薛文悅 王慧 馮艷梅 吳雅琴 時(shí)海波 陳正儂

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海市聽力測(cè)試中心，上海交通大學(xué)耳鼻咽喉科研究所(上海200233)

面神經(jīng)麻痹是較為常見中耳膽脂瘤并發(fā)癥。中耳膽脂瘤通過骨質(zhì)破壞[1]、壓迫引起微循環(huán)障礙、神經(jīng)毒素分泌和細(xì)菌感染[2]等途徑對(duì)面神經(jīng)造成損傷，引起其功能障礙。原則上，若中耳膽脂瘤患者出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹等癥狀時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)，行乳突切開術(shù)清除膽脂瘤，消除和緩解膽脂瘤對(duì)面神經(jīng)造成的刺激及損傷，同期積極行面神經(jīng)減壓術(shù)以促進(jìn)面神經(jīng)及面肌功能恢復(fù)。本文我們對(duì)18例行乳突切開術(shù)聯(lián)合面神經(jīng)減壓術(shù)的中耳膽脂瘤伴面癱患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。

1 對(duì)象與方法

本研究為回顧性研究。病例入選條件：（1）2016年1月至2018年2月于我科接受手術(shù)治療；（2）均出現(xiàn)患耳鼓膜穿孔、反復(fù)流膿以及聽力減退等中耳炎臨床表現(xiàn)，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為中耳膽脂瘤；（3）均存在單側(cè)面癱表現(xiàn)，并在術(shù)前接受面神經(jīng)電圖（ENoG）檢查，掌握其面神經(jīng)損傷程度；（4）在住院期間均接受乳突切開術(shù)同時(shí)行面神經(jīng)減壓術(shù)。排除條件：（1）非中耳膽脂瘤引起的面癱；（2）術(shù)后未能進(jìn)行1年隨訪的失訪者。

符合入選條件的病例共20例，排除2例術(shù)后失訪病例，最終18例病例納入此研究。男性10例，女性8例。年齡17-78歲，平均年齡45.44±5.44歲?；级闹卸撞〕?-70年，平均病程26.17±19.328年。所有病例中，左側(cè)面癱的有10例，右側(cè)面癱的8例，ENoG檢查時(shí)面癱病程1-26周不等，中位數(shù)為2.14周。術(shù)前面神經(jīng)麻痹病程1-28周不等，中位數(shù)為2.71周。

所有病例均在全身麻醉下，經(jīng)中耳乳突進(jìn)路，徹底清除膽脂瘤及病變組織，暴露缺損的面神經(jīng)骨管，行面神經(jīng)減壓。減壓范圍包括從膝狀神經(jīng)節(jié)到莖乳孔的近全程減壓以及局部的部分減壓(面神經(jīng)腫脹周圍減壓)，均不切開神經(jīng)鞘膜。所有病例后均未發(fā)生感染。按國(guó)際常用House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有病例手術(shù)前后面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。所有結(jié)果均使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

18例病例術(shù)前面癱病程最短2天，最長(zhǎng)28周，中間值為2.71周。術(shù)前面神經(jīng)功能評(píng)估H-BⅡ級(jí)2人，Ⅲ級(jí)8人，Ⅳ級(jí)8人。術(shù)后1年面神經(jīng)功能評(píng)估，7例病例恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，8例恢復(fù)到Ⅱ級(jí)，2例恢復(fù)到Ⅲ級(jí)，1例維持Ⅳ級(jí)。術(shù)后面神經(jīng)達(dá)Ⅲ級(jí)及以上的占94.4%，其中，術(shù)后Ⅰ、Ⅱ級(jí)為83.3%（表1）。面癱病程在4周以內(nèi)的病例（14例）預(yù)后恢復(fù)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)比率高達(dá)92.9%，僅1例恢復(fù)到Ⅲ級(jí)。對(duì)病例進(jìn)行術(shù)前術(shù)后自身比較，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)P=0.00，即患者術(shù)前術(shù)后面神經(jīng)功能變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將所有病例按年齡分為44歲及以下的青年組和45歲及以上的中老年組，比較其自身手術(shù)前后面經(jīng)功能，青年組P=0.006，中老年組P=0.026，兩組病例手術(shù)前后面神經(jīng)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組間術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)情況使用Fisher的精確檢驗(yàn)P=0.476，即年齡對(duì)面神經(jīng)功能預(yù)后的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者術(shù)后面神經(jīng)分級(jí)Table1 The postoperative facial nerve function of facial palsy patient

手術(shù)過程中均可見到程度不同及范圍不一的面神經(jīng)骨管損害。單一區(qū)段受累共16例，其中10例位于水平段，3例垂直段，2例錐段，1例迷路段。多區(qū)段受累共2例，其中1例累及迷路段與膝狀神經(jīng)節(jié)，1例累及水平段、錐段、垂直段。結(jié)合術(shù)前檢查和術(shù)中所見決定面神經(jīng)減壓范圍，其中次全程減壓15例，部分減壓3例。

根據(jù)術(shù)前ENoG結(jié)果，面神經(jīng)損失程度由11.2%-92.1%不等，其中，面神經(jīng)損失超過90%的為2例，損失小于90%的為16例。將術(shù)前ENoG檢查與術(shù)后面神經(jīng)功能進(jìn)行相關(guān)性分析，P值為0.376。

3 討論

日常生活中，面對(duì)面交流是非常重要的一部分，面神經(jīng)麻痹影響患者的生活與心理。臨床上造成面神經(jīng)麻痹的病因眾多，包括：原發(fā)性面癱（如：Melkersson-Rosenthal綜合征等）、出生相關(guān)面癱、特發(fā)性面癱（貝爾面癱）、感染（如：Hunt綜合征、萊姆病等）、腫瘤、醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷、神經(jīng)病變和代謝疾病[3]。

目前對(duì)中耳膽脂瘤造成面神經(jīng)麻痹的機(jī)制研究主要概括為骨質(zhì)破壞、膽脂瘤壓迫、細(xì)菌感染和神經(jīng)毒素作用[2]四個(gè)方面。膽脂瘤是由角蛋白碎片沉積繼發(fā)發(fā)生對(duì)周圍骨質(zhì)漸進(jìn)性侵蝕破壞的良性病變[4]。面神經(jīng)管中，面神經(jīng)占管腔面積的35-65%，被神經(jīng)外膜和神經(jīng)鞘包裹，外力難以直接損傷，而面神經(jīng)感染或受到膽脂瘤分泌的神經(jīng)毒素和炎癥因子刺激后會(huì)繼發(fā)炎癥水腫，此時(shí)面神經(jīng)管不能提供充足空間，面神經(jīng)將會(huì)受到限制性壓迫，影響其功能，若不及時(shí)治療即造成神經(jīng)變性。另外，目前認(rèn)為由膽脂瘤造成的面神經(jīng)管骨質(zhì)破壞以及膽脂瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)過程中對(duì)面神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管的直接壓迫是使得面神經(jīng)發(fā)生變性出現(xiàn)功能障礙的主要原因。然而不論是在我科診治過程中還是在多項(xiàng)研究報(bào)道[5,6]中，均發(fā)現(xiàn)一些中耳膽脂瘤患者手術(shù)過程中也可以見到面神經(jīng)管被破壞、面神經(jīng)受壓的情況，而這些患者并沒有出現(xiàn)面癱的癥狀，說明面神經(jīng)骨管破壞及面神經(jīng)受壓可能不是中耳膽脂瘤引起面癱的主要原因，其機(jī)制仍需更多探究予以明確。

手術(shù)過程中充分暴露面神經(jīng)骨管，可見11例水平段受累，包括1例多節(jié)段受損者，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道的最常受損部位相一致[7,8]。目前對(duì)于是否需要在面神經(jīng)減壓術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)鞘膜切開尚有爭(zhēng)議。王開仕[9]等認(rèn)為若術(shù)中觀察到面神經(jīng)腫脹，需要將神經(jīng)鞘膜切開以達(dá)到充分減壓的目的。而Yetiser[10]等則認(rèn)為術(shù)中切開神經(jīng)鞘膜會(huì)增加局部感染風(fēng)險(xiǎn)，加重面神經(jīng)炎癥反應(yīng)，影響神經(jīng)功能預(yù)后，基于同樣的考慮，我們此次術(shù)中未進(jìn)行面神經(jīng)外膜切開。

目前面神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)于各種病因引起的面癱治療效果存在差異。聶智櫻[11]等研究中周圍性面癱病例術(shù)后面神經(jīng)預(yù)后良好率為68%，其中5例腫瘤引起的面癱均未達(dá)到預(yù)后良好的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于貝爾面癱患者，其面神經(jīng)減壓術(shù)后預(yù)后良好率從20%到71%不等[12]，手術(shù)有效性需要更多的研究；根據(jù)Kumai[13]等報(bào)道Hunt綜合征患者面神經(jīng)減壓術(shù)后52%獲得良好預(yù)后。本研究中，18例中耳膽脂瘤引起周圍性面神經(jīng)麻痹病例術(shù)后一年面神經(jīng)功能達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)的占83.3%。存在1例預(yù)后差，可能與患者面癱病史較長(zhǎng)（25.86周）、面神經(jīng)不可逆損傷有關(guān)。與其他病因造成的面癱手術(shù)療效相比，由膽脂瘤引起的面癱能夠獲得較滿意的治療效果，這可能與膽脂瘤主要通過面神經(jīng)緩慢炎癥反應(yīng)造成其功能障礙有關(guān)。只要及時(shí)去除刺激因素，解除神經(jīng)受壓狀態(tài)，受累的面神經(jīng)功能多能獲得較滿意恢復(fù)。

ENoG和面肌電圖是判斷面神經(jīng)變性程度和范圍的首選檢查。對(duì)于很多面癱患者，ENoG檢查結(jié)果能夠提示患者預(yù)后[14]，當(dāng)ENoG檢查神經(jīng)變性90%以上時(shí)，往往非手術(shù)治療預(yù)后欠佳，面神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)該類患者能顯著改善預(yù)后[12,15]。因此，我們提出假設(shè)：對(duì)于術(shù)前ENoG檢查神經(jīng)變性小于90%的中耳膽脂瘤伴面神經(jīng)麻痹的患者，是否可以采取非手術(shù)治療的方式改善患者面癱癥狀。本次研究中，我們分析了中耳膽脂瘤伴面癱患者的術(shù)前ENoG檢查與術(shù)后面癱程度之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)前ENoG檢查與術(shù)后面癱分級(jí)之間無相關(guān)性（P=0.376）。值得注意的是，本次研究中，2例ENoG檢查神經(jīng)變性大于90%的患者均預(yù)后良好（1例Ⅰ級(jí)，1例Ⅱ級(jí)）。對(duì)不同年齡段病例進(jìn)行組內(nèi)與組間比較，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)于中耳膽脂瘤伴面癱的患者年齡因素不會(huì)影響其手術(shù)后面神經(jīng)恢復(fù)情況，各年齡段患者均能得到較為滿意的療效?？紤]到此次研究納入的病例數(shù)較少，還需要進(jìn)一步的研究來明確二者關(guān)系。

本研究仍然存在一些不足待完善。首先，符合納入條件的病例較少，故病例個(gè)體差異對(duì)整個(gè)研究結(jié)果的影響較大。其次，由于中耳膽脂瘤引起面神經(jīng)麻痹對(duì)患者的生活與心理均造成較大影響，患者均選擇手術(shù)治療以獲得癥狀改善，故本研究?jī)H對(duì)病例進(jìn)行了自身對(duì)照，而未設(shè)立非手術(shù)治療的對(duì)照組。

綜上所述，乳突切開術(shù)合并行面神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)中耳膽脂瘤伴面神經(jīng)麻痹的患者是比較合適的治療方法，手術(shù)后一年患者面神經(jīng)功能恢復(fù)效果顯著，越早進(jìn)行手術(shù)治療其術(shù)后療效越顯著。而對(duì)于ENoG提示面神經(jīng)變性程度較輕者（ENoG損失小于90%）的中耳膽脂瘤，是否可以通過非手術(shù)治療的方式改善其面神經(jīng)功能仍有待進(jìn)一步研究。