湯少鉉 葉國(guó)華

廣東省云浮市中醫(yī)院，廣東云浮 527300

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病，疾病特點(diǎn)包括病程長(zhǎng)、氣流受限不完全可逆、伴隨持續(xù)性的呼吸道癥狀、預(yù)后效果不佳等。隨著病程進(jìn)展可能最終發(fā)展為肺心病與呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者身心健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[1-2]。COPD 病因目前臨床尚不明確，但有研究顯示與環(huán)境及個(gè)體易感因素有關(guān)，其中環(huán)境因素屬外因，包括吸煙、大氣污染、職業(yè)因素、化學(xué)物質(zhì)吸入、居住環(huán)境、呼吸道感染等有關(guān)；內(nèi)因包括家族遺傳、先天性肺發(fā)育不良等。COPD 疾病發(fā)生與有害氣體吸入及有害顆粒誘發(fā)異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，該病發(fā)病率、死亡率、致殘率均處于較高水平；COPD 發(fā)病后患者1 年內(nèi)可出現(xiàn)0.5 ～3.5 次的急性發(fā)作；住院治療次數(shù)可達(dá)0.09 ～2.4 次/年；死亡率在10%～60%[3-4]。而COPD 疾病死亡率與患者病情嚴(yán)重程度存在直接關(guān)系，病情越重患者治療總費(fèi)用越高。但COPD 是一種可防治疾病，本研究選擇2017 年6 月～2019 年4 月住院及急門(mén)診收治的769 例COPD 高危人群作為研究對(duì)象，并進(jìn)行隨診，對(duì)患者采用問(wèn)卷形式調(diào)研，了解患者病情變化，探究綜合防治措施，積極預(yù)防疾病惡化，以達(dá)到保證患者生活質(zhì)量、改善患者病情、提高生存期限、降低治療費(fèi)用的目的，贏得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2017 年6 月～2019 年4 月住院及急門(mén)診收治的769 例COPD 高危人群作為研究對(duì)象，分析其一般資料，均提供肺功能檢測(cè)與問(wèn)卷調(diào)查，包括男493 例、女276 例，年齡40 ～79 歲，平均（60.3±7.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究已取得患者本人同意；所有患者就診后均經(jīng)肺功能檢查結(jié)果確診為COPD[5]（肺功能檢查提示，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）（一秒鐘用力呼氣容積）＜80%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC(肺活量百分比) ＜70%)；均為本市常駐人口；患者配合程度較高；研究對(duì)象均≥40 歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；颊撸缓喜⑵渌麌?yán)重心腦血管、肝、腎疾病患者；研究開(kāi)始前3 個(gè)月內(nèi)有胸腹部手術(shù)史的患者；因身體健康狀態(tài)而無(wú)法配合肺功能檢查的患者；視網(wǎng)膜剝脫患者；視聽(tīng)功能障礙患者[6-7]。

1.2 方法

取得患者同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解患者一般資料，包括患者年齡、性別、吸煙史、職業(yè)情況、疾病史等。為所有患者提供肺功能檢測(cè)，評(píng)估COPD 發(fā)病情況，并提供隨診，了解患者治療情況及COPD嚴(yán)重程度。所有資料均由被調(diào)查者本人提供，確保數(shù)據(jù)真實(shí)。肺通氣功能測(cè)定：所有患者入院后均由呼吸?？漆t(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一肺功能檢查，采用肺功能儀（CareFusion）進(jìn)行測(cè)評(píng)。檢查前醫(yī)師為受試者解釋檢查目的與相關(guān)注意事項(xiàng)，為患者提前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，帶領(lǐng)受試者進(jìn)入檢查室，囑咐其保持安靜休息狀態(tài)，囑咐受試者保持站立姿勢(shì)，連接腫量計(jì)，讓其平靜呼吸4 ～5 次后以最快呼吸速度與最大呼吸幅度持續(xù)重復(fù)呼吸12s 或15s，呼吸次數(shù)保持在10 次以上，休息10min 后再次重復(fù)上述操作，測(cè)量受試者靜息分鐘通氣量、肺泡通氣量、最大通氣量、用力肺活量、最大呼氣中段流量。

采用科室自制COPD 知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，觀察項(xiàng)目包括飲食、合理運(yùn)動(dòng)知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素、健康生活行為，每個(gè)項(xiàng)目后有3 個(gè)選項(xiàng)，分別為完全掌握、部分掌握、未掌握，由受試者自行填寫(xiě)。此表的克朗巴赫系數(shù)為0.835，各項(xiàng)克朗巴赫系數(shù)為0.759 ～0.840，調(diào)查結(jié)果可信。

COPD 判 定 標(biāo) 準(zhǔn)：COPD 嚴(yán) 重 程 度 劃 分為5 級(jí)[8-10]，0 級(jí)（高 危）：患 者 肺 功 能 正 常，但伴隨長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、咳痰表現(xiàn)；Ⅰ級(jí)（輕度）：患者出現(xiàn)輕度氣流受限表現(xiàn)；FEV1/FVC ＜70% 但FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，但患者可能不自覺(jué)；Ⅱ級(jí)（中度）：50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值；患者日?；顒?dòng)后氣流受限情況加重；患者出現(xiàn)自覺(jué)癥狀，主動(dòng)尋求醫(yī)治；Ⅲ級(jí)（重度）：30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值；在Ⅱ級(jí)基礎(chǔ)上繼續(xù)加重；患者呼吸急促，日常活動(dòng)受限；Ⅳ級(jí)（極重度）：FEV1≤30%預(yù)計(jì)值；出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)；患者生活質(zhì)量嚴(yán)重低下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Logistic 回歸方程進(jìn)行計(jì)算，以COPD 患病為因變量，以患者一般資料為自變量，P=0.05 為逐步篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估患病情況

769 例COPD 高 危 人 群 中 男493 例、女276例；共包括4 個(gè)年齡段，男性、女性患者COPD 發(fā)病率均以70 ～79 年齡段最高。此外769 例患者中，COPD 患病率435 例（56.57%）；非COPD 患病率（43.43%）。435 例患者中，病情嚴(yán)重分級(jí)：Ⅰ級(jí)192 例（44.14%）、Ⅱ級(jí)104 例（23.91%）、Ⅲ級(jí)89 例（20.46%)、Ⅳ級(jí)50 例（11.49%）。

2.2 COPD高?；颊連MI、吸煙史、職業(yè)因素、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾資料對(duì)比及影響因素分析

采用Logistic 回歸方程得出，BMI、吸煙史、職業(yè)因素、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病均為COPD高危因素，P ＜0.05。見(jiàn)表1 ～2。

表1 一般資料分析

表2 COPD危險(xiǎn)因素分析

表3 評(píng)估干預(yù)后高危人群對(duì)健康知識(shí)掌握率[n=769，n（%）]

2.3 評(píng)估干預(yù)后高危人群對(duì)健康知識(shí)掌握率

769 例高危人群中，干預(yù)后飲食、合理運(yùn)動(dòng)知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素、健康生活行為知識(shí)完全掌握率均較高，見(jiàn)表3。

3 討論

COPD 屬慢性病，隨著病情進(jìn)展，疾病嚴(yán)重程度隨之提高，但可通過(guò)早期積極防治預(yù)防病情惡化，對(duì)于部分COPD 高危人群提高早期綜合防治，可積極預(yù)防COPD 形成[11]。本研究結(jié)果表明，分析COPD 高危人群一般資料，結(jié)果提示BMI、吸煙史、職業(yè)因素、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病均為COPD 高危因素，因此針對(duì)患者實(shí)施防治措施時(shí)應(yīng)針對(duì)上述高危因素具體開(kāi)展，包括如下方面：（1）積極戒煙：長(zhǎng)期吸煙對(duì)機(jī)體肺功能會(huì)造成慢性損害，是誘發(fā)COPD 的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。COPD 發(fā)病后患者單憑藥物治療，效果一般，因積極尋找病因進(jìn)行對(duì)癥處理，如針對(duì)有吸煙史的患者進(jìn)行戒煙指導(dǎo)，加強(qiáng)健康宣教，告知患者及家屬吸煙的危害，聯(lián)合家屬共同監(jiān)督患者戒煙；同時(shí)家屬應(yīng)積極戒煙，減少患者被動(dòng)吸煙幾率。（2）職業(yè)干預(yù)：對(duì)從事高危風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的人群進(jìn)行知識(shí)宣教，告知有害氣體吸入對(duì)肺造成的損傷，告知哪些職業(yè)是誘發(fā)COPD 的高危因素，如長(zhǎng)期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)、煤礦、棉麻紡織業(yè)等職業(yè)。為該類患者加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)知識(shí)宣教，教會(huì)患者如何正確自我保護(hù)[12]。（3）空氣保護(hù)：告知患者減少在通風(fēng)不良的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間停留，日常生活中減少在油煙味大的廚房中久留。（4）保暖：重視季節(jié)變化，每日查看天氣預(yù)報(bào)，及時(shí)增減衣物，在換季時(shí)期做好保暖工作，積極預(yù)防流感，減少外出次數(shù)，避免前往人流擁擠的場(chǎng)所，及時(shí)保持居住地室內(nèi)通氣換氣，維持良好空氣質(zhì)量，對(duì)于已發(fā)生的呼吸道感染應(yīng)積極治療[13]。（5）鍛煉：選擇適宜鍛煉方法，根據(jù)患者COPD 病情嚴(yán)重程度，醫(yī)師應(yīng)制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者優(yōu)先選擇有氧運(yùn)動(dòng)方式，如散步、跑步、游泳、跳舞等，在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)家屬應(yīng)全程陪伴，防止發(fā)生意外。（6）呼吸訓(xùn)練：COPD患者住院接受治療期間，應(yīng)積極進(jìn)行呼吸鍛煉，以不斷提高患者肺功能，通過(guò)呼吸瑜伽、腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸操、吹口哨、吹笛子等方式，不斷提高患者肺功能。對(duì)于部分耐寒能力較差的患者，在其體質(zhì)允許范圍內(nèi)提供耐寒能力鍛煉，包括指導(dǎo)患者從夏天開(kāi)始每日使用冷水洗臉，堅(jiān)持戶外活動(dòng)，不斷提高患者耐寒能力。每隔2 周檢查患者肺功能1 次，了解患者肺功能表現(xiàn)，及時(shí)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整防治計(jì)劃。早期發(fā)現(xiàn)疾病惡化征兆，積極采取干預(yù)措施[14]。

COPD 發(fā)病后包括穩(wěn)定期與急性發(fā)作期2 個(gè)階段，其中針對(duì)穩(wěn)定期治療目的為減輕癥狀，控制COPD 病情，預(yù)防惡化，維護(hù)肺功能，改善患者活動(dòng)能力；而針對(duì)急性發(fā)作期，應(yīng)積極用藥治療。針對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者制定綜合防治措施：（1）非藥物措施：戒煙、肺功能鍛煉、接種流感疫苗等；對(duì)于有條件的患者，可指導(dǎo)患者定期接受理療、高壓負(fù)離子氧療等。（2）心理安撫：治療期間護(hù)士與患者保持良好溝通，了解患者不良情緒，積極幫助患者共同分析不良情緒產(chǎn)生的原因，解答患者相關(guān)疑問(wèn)，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展的同時(shí)不斷提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度，增強(qiáng)其治療配合度。（3）飲食指導(dǎo)：囑咐患者在COPD 穩(wěn)定期多進(jìn)食蔬菜與水果，可適量進(jìn)食肉、雞蛋、牛奶、優(yōu)質(zhì)蛋白、豆類等食物，告知患者吃飯時(shí)避免說(shuō)話，避免發(fā)生嗆咳。對(duì)于體型肥胖的患者應(yīng)督促其減肥，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；聯(lián)合家屬共同監(jiān)督患者減重，每日?qǐng)?jiān)持少食多餐的原則，維持正常健康體型[15]。（4）家庭氧療：對(duì)于有條件的患者可進(jìn)行家庭氧療，建議對(duì)重癥COPD 患者進(jìn)行長(zhǎng)期低流量吸氧治療，每日吸氧時(shí)間應(yīng)＞15h。（5）用藥治療：為患者提供藥物霧化吸入治療，告知藥物治療原理、霧化吸入治療優(yōu)勢(shì)，教會(huì)患者正確使用吸入器，提高患者治療服從性。目前臨床治療COPD 常用藥物包括3 種，分別為支氣管擴(kuò)張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，其中β2 受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤均屬支氣管擴(kuò)張藥，將不同藥物聯(lián)合使用后可改善患者肺功能。對(duì)于重度COPD 患者可考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)于普通痰液粘稠患者采用祛痰劑治療，但不可作為常用藥，慎重選擇鎮(zhèn)咳藥物。（6）對(duì)COPD 急性加重期患者而言，臨床應(yīng)積極提供吸氧干預(yù)，以達(dá)到維持血氧飽和度90%左右的治療目標(biāo)，可使用沙丁胺醇等藥物，結(jié)合全身糖皮質(zhì)激素治療，可連續(xù)5d 用藥，積極抗感染。治療期間全程關(guān)注患者呼吸狀態(tài)，對(duì)于有惡化傾向的患者早期對(duì)癥處理。結(jié)果表明769 例高危人群中，干預(yù)后飲食、合理運(yùn)動(dòng)知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素、健康生活行為知識(shí)完全掌握率均較高，說(shuō)明針對(duì)COPD 高危人群加強(qiáng)綜合防治護(hù)理干預(yù)，通過(guò)結(jié)合健康宣教、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、家庭護(hù)理、運(yùn)動(dòng)、生活行為干預(yù)等措施，以積極糾正患者不良生活、飲食習(xí)慣，對(duì)預(yù)防COPD 發(fā)生具有重要意義。包括指導(dǎo)患者戒煙、限酒，及時(shí)進(jìn)行通風(fēng)換氣，保證家中空氣流通。同時(shí)需告知患者換季時(shí)期避免前往人流密集處，積極加強(qiáng)保暖工作，預(yù)防上呼吸道感染發(fā)生。同時(shí)囑咐患者根據(jù)自身實(shí)際情況選擇合適鍛煉方法，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如打太極拳、游泳等；同時(shí)對(duì)COPD 患者而言加強(qiáng)肺功能鍛煉十分必要，可告知患者呼吸操訓(xùn)練要點(diǎn)，囑咐患者居家護(hù)理期間時(shí)常練習(xí)，堅(jiān)持合理作息，積極預(yù)防COPD 發(fā)生。可提高其對(duì)COPD知識(shí)掌握度，不斷提高其治療依從性，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，早期防范，樹(shù)立健康生活方式，起到積極預(yù)防作用。

綜上所述，通過(guò)對(duì)云浮市COPD 患病情況進(jìn)行調(diào)研，分析高危因素，針對(duì)性總結(jié)防治措施，兼顧預(yù)防與治療，通過(guò)健康宣教、戒煙、飲食指導(dǎo)、用藥治療等措施，不斷提高患者生活質(zhì)量，提高患者對(duì)健康知識(shí)掌握率。