■ 蘭 茜 陳 潔

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來，國家持續(xù)深化公立醫(yī)院改革，加快現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，在堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的前提下，探索建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，不斷推進(jìn)公立醫(yī)院良性、可持續(xù)發(fā)展[1]。績效考核制度作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，應(yīng)充分發(fā)揮其管理導(dǎo)向作用，促進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化[2]，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)愿景和發(fā)展目標(biāo)。

1 北京友誼醫(yī)院績效考核具體實(shí)踐

北京友誼醫(yī)院作為改革試點(diǎn)醫(yī)院，從公立醫(yī)院運(yùn)行特點(diǎn)和醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，以新醫(yī)改為契機(jī)，深入調(diào)研、大膽嘗試，探索進(jìn)行績效改革。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)改政策要求及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，逐步完善績效管理方案，通過持續(xù)改進(jìn)，建立了多維度績效考核體系，促進(jìn)醫(yī)院健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

1.1 基于醫(yī)療產(chǎn)出的基礎(chǔ)績效考核方案

隨著新醫(yī)改的發(fā)展需要，為正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，提高工作量、服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)含量，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，北京友誼醫(yī)院對曾經(jīng)以財(cái)務(wù)收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績效考核模式進(jìn)行了改革，建立了基于醫(yī)療產(chǎn)出的績效考核方案[3]。此方案以醫(yī)務(wù)人員工作量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等指標(biāo)作為主要考核因素，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作性質(zhì)的不同，建立醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、藥事、行政后勤等5個(gè)評價(jià)單元，依據(jù)各單元的工作特點(diǎn)，構(gòu)建與其相一致的考核指標(biāo)，以月度為周期進(jìn)行考核，考核結(jié)果直接兌現(xiàn)月度績效，從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員的分層激勵(lì)。

1.2 基于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的綜合目標(biāo)管理

為積極推進(jìn)北京市醫(yī)管中心（原北京市醫(yī)管局）年度績效考核與評價(jià)工作的落實(shí)[4]，加強(qiáng)績效管理，醫(yī)院制定了基于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的綜合目標(biāo)管理方案，并成立了綜合目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，理事長和執(zhí)行院長任組長，副院長和副書記任副組長，各職能部門為成員單位。綜合目標(biāo)管理考核指標(biāo)以北京市醫(yī)管中心績效考核指標(biāo)為基礎(chǔ)，以醫(yī)院發(fā)展為導(dǎo)向，根據(jù)臨床、醫(yī)技、服務(wù)管理部門的工作任務(wù)和特點(diǎn)，分別從黨建、行風(fēng)、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保、科研、教學(xué)、滿意度、安全保衛(wèi)、宣傳、疾控、信息化、財(cái)務(wù)等多方面制定定量和定性考核指標(biāo)，對科室進(jìn)行醫(yī)、教、研、管等全面考核。綜合目標(biāo)管理考核周期分為月度、季度和年度，月度考核重視科室管理，季度考核重視業(yè)務(wù)能力，年度考核重視學(xué)科發(fā)展，考核結(jié)果用于對月度、季度、年度績效進(jìn)行修正，更加客觀地進(jìn)行績效分配。

1.3 基于促進(jìn)醫(yī)院節(jié)能增效的成本管理

2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委等部門印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，同時(shí)，北京市衛(wèi)生健康委也對公立醫(yī)院提出了“一控兩降”等重點(diǎn)任務(wù)。隨著公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道的變化，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對公立醫(yī)院的成本管控和精細(xì)化管理水平也提出了更高的要求[5]。北京友誼醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，制定了基于促進(jìn)醫(yī)院節(jié)能增效的成本管理方案，并成立了“一控兩降”工作小組，將成本管控任務(wù)分解細(xì)化到各管理部門，定期對臨床、醫(yī)技科室督促考核，進(jìn)一步加強(qiáng)科室成本管控意識(shí)，積極引導(dǎo)科室增收節(jié)支，提高工作效率與效益，合理組織醫(yī)療收入，控制運(yùn)行支出，實(shí)現(xiàn)由粗放式管理向重視成本、全員參與的科學(xué)精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院要求科室充分利用醫(yī)療設(shè)備資源，提高設(shè)備使用效率；合理安排科內(nèi)現(xiàn)有職工，提高人力資源使用效率；合理選用醫(yī)用耗材、節(jié)約使用日常消耗品、水電能源，綜合管控科室支出。通過月度和季度雙管齊下的成本考核，嚴(yán)格控制人員、耗材、水電等費(fèi)用的不合理增長，真正起到控制成本的作用，促進(jìn)醫(yī)院節(jié)能增效得到有效落實(shí)。

2 北京友誼醫(yī)院績效考核實(shí)施效果

2.1 由“粗放式管理”向“精細(xì)化管理”轉(zhuǎn)變

改革后，北京友誼醫(yī)院績效考核不斷細(xì)化，通過多維度績效考核體系的建立與實(shí)施，統(tǒng)籌對科室工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)能力、醫(yī)療效率、質(zhì)量安全、滿意度、成本控制、科研教學(xué)等多維度進(jìn)行考核。在院級一次分配時(shí)，醫(yī)院將考核單元逐步細(xì)化到門診、住院、護(hù)理和醫(yī)技4部分，嚴(yán)格基于考核結(jié)果進(jìn)行績效分配，并且將當(dāng)月所有指標(biāo)的考核結(jié)果都發(fā)至科室，供科室及時(shí)整改；在科室二次分配時(shí)，醫(yī)院制定了科室二次分配指導(dǎo)原則，明確要求科室二次分配由科內(nèi)績效分配核心小組集體負(fù)責(zé)，綜合考慮工作類別、工作性質(zhì)、工作產(chǎn)出、工作風(fēng)險(xiǎn)等因素對個(gè)人進(jìn)行考核，按照“不同崗位之間體現(xiàn)工作職責(zé)、相同崗位之間體現(xiàn)貢獻(xiàn)大小”的依據(jù)進(jìn)行分配，避免了改革前績效考核流于形式以及績效分配“大鍋飯”的局面，實(shí)現(xiàn)了績效的精細(xì)化管理，也有利于績效管理與薪酬管理的有效銜接，使科室由“干得多、掙得多”向“干得好、掙得多”合理轉(zhuǎn)變[6]。

2.2 由“追求收入增長”向“優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)”轉(zhuǎn)變

改革前，由于科室績效與醫(yī)療收入掛鉤，導(dǎo)致科室一味追求收入最大化，甚至出現(xiàn)“大處方開藥”“大檢查治療”等過度醫(yī)療行為，不僅損害了患者的利益，也損害了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)，違背了公立醫(yī)院的公益性。改革后，科室績效嚴(yán)格按照以“工作量、工作質(zhì)量”為主要考核，以“服務(wù)能力、醫(yī)療效率、質(zhì)量安全、滿意度、成本控制、科研教學(xué)”等多維度考核進(jìn)行修正的核算方式，與醫(yī)療收入真正脫鉤，科室難以再通過擴(kuò)大醫(yī)療收入的方式實(shí)現(xiàn)績效增長。因此，科主任在科室管理中逐漸轉(zhuǎn)變觀念，合理組織科室醫(yī)療收入，在科室內(nèi)部不斷挖潛，通過收入結(jié)構(gòu)的逐步優(yōu)化，努力實(shí)現(xiàn)科室效益的最大化。

2.3 由“以獎(jiǎng)代懲”向“獎(jiǎng)懲并用”轉(zhuǎn)變

改革前，醫(yī)院績效分配多是獎(jiǎng)勵(lì)為主，很少扣罰，導(dǎo)致科室對日?？己酥匾暡粔?。改革后，為了進(jìn)一步優(yōu)化績效考核工作，加大考核力度，提高科室和職工對績效管理的重視程度，北京友誼醫(yī)院對考核結(jié)果取消“只獎(jiǎng)不罰”的政策，嚴(yán)格按照考核結(jié)果進(jìn)行扣罰。通過獎(jiǎng)懲并用的考核結(jié)果兌現(xiàn)方式，合理地引導(dǎo)科室和職工的醫(yī)療行為，提升了執(zhí)行力，確保科室和職工與醫(yī)院目標(biāo)相一致，有利于醫(yī)院管理目標(biāo)的達(dá)成。

2.4 由“擴(kuò)大規(guī)?！毕颉疤岣咝省鞭D(zhuǎn)變

近年的績效改革淡化了科室按“人頭份”計(jì)算科室績效的陳舊觀念，強(qiáng)化了科室要通過增加工作量、提高工作質(zhì)量、提升醫(yī)療效率等方式實(shí)現(xiàn)科室績效增長。因此，科室的管理理念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，科室在用人、領(lǐng)物等日常工作中都將效率放在首位，科主任不再通過盲目引進(jìn)人員、增加設(shè)備的方式提高績效，而是通過提高人力資源使用效率和工作效率等方式實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置。

3 北京友誼醫(yī)院績效考核效果評價(jià)

在醫(yī)院實(shí)施多維度的績效考核過程中，逐步實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)人員的明確考核和有效激勵(lì)，通過基于醫(yī)療產(chǎn)出的基礎(chǔ)績效考核，激勵(lì)了科室工作量和工作質(zhì)量的提高，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性；通過基于醫(yī)院發(fā)展的綜合目標(biāo)管理，對科室進(jìn)行醫(yī)、教、研、管全面考核，提高了醫(yī)院的綜合實(shí)力；通過基于促進(jìn)醫(yī)院節(jié)能增效的成本管理，使各科室逐漸轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識(shí)到成本控制的重要性，努力實(shí)現(xiàn)科室效益最大化。通過績效管理逐步科學(xué)化和精細(xì)化，北京友誼醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力與效率得到了提升，在各類績效管理評價(jià)中也取得了較好的成績。

3.1 實(shí)施多維度績效管理，促進(jìn)醫(yī)療工作提升

通過績效管理的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院主要業(yè)務(wù)工作量、工作效率等相關(guān)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了在較高基數(shù)基礎(chǔ)上的持續(xù)增長。北京友誼醫(yī)院門急診量隨著分級診療制度的推進(jìn)而略有下降[7]，出院人次和手術(shù)量隨著工作效率的提高而不斷增長，平均住院日和藥占比隨著診療行為的規(guī)范而不斷降低。詳見表1。

表12013 -2018年北京友誼醫(yī)院醫(yī)療工作指標(biāo)環(huán)比變化情況(%）

3.2 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提升滿意度

醫(yī)院在不斷提高專業(yè)學(xué)科影響力、醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，越來越重視患者的就醫(yī)體驗(yàn)、就醫(yī)獲得感，并將滿意度指標(biāo)作為績效考核的一項(xiàng)重要月度指標(biāo)進(jìn)行考核。醫(yī)院以患者的角度，通過改善醫(yī)療流程、提高服務(wù)水平、優(yōu)化臨床路徑、控制醫(yī)療費(fèi)用、縮短等候時(shí)間等方式，提高患者的就醫(yī)感受。同時(shí)，績效管理改革形成了醫(yī)療產(chǎn)出增加，醫(yī)療成本降低，醫(yī)療效率提高的良性發(fā)展局面，基于績效考核結(jié)果的分配方式，真正實(shí)現(xiàn)了按勞分配、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，更好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。隨著績效改革的不斷深化，患者滿意度和職工滿意度均得到有效提升。詳見表2。

表22015 -2018年北京友誼醫(yī)院患者與職工滿意度情況(%）

3.3 醫(yī)院綜合實(shí)力提升，考評成績名列前茅

3.3.1 北京市衛(wèi)生健康委評價(jià)。近幾年來，北京友誼醫(yī)院通過實(shí)施多維度績效考核，醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率指標(biāo)逐年提高后趨穩(wěn)，按照DRGs結(jié)算例數(shù)逐漸增多，例均費(fèi)用平穩(wěn)下降[8]。2015-2017年，在北京市衛(wèi)生健康委公布的官方評價(jià)報(bào)告中，北京友誼醫(yī)院在綜合醫(yī)院中連續(xù)3年排名前3。詳見表3。

表32015 -2017年北京友誼醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力管理綜合評價(jià)考核及排名情況

3.3.2 北京市醫(yī)管中心評價(jià)。北京友誼醫(yī)院自2013年開始實(shí)施綜合目標(biāo)管理，考核指標(biāo)以北京市醫(yī)管中心績效考核與評價(jià)指標(biāo)體系為框架，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略制定而成。幾年來，醫(yī)院根據(jù)北京市醫(yī)管中心管理重點(diǎn)及醫(yī)院發(fā)展方向，不斷優(yōu)化院內(nèi)綜合目標(biāo)管理指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)了北京市醫(yī)管中心績效考核評價(jià)工作與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理工作的有效銜接。在22所市屬醫(yī)院中，北京友誼醫(yī)院考核成績不斷進(jìn)步，在2015-2018年連續(xù)4年排名前3，是對醫(yī)院績效管理工作的進(jìn)一步肯定。

4 體會(huì)

公立醫(yī)院績效考核是深化醫(yī)院改革和優(yōu)化醫(yī)院管理的重要工具，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略和愿景的主要途徑。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院應(yīng)在堅(jiān)持公益性的前提下，充分發(fā)揮績效考核的導(dǎo)向作用，提升現(xiàn)代醫(yī)院管理水平，完善績效考評與獎(jiǎng)懲機(jī)制，將考核指標(biāo)細(xì)化到崗位、考核結(jié)果量化到績效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率和服務(wù)水平，進(jìn)一步增強(qiáng)患者就醫(yī)感受，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，使醫(yī)院向著高質(zhì)量、低消耗、高效益方向發(fā)展，提升醫(yī)院的綜合實(shí)力。