高血壓幕上腦出血是一種常見的神經(jīng)科疾病，具有病發(fā)突然、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，具有較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著人們生活水平的改善，慢性心腦血管疾病發(fā)生率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，導(dǎo)致高血壓幕上腦出血病發(fā)率不斷增加，病發(fā)年齡趨于年輕化[2]。臨床治療高血壓幕上腦出血主要采用手術(shù)治療、保守治療兩種方法，保守治療能從一定程度上緩解臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，但療效欠佳；手術(shù)治療通過合理的手術(shù)能將腦內(nèi)血腫清除，降低出血引起的繼發(fā)性損害，達(dá)到徹底止血目的，降低顱內(nèi)壓，挽救病人生命[3-4]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除合并去骨瓣減壓術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)、軟通道血腫穿刺引流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等作為臨床常用手術(shù)方式，均能達(dá)到治療效果，但不同術(shù)式適應(yīng)證、療效存在差異，且臨床醫(yī)學(xué)對(duì)不同術(shù)式的選取、適應(yīng)性、時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。本研究對(duì)不同治療方式的高血壓幕上腦出血病人的療效進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)高血壓腦出血的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年3月—2017年2月收治的120例高血壓幕上腦出血病人進(jìn)行回顧性分析。將保守治療的40例病人納入對(duì)照組，鉆孔引流術(shù)治療的30例病人納入鉆孔組，開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療的50例病人納入開顱組。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡40～70(56.3±10.2)歲；高血壓病史3～18(11.3±2.2)年；血腫量20～30 mL。鉆孔組：男18例，女12例；年齡42～75(56.8±10.5)歲；高血壓病史2～18(11.1±2.3)年；血腫量30～100 mL。開顱組：男27例，女23例；年齡40～73(56.5±10.4)歲；高血壓病史3～16(10.9±2.0)年；血腫量30～100 mL。3組病人在性別、年齡、高血壓病史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有病人入院接受治療時(shí)均經(jīng)顱腦CT檢測(cè)確診為幕上基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)、腦葉處血腫，病發(fā)至就診時(shí)間<72 h；②無凝血功能障礙、臟器器質(zhì)性病變，肝腎功能正常，能耐受手術(shù)麻醉；③高血壓病史明確；④臨床資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院診治時(shí)發(fā)生晚期腦疝，或早期腦疝病人經(jīng)甘露醇治療顯示無好轉(zhuǎn)；②外傷性腦出血、腦干出血；③存在凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙；④腦動(dòng)脈瘤破裂與腦血管畸形引起出血。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用保守治療，入院后給予病人適量甘露醇(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020861)、呋塞米(天津金耀藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020527)等脫水劑治療，治療過程中定期行頭顱CT復(fù)查，對(duì)血腫吸收、腦水腫程度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)CT結(jié)果對(duì)脫水劑用量進(jìn)行調(diào)整，嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能；若腦水腫加重且無法緩解時(shí)，可于全身麻醉?xiàng)l件下行去骨板減壓術(shù)治療，隨訪6個(gè)月。詳見圖1～圖3。

圖1發(fā)病第1天頭顱CT圖2發(fā)病第14天頭顱CT圖3發(fā)病第21天頭顱CT

1.3.2 鉆孔組 采用鉆孔引流術(shù)治療，根據(jù)CT結(jié)果對(duì)血腫最大層面進(jìn)行定位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)清潔、消毒視野并鋪巾，取仰臥位，行局部麻醉，在頭皮處做3 cm縱切口，在穿刺點(diǎn)用錐顱鉆孔并將硬腦膜刺破，固定頭皮，將錐顱器拔出；參照預(yù)定方向、深度用腦穿針穿刺，將引流管置入并拔除導(dǎo)針，輕輕抽吸血腫，尾部與閉式引流裝置連接；若病人引流不暢可經(jīng)引流管將(2～4)×104U尿激酶注入，8～12 h 1次；依據(jù)引流管的血腫引流量、頭顱CT檢測(cè)血腫變化對(duì)尿激酶使用次數(shù)、劑量進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后行顱腦CT動(dòng)態(tài)掃描，在腦內(nèi)血腫消失或顯著減少時(shí)，夾閉引流管24 h后未發(fā)生異常，將引流管拔除，隨訪6個(gè)月。詳見圖4～圖6。

圖4術(shù)前頭顱CT圖5術(shù)后第1天頭顱CT圖6術(shù)后第3天頭顱CT

1.3.3 開顱組 開顱組病人采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療，病人取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，在額、顳、頂部行15～25 cm弧形切口，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣要求進(jìn)行劃線，保證骨瓣面積超過10 cm×10 cm。于顳葉皮層實(shí)施造瘺或?qū)⒔馄蕚?cè)裂，由島葉進(jìn)至基底節(jié)區(qū)，行腦壓板牽拉，于顯微鏡下實(shí)施血腫清除，從外至內(nèi)，由淺至深，探查各個(gè)方向。隨著血腫不斷清除，能發(fā)現(xiàn)開始顯著膨脹的腦組織張力降低，脈搏動(dòng)逐漸恢復(fù)。術(shù)后在血腫殘腔常規(guī)留置引流管引流，將硬腦膜擴(kuò)大減張縫合或完全敞開，不縫合顳肌筋膜，去除骨瓣達(dá)到充分減壓，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后定期行頭顱CT復(fù)查，適當(dāng)給予脫水劑治療，隨訪6個(gè)月。詳見圖7～圖9。

圖7 術(shù)前頭顱CT 圖8 術(shù)后第7天頭顱CT 圖9 術(shù)后第14天頭顱CT

1.3.4 術(shù)后處理 鉆孔組、開顱組病人術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切監(jiān)測(cè)兩組病人顱內(nèi)壓，定期行顱腦CT復(fù)查，給予病人甘露醇、呋塞米等藥物控制血壓平穩(wěn)，加強(qiáng)氣道管理，并給予病人適量抗生素治療，預(yù)防感染；維持水電解質(zhì)平衡，強(qiáng)化營養(yǎng)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組病人術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后，同時(shí)比較鉆孔組、開顱組手術(shù)時(shí)間、術(shù)內(nèi)出血量。①并發(fā)癥：包括再出血、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等。②預(yù)后：采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)對(duì)病人術(shù)后近期療效進(jìn)行判定[7]。5分：恢復(fù)良好，病人能正常生活，伴有輕度殘疾；4分：輕度殘疾，病人能獨(dú)立生活，可于保護(hù)下工作；3分：重度殘疾，病人意識(shí)清醒，但日常生活需他人照顧；2分：植物生存；1分：死亡。

2 結(jié) 果

2.1 各組住院時(shí)間比較 對(duì)照組病人住院時(shí)間為(23.5±7.5)d，鉆孔組病人住院時(shí)間為(16.7±4.8)d，開顱組病人住院時(shí)間對(duì)(21.3±3.7)d。對(duì)照組病人住院時(shí)間長(zhǎng)于鉆孔組、開顱組，且開顱組長(zhǎng)于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.686，P=0.000)。

2.2 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組再出血、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率均高于鉆孔組、開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鉆孔組再出血、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率與開顱組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 各組病人預(yù)后效果比較 隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組預(yù)后效果差于鉆孔組、開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鉆孔組預(yù)后效果與開顱組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組病人預(yù)后效果比較 例(%)

2.4 鉆孔組、開顱組手術(shù)時(shí)間、術(shù)內(nèi)出血量比較 鉆孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)內(nèi)出血量均優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 鉆孔組、開顱組病人手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

3 討 論

腦出血的內(nèi)科保守治療措施主要為監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化、積極控制血壓、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)神經(jīng)等內(nèi)容，同時(shí)維持呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。治療期間監(jiān)測(cè)血糖，積極控制血糖與凝血功能障礙，能促進(jìn)血凝塊吸收[8]。腦出血后病人生理、病理易發(fā)生改變產(chǎn)生腦水腫，造成局限性壓力升高，引發(fā)廣泛性腦水腫，形成腦疝。因此，及時(shí)降低顱內(nèi)壓，緩解腦缺血，減輕腦水腫是保守治療的關(guān)鍵。甘露醇、呋塞米等作為常見脫水劑，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)甘露醇能使顱內(nèi)壓快速降低，療效明確；但過早或不恰當(dāng)運(yùn)用甘露醇易在降低顱內(nèi)壓時(shí)減少血腫壓迫出血點(diǎn)，造成出血量增加，增大血腫；甘露醇能由血管破口進(jìn)至血腫、組織間隙，使組織間水腫加重；且大劑量甘露醇能引起心臟、腎臟負(fù)擔(dān)加重，損害腎功能，應(yīng)避免盲目應(yīng)用[9-10]。

湯德剛等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)血腫量超過30 mL，意識(shí)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的高血壓幕上腦出血病人經(jīng)手術(shù)治療能有效減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)能通過腦表面自然縫隙Sylvian裂預(yù)防皮層造瘺損傷，充分暴露血腫，能在直視條件下徹底清除血腫與液化壞死腦組織，并能較為徹底地清除血腫；術(shù)內(nèi)將側(cè)裂池打開，引流腦脊液，能充分降低顱內(nèi)壓，增加手術(shù)操作空間；同時(shí)由島葉皮層進(jìn)至基底節(jié)區(qū)，能避免損害額顳葉皮層，將血腫及血腫引起的壓力徹底解決，阻斷腦出血后病理、生理改變，但術(shù)內(nèi)行全身麻醉，開顱創(chuàng)傷大，術(shù)內(nèi)出血多，易損害腦組織，加重腦水腫，引起功能紊亂[12-13]。鉆孔引流定位簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，無需全身麻醉，能嚴(yán)格控制血腫范圍，減輕腦組織損傷；術(shù)內(nèi)注入尿激酶能促進(jìn)血凝塊溶解，便于引流，穩(wěn)定型與密閉性好，再出血、感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小；但鉆孔引流易出現(xiàn)血腫清除不徹底、引流不足情況，無法一次性清除血腫，單管引流易發(fā)生堵塞，減壓效果較差，增加術(shù)后感染、再出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組血腫吸收時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均高于鉆孔組、開顱組，預(yù)后效果差于鉆孔組、開顱組；提示采用鉆孔引流、開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)均能縮短血腫吸收時(shí)間與住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。鉆孔組血腫吸收時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)內(nèi)出血量均少于開顱組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用鉆孔引流、開顱減壓術(shù)均能減少并發(fā)癥，利于預(yù)后；而鉆孔引流手術(shù)時(shí)間短，術(shù)內(nèi)出血量少，能減輕神經(jīng)功能損傷，利于病人恢復(fù)。鉆孔組、開顱組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為鉆孔引流、開顱清除并去骨瓣減壓術(shù)均能有效提高血腫清除量，減少血腫壓迫時(shí)間，減輕腦組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)所選取對(duì)象均無嚴(yán)重腦疝發(fā)生，病人術(shù)后積極監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓，術(shù)后及時(shí)控制血壓平穩(wěn)，維持水電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用抗生素、強(qiáng)化營養(yǎng)治療及加強(qiáng)氣道管理等，能減少并發(fā)癥。但本研究存在一定不足，研究樣本較少，觀察時(shí)間較短，未對(duì)3組病人遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥進(jìn)行觀察，由于采取回顧性研究，造成樣本選取存在一定偏倚性，且未對(duì)大量腦出血進(jìn)一步分組觀察，研究結(jié)果缺乏一定說服力，今后可通過增加樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，采取前瞻性研究方式，細(xì)化分組方式，增加研究結(jié)果可靠性。

綜上所述，針對(duì)血腫量小于30 mL病人采用保守治療能在達(dá)到治療效果時(shí)，減少手術(shù)治療帶來的機(jī)體損傷，預(yù)防腦組織損害；針對(duì)血腫量超過30 mL、腦疝病人，實(shí)施鉆孔引流、開顱減壓術(shù)治療效果確切，鉆孔引流手術(shù)時(shí)間短、術(shù)內(nèi)出血量少、創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)；但開顱減壓術(shù)能充分降低顱內(nèi)壓，徹底清除血腫。因此在臨床治療中可根據(jù)高血壓幕上腦出血病人出血量選取個(gè)體化治療方案，減少機(jī)體損傷，促進(jìn)預(yù)后。