腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，占全部腦血管疾病的75%～80%，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高等特點。腦梗死臨床高發(fā)于老年人，隨著老齡化社會程度的不斷加劇，腦梗死的發(fā)病人數(shù)呈逐年增加趨勢，已成為導致老年人致殘、致死的主要病因之一，給社會和病人家庭均帶來沉重的負擔。腦梗死的病理生理過程呈動態(tài)變化，根據(jù)病程進展分為急性期、恢復期和后遺癥期，其中恢復期是指腦梗死發(fā)病2周至6個月。該階段是腦梗死病人病情恢復的關鍵時期，其治療恰當與否直接影響后遺癥發(fā)生率及神經(jīng)功能的恢復情況[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，血液的高凝狀態(tài)是導致腦梗死恢復期再梗死發(fā)生的主要危險因素，機體在高凝狀態(tài)下會出現(xiàn)血液黏稠和血流速度減慢等情況，造成腦組織微循環(huán)障礙和血栓形成，最終引發(fā)腦血管梗死[3]。因此，減輕血液高凝狀態(tài)對老年腦梗死恢復期的治療具有非常重要的臨床意義。目前西醫(yī)抗凝治療藥物雖較多，但對腦梗死恢復期的治療效果均不十分理想。

腦梗死恢復期歸屬中醫(yī)“中風”范疇，中醫(yī)認為，老年人大多肝腎陰虛，脈絡血液運行較緩，久而導致臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，瘀血阻塞腦絡，內(nèi)成干血，進而形成一系列虛實夾雜的病理變化，最終引發(fā)腦梗死。筆者基于老年腦梗死恢復期病人肝腎陰虛、瘀血內(nèi)結的病理特點，研制出益氣化瘀剔絡方，本研究采用隨機對照的臨床試驗方法，觀察病人治療前后神經(jīng)缺損程度、生活能力、凝血功能指標及血清神經(jīng)因子水平的改善情況，評價益氣化瘀剔絡方治療老年腦梗死恢復期的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年1月北京市隆福醫(yī)院急診科收治的腦梗死恢復期病人76例，符合《各類腦血管疾病的診斷要點》中腦梗死西醫(yī)診斷標準[4]以及《中風病診斷與療效評定標準(試行)》中中風中醫(yī)診斷標準[5]，辨證為陰虛血瘀證：陰液虧虛，瘀血內(nèi)阻，五心煩熱，午后潮熱，咽干口燥，局部刺痛，舌部有斑點，脈細澀。納入標準：①年齡60～80歲；②病人處于腦梗死恢復期；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分為7～22分。排除標準：①確診為腔隙性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作者；②確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血者；③合并冠心病、風濕性心臟病等心臟病或伴有嚴重的心功能障礙者；④合并腦腫瘤、腦血管畸形等腦器質(zhì)性病變者；⑤合并癌癥晚期、肝腎功能障礙、糖尿病、高血壓以及代謝性疾病者；⑥合并造血系統(tǒng)障礙或血液病者，有出血傾向或近3個月出現(xiàn)上消化道嚴重出血者；⑦合并認知功能或精神疾病者。采用隨機數(shù)字表法將76例病人分為觀察組(38例)和對照組(38例)。觀察組：男24例，女14例；年齡62～78(68.5±3.3)歲；病程15～82(29.5±4.2)d。對照組：男22例，女16例；年齡61～77(67.9±3.5)歲；病程17～85(28.7±4.1)d。兩組病人性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有病人或家屬知曉本次臨床試驗內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組給予氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：AA20150701)治療，每次75 mg，每日1次，并給予控制血壓、血糖、血脂等對癥治療。觀察組在對照組治療基礎上給予益氣化瘀剔絡方治療，組方：黃精、葛根、紅景天、荷葉各20 g，枸杞15 g，生地黃12 g，川芎、地龍各10 g，三七粉5 g。由我院中醫(yī)煎藥室統(tǒng)一煎煮，水煎2次，每劑200 mL，每日早晚各1次，以4周為1個療程，共治療1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經(jīng)缺損程度評估 使用NIHSS量表對病人治療前后神經(jīng)功能缺損程度進行評分，分值0～45分，分數(shù)越高，代表神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.3.2 生活能力評估 使用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[6]對病人治療前后日常生活能力改善情況進行評分，分值0～100分，其中以0分表示病人無獨立生活能力，完全依賴他人，100分表示具備完全生活自理能力。

1.3.3 凝血功能指標 取病人空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)相應處理后，使用STA Compact型全自動凝血儀檢測病人治療前后凝血功能指標變化，包括D-二聚體(D-Dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。

1.3.4 血清神經(jīng)因子 取病人治療前后空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)相應處理后，以3 000 r/min，離心半徑15 cm，離心5 min，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)，嚴格按照操作說明書進行。

1.4 療效評定標準 參照《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[7]中擬定的臨床療效判定標準，基本痊愈：治療后，病人神經(jīng)功能缺損評分降低90%以上，病程程度為0級；顯著進步：治療后，病人神經(jīng)功能評分降低45%～90%，病殘程度1～3級；進步：治療后，病人神經(jīng)功能評分降低18%～45%；無效：治療后，病人神經(jīng)功能評分降低不足18%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.070，P=0.044)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.070，P=0.044

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能和日常生活能力比較 治療前兩組NIHSS評分、BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，BI評分顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能和日常生活能力比較(±s) 分

2.3 兩組治療前后凝血功能指標比較 治療前兩組病人D-D、FIB、PT、TT、APTT 比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組病人D-D、FIB均顯著低于對照組(P<0.05)，PT、TT、APTT均顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較(±s)

2.4 兩組治療前后血清神經(jīng)因子水平比較 治療前兩組血清NGF、BDNF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組病人血清NGF、BDNF水平均顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清神經(jīng)因子水平比較(±s)

3 討 論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因多種原因?qū)е履X部血液供應不足或血管痙攣，造成相應腦部組織發(fā)生缺血甚至壞死、部分神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙的一組臨床綜合征。研究表明，腦卒中是目前導致人類死亡的首要病因以及殘疾的第二位病因[8]。由于人類對腦梗死防治的不足，預計腦梗死未來的發(fā)病率將會呈逐年升高的趨勢，甚至會位居所有疾病負擔的第1位。動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的病因機制，動脈粥樣硬化后因動脈內(nèi)膜破裂或內(nèi)膜下出血等原因，導致血小板、纖維素等血液成分聚集、黏附而形成血栓，致使管腔閉塞或變狹窄，造成血流中斷，腦組織軟化、壞死而形成缺血性腦卒中[9]。另外，腦梗死發(fā)生后，由于腦組織缺血缺氧，大腦血流量顯著減少，缺血區(qū)的腦組織會出現(xiàn)不可逆性壞死，造成相應部位的腦功能出現(xiàn)障礙。氯吡格雷是一種血小板膜二磷酸腺苷受體拮抗劑，其能夠通過結合血小板P2Y12受體來對抗二磷酸腺苷誘導的血小板聚集，且作用是不可逆的。氯吡格雷在臨床上被廣泛用于腦梗死、心肌梗死等心腦血管疾病的治療中，病人服用后10%～15%的藥物成分經(jīng)細胞色素P450氧化代謝轉化為含巰基活性代謝物，剩余藥物成分經(jīng)酯酶水解轉化成非活性代謝產(chǎn)物氯吡格雷酸[10]。此外，氯吡格雷口服吸收較迅速，骨髓毒性較輕，病人耐受性好。

中醫(yī)學認為，老年人以陰虛為本，脈絡空虛，氣機失調(diào)，血隨氣滯，瘀血阻于腦絡，新血不足，干血內(nèi)停，致腦府失養(yǎng)而發(fā)為中風。中風恢復期若瘀血得化，則預后良好，若瘀血不得化，則會進一步加重氣機失暢，導致疾病遷延不愈。在多年臨床工作中研究發(fā)現(xiàn)，老年中風病人恢復期的病理特點以肝腎陰虛、氣化失調(diào)為本，以血脈瘀阻、瘀血內(nèi)停為標，陰虛和血瘀貫穿恢復期病程始終。基于老年中風恢復期的病理特點創(chuàng)立益氣化瘀剔絡方。方中黃精甘、平，具有益氣養(yǎng)陰、補腎健脾之功，為君藥。枸杞、生地黃為臣藥，枸杞滋肝補腎、益精明目；生地黃養(yǎng)陰生津、涼血清熱。以上三藥補陰制陽、益氣養(yǎng)陰，恰切合老年中風恢復期的病理特點。紅景天、川芎、地龍、葛根、三七粉共為佐藥，紅景天益氣健脾、活血化瘀；川芎活血止痛；葛根生津止渴、解肌退熱；三七粉活血化瘀、定痛止血。以上四藥合用可活血化瘀，促進血行。地龍?zhí)藿j清熱，能有效治療久病入絡、干血之癥。荷葉升清降脂，為使藥。諸藥相互配伍，標本兼治，共奏益氣養(yǎng)陰、剔絡清熱、化瘀降濁之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃精能夠有效抑制羥基甲基戊二酰輔酶A還原酶活性，對抗內(nèi)源性膽固醇生成，預防肝脂肪浸潤化及動脈粥樣硬化；枸杞多糖具有抗衰老、調(diào)節(jié)免疫、降血脂、降血糖等作用[11]；生地黃中的梓醇成分能夠有效保護星形膠質(zhì)細胞的缺血再灌注損傷，并能通過AKt信號途徑來保護大腦細胞的低灌注損傷，提高腦細胞的耐受性[12]；紅景天能夠有效抑制腦細胞凋亡，改善缺血再灌注損傷，并能通過調(diào)節(jié)細胞因子表達來改善血管的舒縮功能[13]；川芎能夠有效降低氣滯血瘀型大鼠模型的全血黏度、紅細胞比容及纖維蛋白原水平，并能顯著改善大腦中動脈閉塞致急性腦缺血損傷大鼠的神經(jīng)學評分[14]；地龍?zhí)崛∥锬軌蛴行Эs小腦梗死面積，抑制血小板黏附和血栓形成，具有顯著的溶栓作用，此外，地龍還能顯著縮小大腦中動脈閉塞模型大鼠的腦梗死面積，改善神經(jīng)功能缺損評分[15]；葛根能夠通過擴張腦部血管增加血液，對抗腦部血管內(nèi)血栓形成，從而發(fā)揮降低顱內(nèi)壓的作用[16]；三七總皂苷能夠有效擴張微血管，增加血流速度，從而提高腦組織灌注量，三七總皂苷還能夠有效對抗血小板聚集，降低血液黏稠度，從而改善腦梗死區(qū)域的血液供應[17]。因此，益氣化瘀剔絡方具有抑制動脈粥樣硬化、保護大腦細胞的低灌注損傷、改善血管舒縮功能、對抗血小板黏附和血栓形成、改善血液流態(tài)、提高腦組織灌流等作用，有利于改善老年腦梗死恢復期病人凝血功能，保護腦功能，降低再梗死的發(fā)生風險，改善臨床預后。

神經(jīng)生長因子是一類能夠激活神經(jīng)可塑性相關蛋白的小分子蛋白質(zhì)，在神經(jīng)系統(tǒng)形成過程中，能夠促進神經(jīng)細胞生長、增殖、存活以及功能的發(fā)揮，并在神經(jīng)系統(tǒng)受損時起到修復和保護作用。NGF和BDNF是當前臨床研究最為廣泛的神經(jīng)營養(yǎng)因子，二者在氨基酸序列上的同源性為50%～60%，被稱為神經(jīng)營養(yǎng)素家族，具有維持神經(jīng)元存活及重塑受損神經(jīng)元等重要作用[18]。本研究結果顯示，觀察組治療后NGF、BDNF水平顯著高于對照組，表明益氣化瘀剔絡方聯(lián)合氯吡格雷能夠有效提高老年腦梗死恢復期病人的血清神經(jīng)因子水平，有助于促進腦缺血后受損神經(jīng)元的快速修復。本研究結果還顯示，觀察組治療后D-D、FIB顯著低于對照組，PT、TT、APTT顯著高于對照組，提示益氣化瘀剔絡方聯(lián)合氯吡格雷能夠有效改善老年腦梗死恢復期病人的凝血功能。此外，觀察組治療后NIHSS評分顯著低于對照組，BI評分顯著高于對照組，提示益氣化瘀剔絡方聯(lián)合氯吡格雷能夠有效改善老年腦梗死恢復期病人的神經(jīng)缺損程度和日常生活能力。

綜上所述，益氣化瘀剔絡方聯(lián)合氯吡格雷能夠改善老年腦梗死恢復期病人凝血功能，調(diào)節(jié)病人血清神經(jīng)因子水平，具有腦保護作用。