張慧嫦 李君久 熊秋華 黎東偉

廣東省東莞東華醫(yī)院普外科，廣東東莞 523110

在臨床中結(jié)腸癌是常見且多發(fā)的一種疾病，屬于惡性腫瘤的范圍[1]，大部分直腸癌患者屬于中低位直腸癌[2]。輔助化療等治療手段雖然提高了保肛的幾率，但是治療直腸癌仍以手術(shù)為主[3]。低位直腸癌主要是指位于肛管直腸環(huán)至腹膜反折平面，距離肛緣7 ～8cm 下，屬于惡性腫瘤的范圍，伴隨著人們生活水平的提升，人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量也有了更高的要求，因此低位直腸癌保肛手術(shù)逐漸在臨床興起，且被認(rèn)可[4]。手術(shù)一般先進(jìn)行腹部手術(shù)再進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)。病變直腸優(yōu)先處理具有極大的優(yōu)勢。現(xiàn)回顧性分析2015 年1月～2016 年11 月接受腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)32 例患者的臨床資料，根據(jù)病變直腸的先后處理分為改良手術(shù)組和對(duì)照手術(shù)組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2016 年11 月同一手術(shù)主刀醫(yī)生的腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的低位直腸癌患者32 例。根據(jù)對(duì)病變直腸處理的先后順序分給對(duì)照組和改良組。其中對(duì)照組16 例，改良組16例。對(duì)照組男10 例、女6 例；年齡39 ～65 歲，平均（52.7±7.1）歲。改良組男11 例、女5 例。年齡37 ～67 歲，平均（52.6±8.7）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)，麻醉采用氣管插管全麻。

1.2.1 改良組 在麻醉藥物起效后采取俯臥折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露出會(huì)陰，肛門閉鎖時(shí)采用7號(hào)絲線。將肛門作為中線，切口在尾骨尖直至?xí)幹悬c(diǎn)部且兩側(cè)至坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣側(cè)，切口形狀為梭形。將肛周附近的脂肪組織去除掉，在沒有受到腫瘤侵犯時(shí)不需要將尾骨去除，將兩側(cè)肛提肌切斷，自盆筋膜臟層至Denonvilliers 筋膜層銳性剝離全直腸系膜，在直視的狀態(tài)下將兩側(cè)韌帶切除，剝離至直腸腹膜返折下方（男性以精囊腺上方、女性以陰道后穹窿上方為界）,見圖1。經(jīng)會(huì)陰將直腸拖出，直線切割閉合器于腹膜返折下方切斷、閉合腸管，病變直腸離體，見圖2。在沒有出血時(shí)采用碘伏與蒸餾水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，清創(chuàng)完成后放置骶前引流管自會(huì)陰部引出并固定?？p合切口，見圖3?；颊卟扇⊙雠P位并將雙腿分開，對(duì)鋪巾進(jìn)行消毒，在臍上部位將穿刺鞘置入其中，然后建立氣腹，將氣腹壓力維持在12mm Hg 氣腹。利用腹腔鏡進(jìn)行探查。在腹腔鏡下將三個(gè)穿刺鞘置入，同時(shí)將抓鉗和各種操作器械置入。左側(cè)腹壁穿刺孔位置作為術(shù)前選取的造瘺口位置。對(duì)乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行游離，離斷腸系膜下動(dòng)脈根部后對(duì)其外側(cè)離斷腸系膜下靜脈，同時(shí)在下方對(duì)輸尿管與生殖血管進(jìn)行游離，從而進(jìn)入Toldt 間隙。將乙狀結(jié)腸、直腸，與會(huì)陰組會(huì)師進(jìn)行游離，見圖4，將腸管殘端提出骨盆后利用蒸餾水對(duì)盆腔進(jìn)行徹底的沖洗，見圖5，在盆底沒有活動(dòng)性出血的癥狀之后，對(duì)盆底腹膜進(jìn)行縫合，縫合時(shí)采用3-0 可吸收線。在左下腹穿刺孔部位做切口，切口的大小約3cm，在逐層進(jìn)入腹膜之前，先在腹壁部位作一條隧道進(jìn)入腹腔中，將直腸斷端提出，在確定造口外露腸管長度后利用3-0 可吸收線間斷縫合腹膜及乙狀結(jié)腸漿肌層，逐層將乙狀結(jié)腸間斷縫合固定于腹直肌前鞘、皮下組織、皮膚，一期開放造口。

1.2.2 對(duì)照組 麻醉成功后患者取仰臥截石位，對(duì)鋪巾進(jìn)行消毒后在臍上部位將穿刺鞘（10mm）置入其中，同時(shí)建立氣腹，將氣腹壓力維持在12mmHg。將腹腔鏡進(jìn)行探查。利用腹腔鏡將三個(gè)穿刺鞘置入，然后將抓鉗與各操作器械置入。在下腹穿刺鞘的部位作為術(shù)前選好的造瘺口。將乙狀結(jié)腸系膜提起，然后利用超聲刀離斷腸系膜下動(dòng)脈根部，然后在其外側(cè)對(duì)腸系膜下靜脈進(jìn)行離斷，同時(shí)對(duì)輸尿管及生殖血管進(jìn)行游離，然后進(jìn)入Toldt 間隙。對(duì)乙狀結(jié)腸、直腸至肛提肌平面進(jìn)行游離。常規(guī)消毒陰部，縫合肛門閉鎖，使用的是7 號(hào)絲線，將肛門作為中心，切口位于尾骨尖直至?xí)幹悬c(diǎn)部且兩側(cè)至坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣部位，切口的形狀為梭形。清除肛周脂肪組織，在沒有腫瘤侵犯不必去除尾骨，切斷兩側(cè)肛提肌，自盆筋膜臟層至Denonvilliers 筋膜層銳性剝離全直腸系膜，與腹腔組會(huì)師。用保護(hù)套套扎遠(yuǎn)端腸管及腫瘤后回納腹腔內(nèi)。蒸餾水沖洗盆腔及會(huì)陰部，確定無活動(dòng)性出血后，放置骶前引流管從會(huì)陰部引出、固定，用3-0 可吸收線連續(xù)縫合盆底腹膜。逐層關(guān)閉會(huì)陰部切口。與改良組手術(shù)同法開放一期造口。

圖1 折刀位下游離直腸下段和肛管

圖2 于腹膜返折下方離斷直腸

圖3 放置骶前引流管和縫合會(huì)陰部

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況分析比較

表2 改良組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥分析比較

圖4 游離直腸與會(huì)陰組會(huì)師

圖5 檢查盆底情況

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、會(huì)陰部切口感染、局部復(fù)發(fā)率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行研究，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間內(nèi)、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)例數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；改良組患者術(shù)中出血量與術(shù)后骶前引流管拔除時(shí)間具比對(duì)照組患者少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者勃起功能障礙、局部復(fù)發(fā)發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；改良組患者尿潴留、會(huì)陰部切口感染發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較

術(shù)后隨訪6 個(gè)月～5 年，未出現(xiàn)失訪的現(xiàn)象，且無死亡病例。

3 討論

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷大的特點(diǎn)，因此術(shù)后極易發(fā)生性功能障礙與排尿功能障礙，另外永久性的傷口更是威脅著患者的生活質(zhì)量，可造成精神心理負(fù)擔(dān)[5]。目前腹部手術(shù)組方式已逐漸規(guī)范[6]，然而在會(huì)陰手術(shù)組中仍有一些問題，如暴露困難等，在進(jìn)行手術(shù)的過程中極易出現(xiàn)直腸穿孔、出血、切口感染等并發(fā)癥，不利于術(shù)后的康復(fù)[7]。因此，如何促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。既往腹腔鏡直腸癌根治術(shù)多采取先游離乙狀結(jié)腸和直腸。此方法對(duì)于中高位直腸癌等情況是安全可行的，但對(duì)于進(jìn)展期低位直腸癌，常由于腫瘤可能侵犯臨近臟器而導(dǎo)致游離困難或骶前難以控制的出血而需中轉(zhuǎn)開腹。此報(bào)道改良了手術(shù)步驟及方式，主要特點(diǎn)為：（1）手術(shù)順序不同：手術(shù)先行離斷直腸和移除腫瘤[8]；（2）體位不同：折刀位行會(huì)陰部手術(shù)暴露良好；（3）切除范圍不同：改良組要求切除提肛肌[9-10]。

鮑楊等[11]提出折刀位下處理會(huì)陰組手術(shù)，可改善暴露不良的問題，減少術(shù)中出血和神經(jīng)、鄰近器官損傷等并發(fā)癥。此報(bào)道先從會(huì)陰組直視下處理，減少手術(shù)的難度和縮短手術(shù)時(shí)間。本文研究組手術(shù)出血量明顯少于對(duì)照組，分析其原因主要是由于在折刀位下直視下游離直腸至精囊腺/陰道后穹隆上方，可減少損傷和出血。其次，術(shù)中先切斷、移除腫瘤及病變腸管，對(duì)腫瘤不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響，因不需要進(jìn)行反復(fù)的牽拉，更是防止了腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。會(huì)陰組手術(shù)方式具有一定的污染性，需要對(duì)直腸至腹膜反折下方進(jìn)行游離，所以不能與腹腔相通，在移除直腸后會(huì)陰部空間相對(duì)較大，止血更確切[12]；縫合會(huì)陰部前大量碘伏水及蒸餾水沖洗，能減少腹腔感染機(jī)會(huì)；在腹膜返折下方切除下段直腸，亦可減少術(shù)中把直腸拖拽進(jìn)入腹腔后導(dǎo)致腹腔感染的因素[13]；在對(duì)會(huì)陰進(jìn)行關(guān)閉之前將直腸切斷，使操作變得更簡單，縫合的也比較徹底，降低了發(fā)生不良反應(yīng)，故會(huì)陰部感染率低[14]。研究中兩組患者勃起功能障礙、局部復(fù)發(fā)發(fā)生例數(shù)比較無明顯差異，但是改良組患者尿潴留、會(huì)陰部切口感染發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組患者，便進(jìn)一步證實(shí)了改良后手術(shù)方式是明顯優(yōu)于會(huì)陰組手術(shù)方式，減少了污染性，降低尿潴留、會(huì)陰部切口感染發(fā)生率。再者，使用病變直腸優(yōu)先處理的方法可以減少中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，因折刀位下游離直腸后壁可減少骶前靜脈叢的損傷所致不可控制的出血。雖然報(bào)道中改良組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間無明顯差異，主要考慮為反復(fù)改變體位所致，但整體操作時(shí)間是明顯縮短的。由研究證實(shí)，改良后的手術(shù)方式具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢[15]，更利于患者術(shù)后的康復(fù)，此外通過長達(dá)5 年的隨訪證實(shí)，未出現(xiàn)死亡的案例，說明治療效果的質(zhì)量有很大的保障。

綜上所述，優(yōu)先離斷直腸在腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)中有明顯的優(yōu)勢，可降低手術(shù)難度、減少出血、減少術(shù)后骶前引流管留置時(shí)間和切口感染率。值得注意的是此次研究選取的例數(shù)有限，因此受到一定的限制，需要長期隨訪。