(guī)藥物的預(yù)防等諸多方面[6-8]。研究指出[9-10]，于卵泡早期使用外源性FSH能夠明顯提高體外培養(yǎng)的獲卵數(shù)及成熟率。目前相關(guān)臨床學(xué)者認(rèn)為，多囊卵巢綜合征（PCOS）患者可以選擇短改行卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)方案、注射hCG 減量方案、提前注射hCG 方案進(jìn)行試管嬰兒助孕，而且從本次研究結(jié)果可知，三種治療方案的獲卵數(shù)、卵裂率、種植率、hCG 陽(yáng)性率、臨床妊娠率、胎兒活產(chǎn)率、卵子成熟率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），而選擇短改行卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)方案的受精率更高（P＜0.05），卵子成熟率、周期取消率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、流產(chǎn)率、OHSS 發(fā)生率則更低（均P ＜0.05）[11-13]。結(jié)果表明[14]，PCOS 患者在行IVF-ET 周期促排卵期間，可選擇改行卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)的方法以預(yù)防或降低OHSS 發(fā)生率，而hCG 減量或提前注射的方法均會(huì)引起OHSS 的發(fā)生，且二者在預(yù)防OHSS 方面并無(wú)顯著差別[15]。提示，在行IVF-ET 周期促排卵期間，PCOS 患者可以選擇改行卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)方法，以有助于預(yù)防OHSS 發(fā)生或者降低OHSS 發(fā)生率。

綜上所述，臨床結(jié)合多囊卵巢綜合征（PCOS）患者進(jìn)行試管嬰兒助孕過(guò)程中，運(yùn)用短改行卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)方案的助孕效果較注射hCG 減量方案、提前注射hCG 方案更佳，可以有效預(yù)防或降低OHSS 發(fā)生率。