柳 鑫 成九梅 徐 倩

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲女性，20歲以下少見。按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為3類，其中黏膜下肌瘤占10%～15%[1]。黏膜下肌瘤向?qū)m腔方向生長，突出于宮腔，表面僅為子宮內(nèi)膜覆蓋，易有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長表現(xiàn)，導(dǎo)致患者貧血，影響患者的生活質(zhì)量及生殖健康。近年來宮腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(trans-cervical resection of myoma，TCRM)以其微創(chuàng)、直視、有效的優(yōu)勢，是治療黏膜下子宮肌瘤最好的手術(shù)方式。本研究系統(tǒng)回顧分析了筆者醫(yī)院49例黏膜下肌瘤患者臨床資料，為臨床評估TCRM治療黏膜下肌瘤提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.臨床資料：2017年1～6月，收入筆者醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心的患者，B超提示宮腔占位，行宮腔鏡檢查提示為黏膜下肌瘤的49例患者，患者年齡27～60歲,平均年齡43.0±9.4歲。臨床表現(xiàn)為異常子宮出血，其中21例合并貧血(占42.86%)，有生育要求者8例。手術(shù)方式均行B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)門診宮腔鏡檢査，鏡下診斷為黏膜下肌瘤。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮內(nèi)膜病變及宮頸病變，合并良惡性腫瘤，合并內(nèi)外科疾病。(3)黏膜下子宮肌瘤分類：根據(jù)黏膜下肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，分為以下3種[2]：0型：整個(gè)肌瘤100%突向?qū)m腔，根部有蒂；Ⅰ型：肌瘤無蒂，肌瘤組織向肌層擴(kuò)展<50%；Ⅱ型：肌瘤無蒂，肌瘤組織向肌層擴(kuò)展>50%。本項(xiàng)研究隊(duì)列中0型 4例，Ⅰ型7倒，Ⅱ型38例。

2.手術(shù)方案及術(shù)后隨訪：(1)宮腔鏡手術(shù)設(shè)備：宮腔檢查鏡，內(nèi)徑4.5mm，操作鏡內(nèi)徑8.5mm，膨?qū)m裝置，冷光源，電視成像系統(tǒng)，及宮腔鏡手術(shù)操作器械(日本 Olympus公司)。生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力波動(dòng)在80～100mmHg(1mmHg=0.133kPa),膨?qū)m液流速在200～300ml/min。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)及輔助檢查，除外禁忌證，TCRM術(shù)前晚行宮頸準(zhǔn)備，消毒外陰、陰道及宮頸，準(zhǔn)備長約6cm尿管，放置4cm于宮頸管內(nèi)軟化宮頸。

3.手術(shù)過程：術(shù)前打開B超機(jī)，患者取膀胱結(jié)石位，取出宮頸管內(nèi)填塞擴(kuò)棒，常規(guī)碘伏消毒手術(shù)范圍皮膚，鋪巾，暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，麻醉生效后，B超監(jiān)護(hù)下依次擴(kuò)宮至11號(hào)擴(kuò)宮棒。置入電切鏡，結(jié)合B超行宮腔檢查，再次明確黏膜所處宮腔位置及突向肌層范圍，距離漿膜面距離，確定手術(shù)策略。對于0型黏膜下子宮肌瘤，如瘤體直徑<4cm,基本有手術(shù)空間，確定根蒂部位置，完整切除肌瘤根蒂部組織。如瘤體體積偏大，突向?qū)m腔為主，可在肌瘤兩側(cè)先行切除，縮小瘤體，再用卵圓鉗鉗夾、旋轉(zhuǎn)擰除肌瘤組織，術(shù)中酌情使用縮宮素，促進(jìn)肌壁間肌瘤組織突向?qū)m腔，對于Ⅱ型黏膜下肌瘤，手術(shù)創(chuàng)面大時(shí)，應(yīng)用電極電凝止血，必要時(shí)放置宮腔壓迫球囊，壓迫創(chuàng)面，減少出血，于術(shù)后6h及術(shù)后8h，分次抽出球囊內(nèi)液體，如無出血，拔出球囊。記錄手術(shù)時(shí)間及出血量。

4.隨訪:術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，第1次隨訪于術(shù)后1個(gè)月，如無異常，每3個(gè)月隨訪1次，隨訪方式包括門診復(fù)查及電話隨訪。(1)隨訪內(nèi)容：患者一般情況，有無不適，患者月經(jīng)情況，較前是否有改善，對于有生育要求女性，指導(dǎo)其生育相關(guān)注意事項(xiàng)，必要時(shí)注意肌瘤有無復(fù)發(fā)。(2)治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)：有效：術(shù)后月經(jīng)情況較前明顯改善，無其他不適，貧血已糾正。無效：異常子宮出血情況無明顯改善。

結(jié) 果

1.TCRM 治療不同類型黏膜下肌瘤臨床效果比較：49例患者手術(shù)過程均順利。結(jié)合B超，肌瘤直徑10～55mm，平均直徑37.5±17.7mm，所有0型、Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤，全部一次切除干凈。住院時(shí)間2～4天，平均住院時(shí)間2.20±1.01天。

2.宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)時(shí)長:Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤組平均手術(shù)時(shí)長為30.28±12.72min，Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤組平均手術(shù)時(shí)長為24.79±10.19min，0型黏膜下子宮肌瘤組平均手術(shù)時(shí)長為23.33±12.15min，各組患者手術(shù)時(shí)長經(jīng)統(tǒng)計(jì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

3.宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)中出血量:Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤術(shù)中平均出血量為75.75±42.38ml，Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤術(shù)中平均出血量為63.40±26.32ml，0型黏膜下子宮肌瘤術(shù)中平均出血量為44.62±27.21ml，各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組患者臨床指標(biāo)比較

4.治療效果評價(jià):術(shù)后隨訪提示，經(jīng)宮腔鏡下子宮肌瘤切除，患者術(shù)后有效率達(dá)到95.7%，其中，0型黏膜下子宮肌瘤及Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤術(shù)后有效率均達(dá)到100%，Ⅱ型黏膜下肌瘤均有1例術(shù)后仍有經(jīng)期延長表現(xiàn)，給予藥物治療3個(gè)月治愈,1例Ⅱ型黏膜下肌瘤直徑4cm,術(shù)后6個(gè)月再次行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(后壁近宮角肌瘤直徑0.5～1.5cm，多發(fā))。

5.有生育要求患者宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠情況：有3例患者于術(shù)后10～12個(gè)月成功受孕，這3例患者中有2例已成功孕足月并自然分娩，另外1例，目前已達(dá)孕晚期，產(chǎn)科檢查提示胎兒正常。

6.宮腔鏡下肌瘤切除手術(shù)并發(fā)癥:本研究隊(duì)列中除1例Ⅱ型黏膜下肌瘤(直徑4.5cm)，手術(shù)時(shí)長40min，術(shù)中可疑TURP(雙肺可聞及濕啰音),應(yīng)用呋塞米脫水外，無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)好，無合并感染等發(fā)生。

討 論

超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)安全、可靠、有效。子宮肌瘤是女性生殖器最常見的疾病，確切病因尚未明了，好發(fā)于生育期，按肌瘤生長部位，可以分為漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤及黏膜下子宮肌瘤。以往子宮肌瘤的治療是切除子宮來解決異常子宮出血的問題。對于有生育愿望的患者采用子宮肌瘤切除術(shù)，但術(shù)后有肌瘤易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)創(chuàng)面大，對后續(xù)完成生育功能常造成影響及不良妊娠結(jié)局[3～5]。

宮腔鏡手術(shù)使得黏膜下子宮肌瘤的治療獲得最小的創(chuàng)傷，大大降低了術(shù)后對患者生育的影響。宮腔鏡治療子宮肌瘤有顯著優(yōu)點(diǎn)。首先是手術(shù)經(jīng)自然腔道，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果好，子宮無切口，縮短術(shù)后需避孕的時(shí)限，并減少孕期并發(fā)癥的發(fā)生。其次，宮腔鏡有直視下手術(shù)的優(yōu)勢，通過B超輔助監(jiān)測，可以安全徹底切除肌瘤病灶,治療效果可以等同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[6]。隨著婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展及各種培訓(xùn)班的普及，宮腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，宮腔鏡下切除子宮肌瘤已成為常規(guī)手術(shù)方式。馮力民等[7]曾報(bào)道其醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)治療子宮肌瘤158例，治療有效率達(dá)94.9%，宮腔鏡手術(shù)保留子宮，且有效改善異常子宮出血，術(shù)后隨訪平均29．3個(gè)月，患者血色素水平恢復(fù)正常。本研究表明，術(shù)后治療有效率達(dá)95.7%。其中0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤的術(shù)后有效率達(dá)100%。術(shù)后平均隨訪15.1個(gè)月，46例合并貧血者術(shù)后血色素水平均正常。在有生育需求的8例患者中，成功陰道分娩2例，1例處于孕晚期狀態(tài)，產(chǎn)科檢查提示無異常。

關(guān)于宮腔鏡手術(shù)的治療效果和安全性，TCRM是治療黏膜下肌瘤的最好方法，尤其是對有異常子宮出血和有后續(xù)生育要求的患者。筆者科室就診的這些患者中，所有肌瘤均在術(shù)中一次切除干凈，術(shù)后1年余對患者進(jìn)行定期隨訪，僅有1例術(shù)后再次行TCRM手術(shù)，這例患者是一位多發(fā)子宮肌瘤患者。Liang等[8～11]研究指出，術(shù)中應(yīng)用B超進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對于手術(shù)安全是至關(guān)重要的。B超可以幫助術(shù)者結(jié)合宮腔鏡下觀，確定子宮肌瘤的直徑及數(shù)量，是否有子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，對于難度大的Ⅱ型黏膜下肌瘤，應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，以減少子宮穿孔及TURP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本項(xiàng)研究入組的49例患者，手術(shù)過程順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。TCRM術(shù)如沒有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，亦會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生，如子宮穿孔、大出血、TURP、心腦血管意外、過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者生命。因此加強(qiáng)術(shù)前評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是必要的，為提高手術(shù)成功率提供可靠保證。

為保證手術(shù)安全進(jìn)行，筆者總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)供臨床醫(yī)生參考[12～14]：(1)正確的選擇手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的保證。肌瘤的直徑一般要限制在60mm以內(nèi)，肌瘤距漿膜面<5mm盡可能避免行TCRM術(shù)，如距離子宮漿膜層太近，很容易造成子宮穿孔，進(jìn)而損傷周圍重要器官。尤其對于絕經(jīng)后老年女性患者，術(shù)前宮頸預(yù)處理顯得尤為重要，好的宮頸準(zhǔn)備可以減少術(shù)中發(fā)生子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如患者病史、有無重度肥胖、有無內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病等、手術(shù)時(shí)長估計(jì)，從而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)提高手術(shù)質(zhì)量、盡量縮短手術(shù)時(shí)長。由于較大肌瘤表面有豐富血供，切除時(shí)出血多從而影響手術(shù)視野，宮腔容積有限，較大肌瘤結(jié)節(jié)占滿子宮腔，從而減少可利用手術(shù)空間，使得手術(shù)困難，且大肌瘤往往血供豐富，手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間較長，灌流液吸收過多進(jìn)而易造成低鈉血癥。故要求高年資醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間盡可能控制在45min以內(nèi)。(3)腹部B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)，對多發(fā)肌瘤，或肌瘤結(jié)節(jié)直徑較大患者的手術(shù)要有很好的監(jiān)護(hù)及引導(dǎo)作用，以保證手術(shù)安全。因超聲可以幫助判斷黏膜下肌瘤壁間部分與周圍肌壁的界限，有助于術(shù)中完整切除肌瘤病灶，起到良好的治療監(jiān)控作用。腹腔鏡監(jiān)護(hù)可以避免子宮穿孔的發(fā)生。(4)手術(shù)過程中，盡可能操作迅速、輕巧，嚴(yán)禁動(dòng)作粗暴。當(dāng)肌瘤結(jié)節(jié)較大時(shí)，可先切除肌瘤兩側(cè)組織，縮小瘤體，再聯(lián)合卵圓鉗鉗夾肌瘤，可以在最短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。(5)對于較大的黏膜下肌瘤，由于血供豐富，建議切除肌瘤術(shù)后可在瘤腔放置宮腔壓迫球囊，于術(shù)后6～8h取出，利于減少術(shù)后出血。