鄒團(tuán)明 陳俊明 劉振 孫愷 王博琛 何發(fā)堯 虞幼軍

佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（佛山528000）

面癱使患者喪失閉眼功能、面部表情和語言及進(jìn)食困難，造成巨大的身心痛苦，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。因此面神經(jīng)修復(fù)對提高周圍性面癱患者生活質(zhì)量有重要意義。作為三叉神經(jīng)運動支之一的咬肌神經(jīng)，近年來已逐步應(yīng)用于面神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域。Alexander等人[1]進(jìn)一步通過meta分析，認(rèn)為面神經(jīng)總干和分支與咬肌神經(jīng)吻合均能很好的改善周圍性面癱，而且面神經(jīng)分支和咬肌神經(jīng)吻合后面癱恢復(fù)時間較面神經(jīng)總干和咬肌神經(jīng)吻合更短。然而，目前面-咬肌神經(jīng)吻合術(shù)經(jīng)面部切口，在面部留下切口痕跡，影響患者面部美觀，尤其對于瘢痕體質(zhì)患者，其術(shù)后切口瘢痕將更明顯。本文研究經(jīng)口內(nèi)鏡下面神經(jīng)頰支咬肌神經(jīng)吻合術(shù)的可行性和安全性，觀察顳骨外面神經(jīng)、咬肌神經(jīng)與周圍解剖的毗鄰關(guān)系，測量面神經(jīng)頰支咬肌神經(jīng)吻合術(shù)相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)，為該手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料

取經(jīng)福爾馬林浸泡的國人頭顱濕標(biāo)本10例(20側(cè))，3例（6側(cè)）未經(jīng)福爾馬林浸泡的新鮮標(biāo)本，均為成人標(biāo)本，由佛山市第一人民醫(yī)院聽覺與平衡醫(yī)學(xué)研究所提供。測量工具:自制仿鐙骨測量器、制圖用帶長針頭分規(guī)、量角器、力易得不銹鋼數(shù)顯游標(biāo)卡尺（精確度0.01 mm）、Leica耳科手術(shù)顯微鏡、手術(shù)刀、剪、鑷子、數(shù)碼相機(jī)及內(nèi)鏡輔助系統(tǒng)等。

1.2 方法

在固定標(biāo)本上，沿發(fā)跡內(nèi)、耳屏前方至頜下行切口，向后繞過耳垂直到乳突前緣，再向下沿胸鎖乳突肌至下頜角下方并延向前方；逐層切開皮膚、皮下脂肪、面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)SMAS，暴露腮腺，鈍性分離腮腺淺葉，暴露面神經(jīng)分支，并沿分支繼續(xù)鈍性分離，完整顯露面神經(jīng)主干、上下支干及各分支（圖1）。通過面神經(jīng)頰支找到鄰近伴行的腮腺導(dǎo)管，并逆行找到口內(nèi)腮腺導(dǎo)管開口，切除腮腺至咬肌前緣，暴露咬肌。切除部分咬肌淺層及中層，暴露咬肌神經(jīng)并顯露咬肌神經(jīng)主干（出下頜切跡）第一段及第二段（圖2）。向口內(nèi)方向繼續(xù)切除咬肌，顯露下頜骨升支（圖3）。在上訴步驟中對實驗前擬定的測量指標(biāo)進(jìn)行測量，所有測量數(shù)據(jù)取3次測量值的平均值，所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件做統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。在新鮮標(biāo)本上，口腔撐開器撐開口腔，自制拉鉤牽拉皮瓣并固定，在內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助下，在腮腺導(dǎo)管開口用有色筆作好標(biāo)記，并在其附近做1cm長縱形切口，切開粘膜，沿腮腺導(dǎo)管分離，穿頰肌后，在腮腺咬肌筋膜深面建立操作空間，距離導(dǎo)管0.5cm范圍內(nèi)尋找并分離面神經(jīng)上頰支，并在上頰支發(fā)出點作好有色標(biāo)記；在下頜骨升支前緣相對的頰粘膜做1cm長縱形切口，切開粘膜，頰肌，在咬肌間隙內(nèi)尋找咬肌神經(jīng)，并定位咬肌神經(jīng)的第一段、第二段，并作好有色標(biāo)記。在經(jīng)口內(nèi)鏡下對實驗前擬定的測量指標(biāo)進(jìn)行測量，所有測量數(shù)據(jù)取3次測量值的平均值。所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件做統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

圖1 顯露面神經(jīng)顳外段各分支Fig.1 Expose the branches of the external temporal segment of the facial nerve

圖2 顯露咬肌神經(jīng)第一段(a)、咬肌神經(jīng)第二段(b)Fig.2 Expose the first segments of the masseter nerve(a)and the second segmentsof themasseter nerve(b)

圖3 顯露下頜骨升支前緣(c)和腮腺導(dǎo)管(d)Fig.3 Expose the anterior margin of the ascending ramus of the mandible(c)and the parotid duct(d)

1.3 測量點的選擇（圖4）

咬肌神經(jīng)第一段以咬肌神經(jīng)主干出下頜切跡后出現(xiàn)第一分支為測量點；咬肌神經(jīng)第二段以咬肌神經(jīng)主干出下頜切跡后出現(xiàn)第二分支為測量點。下頜骨升支前緣以上頜第二磨牙向后與上頜骨升支前緣的交點為測量點。

圖4 各測量點示意圖，A為下頜骨升支的測量點，B為咬肌神經(jīng)第二段的測量點，C為咬肌神經(jīng)第一段的測量點，D為咬肌神經(jīng)出下頜骨切跡處，E為腮腺導(dǎo)管口，F(xiàn)為上頰支發(fā)出點Fig.4 Schematic diagram of each measuring point:A is the measuring point of the ascending branch of the mandible,B is the measuring point of the second segment of the masseter nerve,C is the measuring point of the first segment of the masseter nerve,D is the mandibular notch of the masseter nerve,E is the parotid duct mouth,and F is the issuing point of theupper buccal branch

2 結(jié)果

2.1 20側(cè)固定標(biāo)本面神經(jīng)、咬肌神經(jīng)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測量數(shù)據(jù)見表1。

2.2 6側(cè)新鮮標(biāo)本面神經(jīng)、咬肌神經(jīng)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測量數(shù)據(jù)見表2。

2.3 在新鮮標(biāo)本中，在內(nèi)鏡系統(tǒng)下輔助下，以腮腺導(dǎo)管口為解剖標(biāo)志，經(jīng)口腔黏膜、黏膜下組織、頰肌、腮腺咬肌筋膜到達(dá)腮腺淺葉，在腮腺淺葉可定位并尋找到面神經(jīng)的上頰支，并顯露游離出腮腺導(dǎo)管與上頰支（圖5），以下頜骨升支前緣為解剖標(biāo)志，經(jīng)口內(nèi)可定位并游離出咬肌神經(jīng)，且在同一視野可清晰顯露腮腺導(dǎo)管，面神經(jīng)的上頰支、咬肌神經(jīng)（圖6）。

圖5 顯露上頰支(e)和腮腺導(dǎo)管(f)Fig.5 Expose the upper buccal branch(e)and the parotid duct(f)

圖6 在同一視野可顯露咬肌神經(jīng)（g）、上頰支（h）和腮腺導(dǎo)管（i）Fig.6 The masseter nerve(g)、the upper buccal branch（h）and the parotid duct(i)can beexposed in the same field

表1 面神經(jīng)、咬肌神經(jīng)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的測量結(jié)果(mm)Table1 Relevant measured dataof facial nerve and masseter nerve Mean±SD(min-max)mm(°),n=20

3 討論

作為三叉神經(jīng)運動支之一的咬肌神經(jīng)，近年來已逐步應(yīng)用于面神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域。有學(xué)者認(rèn)為在咬肌上中份中點附近，可以方便地發(fā)現(xiàn)肌層內(nèi)的咬肌神經(jīng)主干，并且神經(jīng)的直徑和游離后的長度適合與面神經(jīng)吻合。Coombs等人[2]研究發(fā)現(xiàn)咬肌神經(jīng)的軸索數(shù)量可以達(dá)到（1543±292），而面神經(jīng)頰支的軸索數(shù)量僅為（834±285），咬肌神經(jīng)軸索數(shù)量接近面神經(jīng)分支軸索數(shù)量的2倍。因此咬肌神經(jīng)具備充足的神經(jīng)吻合效能，其解剖位置又與面神經(jīng)及分毗鄰，是理想的面神經(jīng)修復(fù)供體資源。Terence等人[3]研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)咬肌神經(jīng)第2和第3段軸突數(shù)量約800-600，和面神經(jīng)頰支匹配，適合與面神經(jīng)頰支吻合，同時在離斷處的近端，主干已經(jīng)發(fā)出眾多分支，可以避免咬肌功能的完全喪失。

3.1 經(jīng)口內(nèi)鏡下面神經(jīng)頰支的解剖定位

面神經(jīng)由顱內(nèi)到顱外共分6段，與本解剖研究相關(guān)的是顳骨外段。面神經(jīng)顳骨外段出莖乳孔后一般可發(fā)出2分支，即上支干與下支干。通常兩干可發(fā)出約9～12條分支，共構(gòu)成5組神經(jīng)，即面神經(jīng)的顳支、顴支、頰支、下頜緣支及頸支，各支之間存在交通支。上支干一般發(fā)出顳支、顴支及上頰支。下支干通常發(fā)出下頰支、下頜緣支和頸支。在固定標(biāo)本解剖中發(fā)現(xiàn)上支干只發(fā)出一條上頰支有19側(cè)（95%），一側(cè)發(fā)出2條上頰支；而下支干發(fā)出2條或是3條下頰支有18側(cè)（90%），2側(cè)只發(fā)出一條下頰支。各下頰支多與上頰支相溝通形成袢?？紤]上頰支出發(fā)點位置較下頰支相對穩(wěn)定，且與咬肌神經(jīng)距離較近，故選擇上頰支發(fā)出點作為解剖定位及測量的測量點。

面神經(jīng)頰支與腮腺導(dǎo)管關(guān)系十分密切，文獻(xiàn)報道其位于腮腺導(dǎo)管上方或下方各0.5cm范圍以內(nèi)[4]。Woo等人[5]采用內(nèi)鏡輔助的經(jīng)口進(jìn)路切除腮腺下極良性腫瘤，術(shù)中通過腮腺導(dǎo)管找到頰支，進(jìn)而沿神經(jīng)分離并切除腮腺淺葉。認(rèn)為腮腺開口位置恒定，和頰支關(guān)系恒定，故腮腺導(dǎo)管口可作為經(jīng)口內(nèi)鏡下定位面神經(jīng)頰支的重要解剖標(biāo)志。在固定標(biāo)本解剖研究中進(jìn)一步測量了上頰支發(fā)出點與腮腺導(dǎo)管口的距離，兩者間的連線與水平線的夾角，探索了經(jīng)口內(nèi)鏡下面神經(jīng)頰支的組織層次：口腔黏膜、黏膜下組織、頰肌、腮腺咬肌筋膜及腮腺淺葉。以此為基礎(chǔ)，本實驗通過新鮮尸頭解剖，經(jīng)口內(nèi)鏡下可逆行沿腮腺導(dǎo)管，經(jīng)過上述層次找到面神經(jīng)頰支，再以腮腺導(dǎo)管口作為解剖標(biāo)志，根據(jù)固定標(biāo)本相關(guān)解剖數(shù)據(jù)，定位出上頰支的發(fā)出點，并適度游離顯露，測量了上頰支發(fā)出點與腮腺導(dǎo)管口約55.54±4.66mm，兩者間的連線與水平線的夾角約25.29±2.95°。

另外，下頜骨升支前緣為骨性結(jié)構(gòu)，切開口腔黏膜及黏膜下組織就可顯露，也是經(jīng)口內(nèi)定位面神經(jīng)頰支的重要解剖標(biāo)志。本固定標(biāo)本解剖研究進(jìn)一步提示下頜骨升支前緣至上頰支發(fā)出點約37.59±4.16mm,兩者間的連線與水平線的夾角約23.15±2.58°。在新鮮尸頭中，以下頜骨升支前緣為解剖標(biāo)志，根據(jù)相關(guān)解剖數(shù)據(jù)，大致定位出上頰支的發(fā)出點，并適度的游離顯露，并測量了下頜骨升支前緣至上頰支發(fā)出點約40.53±2.13mm,兩者間的連線與水平線的夾角約24.17±2.71°。

結(jié)合前面兩組數(shù)據(jù)提示：雖然面神經(jīng)上頰支發(fā)出點與腮腺導(dǎo)管口距離較遠(yuǎn)，但考慮面神經(jīng)上頰支與腮腺導(dǎo)管位置關(guān)系密切，且兩者在同一層面[6]，而下頜骨升支前緣與面神經(jīng)頰支不在同一層面，故認(rèn)為優(yōu)先選擇以腮腺導(dǎo)管口為解剖標(biāo)志來定位面神經(jīng)上頰支，術(shù)中依靠內(nèi)鏡輔助系統(tǒng)及相關(guān)特殊器械，以口內(nèi)腮腺導(dǎo)管口、下頜骨升支前緣作為解剖標(biāo)志，根據(jù)測量的角度、距離來定位面神經(jīng)頰支。

表2 面神經(jīng)、咬肌神經(jīng)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的測量結(jié)果(mm)Table 2 Relevant measured data of facial nerve and masseter nerve Mean±SD(min-max)mm(°),n=6

3.2 經(jīng)口入路咬肌神經(jīng)的解剖定位

咬肌神經(jīng)始自下頜神經(jīng)的前支，經(jīng)卵圓孔出顱后，由翼外肌上頭及蝶骨大翼顳下面之間淺出，與咬肌動脈伴行，位于下頜骨髁突與顳肌附著的下頜骨冠突之間，穿過下頜切跡后進(jìn)入咬肌的深面，斜向前下，穿行于咬肌中、深兩層肌纖維之間，與咬肌纖維走行方向呈對角線樣交叉。有相關(guān)課題報道了咬肌神經(jīng)在咬肌內(nèi)的走行與咬肌由下頜骨髁突方向斜向前下的對角線近似重合，且咬肌神經(jīng)位置相對恒定、變異較少，且絕大部分咬肌神經(jīng)吻合段都可在顴弓下1cm、耳屏前3cm以內(nèi)的咬肌纖維組織中找到，故咬肌神經(jīng)的這一走行特征可作為手術(shù)中在體表確定咬肌神經(jīng)位置提供了重要的參考。咬肌神經(jīng)主干及分支的分段方法在此前已有學(xué)者描述[7]，一般將卵圓孔至下頜骨髁突設(shè)定為主干第1段，從髁突到主干的第一個分支為主干第2段，再到主干的下一個分支即為主干第3段，以此類推。且有文獻(xiàn)報道咬肌神經(jīng)主干第2段及第3段均有利于解剖分離，是選擇與面神經(jīng)分支進(jìn)行吻合的適宜部位。因為本解剖研究中未顯露髁突，只是顯露下頜切跡，故人為將咬肌神經(jīng)主干出下頜骨切跡到主干的第一個分支為第一段，咬肌神經(jīng)主干出下頜骨切跡到主干的第二個分支為第二段。

于加平等[8]報道口內(nèi)入路下，于下頜切跡下緣0.5cm處離斷咬肌神經(jīng)主干，術(shù)后咬肌逐漸縮小。但相對于經(jīng)口內(nèi)定位面神經(jīng)頰支，咬肌神經(jīng)咬肌神經(jīng)位置較深，定位及尋找更加困難，需要經(jīng)過口腔黏膜、黏膜下組織、顳肌肌腹和肌腱、咬肌的內(nèi)側(cè)肌膜。為更好的經(jīng)口內(nèi)定位咬肌神經(jīng)，楊濤等[9]報道了經(jīng)口內(nèi)在下頜骨升支和咬肌之間的咬肌間隙內(nèi)分離到顳肌腱后緣處，在距離下頜骨升支凹陷處距離為(37.25±5.11)mm處可定位咬肌神經(jīng)主干。因此我們采用下頜骨升支前緣作為解剖標(biāo)志進(jìn)行測量。在固定標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)下頜骨升支前緣至咬肌神經(jīng)第一段、第二段之間距離分別為27.78±5.92 mm、20.57±6.90 mm，與張平，左國平等[10]報道的相關(guān)數(shù)據(jù)接近，同時我們進(jìn)一步測量顯示下頜骨升支前緣與咬肌神經(jīng)第一段連線、第二段連線與水平線的夾角分別49.30±4.69 °、50.25±5.12 °。而在新鮮標(biāo)本中，下頜骨升支前緣至咬肌神經(jīng)第一段、第二段之間距離分別為26.95±2.02 mm、22.48±3.63 mm，下頜骨升支前緣與咬肌神經(jīng)第一段連線、第二段連線與水平線的夾角分別52.83±4.62 °、50.33±3.62 °。

本解剖研究同時在固定標(biāo)本和新鮮標(biāo)本中測量了腮腺導(dǎo)管口至咬肌神經(jīng)第一段、第二段之間的距離，腮腺導(dǎo)管口至咬肌神經(jīng)第一段、第二段連線與水平線的夾角。我們發(fā)現(xiàn)相比通過腮腺導(dǎo)管口為解剖標(biāo)志來定位咬肌神經(jīng)，下頜骨升支前緣與咬肌神經(jīng)第一、第二段距離較近，且經(jīng)過下頜骨升支前緣后可直接在肌肉間隙內(nèi)尋找定位，無需經(jīng)過腮腺組織，故認(rèn)為經(jīng)口內(nèi)優(yōu)先選擇下頜骨前緣來尋找定位咬肌神經(jīng)，必要時可結(jié)合其他解剖標(biāo)志及咬肌神經(jīng)在體表的投影。

3.3 經(jīng)口入路面神經(jīng)頰支咬肌神經(jīng)吻合術(shù)相關(guān)可行性分析

對于定位解剖出面神經(jīng)頰支、咬肌神經(jīng)無論在理論或是已有實踐上都是可行的，似乎經(jīng)口入路面神經(jīng)咬肌神經(jīng)的吻合術(shù)的難點在于吻合。吻合的難點在于是否為無張力吻合，和兩者不在同一層面是否會導(dǎo)致術(shù)中不在同一術(shù)野。蘇巧彤等人[11]和王萌萌[12]等人認(rèn)為咬肌神經(jīng)與面神經(jīng)的分支較近，可以做到不需要移植而直接無張力縫合。孫碩[7]測量了咬肌神經(jīng)主干第1段、第2段橫徑(0.9±0.2)mm與面神經(jīng)各分支橫徑接近，且長度分別為(10.7±3.9)mm、(9.2±1.7)mm在各段中均最長，兩段長度相加約有20mm。而本解剖研究在固定標(biāo)本的測量中提示上頰支發(fā)出點至咬肌神經(jīng)第1段、第2段之間距離為21.60±2.57 mm、22.45±1.78 mm；在新鮮固定標(biāo)本中上頰支發(fā)出點至咬肌神經(jīng)第1段、第2段之間距離為19.90±2.32 mm、21.61±2.90 mm，提示我們面神經(jīng)上頰支與咬肌神經(jīng)第1、2段最大距離也就20mm左右，但吻合位置應(yīng)該在上頰支發(fā)出點的前方，靠近咬肌神經(jīng)，兩者間的距離肯定小于20mm，完全可以做到無張力吻合。為驗證面神經(jīng)、咬肌神經(jīng)因為不在同一層面是否導(dǎo)致術(shù)中兩者不在同一術(shù)野。本研究選用了3例(6側(cè))新鮮標(biāo)本，最大程度模擬該術(shù)式。從新鮮標(biāo)本測量數(shù)據(jù)與固定標(biāo)本的測量數(shù)據(jù)對比來看，每組數(shù)據(jù)比較接近，提示固定標(biāo)本數(shù)據(jù)可用于探討腮腺導(dǎo)管口、下頜骨升支前緣、面神經(jīng)頰支及咬肌神經(jīng)之間的解剖位置關(guān)系，為將來經(jīng)口內(nèi)鏡下行面神經(jīng)頰支與咬肌神經(jīng)吻合提供數(shù)據(jù)上的參考，但是新鮮標(biāo)本例數(shù)相對于固定標(biāo)本例數(shù)較少，無法與固定標(biāo)本數(shù)據(jù)作統(tǒng)計學(xué)分析、比較。在內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助下，以腮腺導(dǎo)管口、下頜骨升支前緣為解剖標(biāo)志，參考已經(jīng)測量的解剖數(shù)據(jù)及聯(lián)合體表標(biāo)志，經(jīng)口內(nèi)順利定位尋找出腮腺導(dǎo)管、面神經(jīng)的頰支及咬肌神經(jīng)。并在同一視野范圍內(nèi)可清晰顯露腮腺導(dǎo)管、面神經(jīng)頰支及咬肌神經(jīng)及它們間相互關(guān)系。且新鮮標(biāo)本組織較松軟，有一定的韌度，牽拉后可提供足夠的操作空間。

另外一難點是預(yù)防術(shù)后感染。You等人[13]和Divya等人[14]分別在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口徑路切除腮腺區(qū)上極良性病變和下頜骨髁狀突骨軟骨瘤，同時解剖面神經(jīng)顳支和顴支。他們的研究表明口腔內(nèi)消毒，術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素，可有效避免術(shù)腔感染。綜上，從理論上，經(jīng)口內(nèi)鏡下面神經(jīng)頰支咬肌神經(jīng)吻合術(shù)是可行的，但具體到臨床上，可能涉及到術(shù)野的充分暴露、術(shù)腔止血、神經(jīng)無張力縫合等諸多問題，需要相關(guān)特殊器械的開發(fā)利用，及臨床實際效果去驗證、改進(jìn)。