汪緒武王喆 胡昌輝 丁佩毅 楊旭 孫迎貞 許安廷

山東大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（濟(jì)南250033）

咽鼓管的功能狀態(tài)與中耳正常生理功能有著密切聯(lián)系，咽鼓管功能障礙是中耳疾病發(fā)生發(fā)展、導(dǎo)致聽力下降的重要原因，并影響著聽力重建手術(shù)效果[1-4]。了解和評估咽鼓管的功能狀態(tài)是臨床上診斷和治療中耳疾病的重要方面，但咽鼓管功能的檢查缺乏公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)研究一直是臨床關(guān)心的熱點(diǎn)問題。JK-05A型咽鼓管功能檢查儀（日本RION公司）是JK-04A型的升級改進(jìn)型，目前國內(nèi)只有個別醫(yī)院在使用，該儀器對咽鼓管功能的檢查，包括四種方法：音響法、聲阻抗法、咽鼓管-鼓室氣流動態(tài)圖法（TTAG法）和正-負(fù)壓平衡試驗。如何評價該儀器在臨床中的應(yīng)用，我們進(jìn)行了有關(guān)工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共收集103例（206耳）2018年3月-8月在我院耳科門診就診的病人，主要癥狀為耳聾、耳鳴、耳悶，其中男50例，女53例，年齡8-75歲（平均37.1歲），以JK-05A型咽鼓管功能檢查儀（日本RION公司）行咽鼓管功能檢查，對其中3例鼓膜穿孔者，只行正負(fù)壓平衡檢查，不納入統(tǒng)計處理；其它100例（200耳次）鼓膜完整、無明顯鼓膜內(nèi)陷者行音響法、聲阻抗法、TTAG法檢查，均納入統(tǒng)計學(xué)處理。鼓膜完整的所有病人均以AZ26型聲阻抗檢查儀（丹麥Interacoustics公司）行鼓室圖檢查。

1.2 檢查方法

JK-05A型咽鼓管功能檢查儀，行音響法檢查時，以揚(yáng)聲器塞緊鼻孔內(nèi)，向鼻咽腔內(nèi)發(fā)出窄帶噪聲，在行吞咽動作時，記錄外耳道內(nèi)的麥克風(fēng)接收噪聲的情況，以了解咽鼓管的主動開放功能。聲阻抗法檢查時，囑病人行Valsalva動作，觀察外耳道等效體積和鼻咽腔壓力的聯(lián)動變化，以了解咽鼓管的開閉狀態(tài)。TTAG法檢查時，囑患者行Valsalva動作或捏鼻吞咽，觀察鼻咽腔和外耳道壓力的同步變化情況，以了解咽鼓管開閉狀態(tài)。正-負(fù)壓平衡試驗只針對鼓膜穿孔者，檢查時，持續(xù)給予外耳道壓力，咽鼓管功能正常者將在壓力到達(dá)某一點(diǎn)時，咽鼓管被動開放，外耳道壓力隨即降低；或通過吞咽動作，咽鼓管主動開放，外耳道壓力降低。

聲阻抗檢查時囑病人保持安靜，不要做吞咽動作，以226Hz為探測音，鼓室圖按經(jīng)典方法分為A、B、C三型，A型鼓室圖為正常，B、C則視為異常。

由于臨床上最常用聲阻抗來評估咽鼓管功能，將JK-05A型咽鼓管功能檢查儀結(jié)果與聲阻抗結(jié)果的進(jìn)行一致性比較。

1.3 統(tǒng)計軟件為SPSS20.0，統(tǒng)計方法采用kappa一致性檢驗。

2 結(jié)果

100名（200耳）鼓膜完整者，經(jīng)典聲阻抗法與JK-05A型咽鼓管功能檢查儀檢查結(jié)果見表1，聲阻抗檢查陽性表示咽鼓管功能異常（鼓室圖B、C），陰性為咽鼓管功能正常（鼓室圖A）。同樣，JK-05A型咽鼓管功能檢查儀中音響法、聲阻抗法、TTAG法的陽性也表示咽鼓管功能異常，陰性是指咽鼓管正常。

表1 100名鼓膜完整的聲阻抗及咽鼓管功能檢查儀結(jié)果Table 1 Results of eustachian tube function in patientsw ith intact eardrun

為敘述方便，將JK-05A型咽鼓管功能檢查儀中的音響法、聲阻抗法分別命名為S（Sonotubometry）法、AI（Acoustic Impedance）法，將S法、AI法、TTAG法這三種方法采用8種組合方式，分別與經(jīng)典的聲阻抗檢查進(jìn)行kappa一致性系數(shù)評價，檢查S法、AI法、TTAG法三種方法與經(jīng)典的聲阻抗檢查的一致性（見表2）。

表2 8種聯(lián)合診斷試驗與經(jīng)典聲阻抗方法的Kappa一致性檢測Table 2 Kappa consistency detection between eight joint diagnosis and classical Acoustic impedance

統(tǒng)計表明，采用S串聯(lián)、AI、TTAG并聯(lián)的組合檢查方式（即；使用音響法的同時使用聲阻抗法或者TTAG法），其kappa值最高（0.578），也就是說，這種組合方式與經(jīng)典的聲阻抗方法的一致性最高。

3 討論

目前，臨床上常用的咽鼓管功能檢查法有Valsalva法、Politzer法、導(dǎo)管吹張法、Toynbee法、鼓室滴藥法、聲阻抗法等[5,6]，以何種方法能更好評價咽鼓管功能，目前還沒有被廣泛認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)。JK-05A型咽鼓管功能檢查儀能提供四種咽鼓管功能檢查方法：音響法、聲阻抗法、TTAG法和正-負(fù)壓平衡試驗，其中音響法檢查咽鼓管的主動開放功能，其它為檢查咽鼓管的被動開放功能，但正-負(fù)壓平衡試驗只針對鼓膜穿孔。本研究將JK-05A型咽鼓管功能檢查儀結(jié)果與臨床上最常用的聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，JK-05A型咽鼓管功能檢查儀使用音響法的同時再使用聲阻抗法（或者TTAG法），其kappa值最高（0.578），即此種組合方法與經(jīng)典的聲阻抗方法的一致性最高，同時也說明咽鼓管主動開放功能檢查與一種被動開放功能檢查的組合，與經(jīng)典聲阻抗檢查的結(jié)果最為接近，是一種比較好的組合檢查方式。Swarts[7]證實(shí)利用聲測法檢測咽鼓管開放的敏感性和特異性均較高，支持本研究結(jié)果。Lin[8]發(fā)現(xiàn)吞咽時腭帆提肌的肌電圖信號時間與咽鼓管聲測圖信號時間最為吻合，而腭帆提肌在咽鼓管主動開放中具有重要作用，也間接說明了聲測法檢查咽鼓管功能的可靠性。

傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗儀在臨床上雖然廣泛使用，但只是間接反映咽鼓管功能，而JK-05A型咽鼓管功能檢查儀則是專門用于檢查咽鼓管功能，能更全面反映咽鼓管功能狀態(tài)，對于需要行鼓室成形術(shù)的病人可能更有價值；同時，全面的咽鼓管功能評價對有關(guān)中耳疾病的治療有重要意義，例如：分泌性中耳炎患者傳統(tǒng)鼓室圖檢查為B型曲線時，如果JK-05A型咽鼓管功能檢查儀不提示咽鼓管功能異常，則可以先考慮使用保守治療或鼓膜穿刺，如果JK-05A型咽鼓管功能檢查儀也提示有咽鼓管功能異常，則要考慮行鼓膜置管治療。JK-05A型咽鼓管功能檢查與聲阻抗法雖然具有較高的一致性，但并非完全一致，如音響法串聯(lián)、聲阻抗法和TTAG法并聯(lián)組合方式的陰性病例中，雖然大部分聲阻抗法結(jié)果也是陰性，但仍有少部分結(jié)果為陽性。咽鼓管功能檢查除了受疾病本身影響外，還與多種主客觀因素有關(guān)，如吞咽時咽鼓管有關(guān)肌肉收縮可能存在非同步性[9]、鼓膜情況、受試者配合程度、檢查者溝通能力等，某種檢查提示咽鼓管功能異常，換一種檢查方法可能正常，這也可能是咽鼓管功能檢查缺乏金標(biāo)準(zhǔn)的重要原因。JK-05A型咽鼓管功能檢查儀的陽性結(jié)果不一致在檢查過程中經(jīng)常出現(xiàn)，需要綜合分析，例如，音響法結(jié)果陽性病例中可能存在聲阻抗法結(jié)果為陰性，這可能是因為音響法檢查中沒有外力的參與，而聲阻抗法檢查時，病人要做Valsalva動作，因為有外力的參與，更容易使咽鼓管開放，所以，“音響法陽性時聲阻抗法陰性”只是說明咽鼓管主動開放功能異常而被動開放功能正常，并不能得出咽鼓管功能不良的結(jié)論。要全面客觀評估咽鼓管功能，有時需要多種檢查結(jié)果綜合分析甚至咽鼓管功能障礙量表問卷評分才能完成[5]。

JK-05A型咽鼓管功能檢查儀是在JK-04A型的基礎(chǔ)上改進(jìn)升級的，對音響的校準(zhǔn)更嚴(yán)格，壓力測定范圍更寬廣，有更好的壓力顯示等等，但是，該儀器檢查前需要給患者做充分講解，以得到患者理解和配合，并不適合所有年齡段的患者，如對兒童或年齡很大的老年人難度較大。雖然JK-05A型咽鼓管功能檢查儀能給出四種咽鼓管功能檢查方法，但總體說來，要完成所有檢查，花費(fèi)時間偏長，對于門診工作不太便利，如果選擇主動功能檢查方法（音響法）和一種被動功能檢查方法（聲阻抗法或TTAG法）進(jìn)行組合，既能方便門診工作，又能比較全面反映咽鼓管功能狀態(tài)。對于鼓膜穿孔者，只需要使用正負(fù)壓平衡法就能反映出咽鼓管功能狀態(tài)，所以，JK-05A型咽鼓管功能檢查儀具有一定的臨床應(yīng)用價值。當(dāng)然，由于咽鼓管功能檢查的復(fù)雜性，使得JK-05A型咽鼓管功能檢查結(jié)果仍有可能不太準(zhǔn)確，如何通過進(jìn)一步優(yōu)化檢查參數(shù)和檢查流程，以獲得更好的檢查結(jié)果，值得進(jìn)一步研究。