王金玲 葉鑫璇 張丹丹 楊銀蘭

深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外二病區(qū)，廣東深圳 518116

我院于2014 年9 月成功為一名十指與雙前臂同時(shí)離斷患者實(shí)施了斷肢、斷指再植手術(shù)，術(shù)后獲得滿意功能恢復(fù)效果。手術(shù)案例由張子清等[1]著文于2016 年8 月發(fā)表在醫(yī)學(xué)雜志。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目查新咨詢報(bào)告書（編號(hào)：44040315001）提示，十指與雙前臂同時(shí)離斷再植在國內(nèi)、外文獻(xiàn)中未見報(bào)道，是一項(xiàng)難度極大的手術(shù)?，F(xiàn)對(duì)本例病例護(hù)理難點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，46 歲，因被裁料機(jī)切傷雙前臂及雙手1.5h 急診入院。入院時(shí)神志清晰、伴有頭暈、煩躁口渴、出冷汗的癥狀。生命體征為體溫36.3℃，脈搏112 次/min，呼吸21 次/min，血壓80/60mm Hg。傷情：左前臂自中下1/3 段不全離斷，僅剩掌側(cè)部分皮膚軟組織相連，寬約3cm；左拇指自末節(jié)中段、

示中環(huán)小指自掌指關(guān)節(jié)處不全離斷，僅剩掌側(cè)少許皮膚軟組織相連，寬約0.5 ～1.0cm。右前臂自中下1/3 段完全離斷；右拇指指體挫傷嚴(yán)重，可見多處傷口；右示中環(huán)小指自掌指間關(guān)節(jié)處不全離斷，僅剩指蹼少許皮膚軟組織相連。各傷口創(chuàng)緣不齊、挫傷重、污染重、可見骨質(zhì)、肌腱外露、傷口活動(dòng)性出血。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉后，手術(shù)分A、B、C 三組在顯微鏡下進(jìn)行再植手術(shù)。A 組對(duì)右前臂完全離斷的右拇、示、中、環(huán)、小指在無血狀態(tài)下實(shí)施斷指再植。B 組行右前臂殘端清創(chuàng)，尺、橈骨短縮，標(biāo)記血管、神經(jīng)、肌腱，待A 組再植完成后進(jìn)行斷肢再植。C 組左前臂先行清創(chuàng)、斷肢再植，尺、橈骨鋼針內(nèi)固定，先行斷肢再植，肢體血運(yùn)恢復(fù)后，再實(shí)施斷指再植。手術(shù)歷時(shí)11h 55min，共吻合動(dòng)脈23 條、靜脈44 條、神經(jīng)28 條、肌腱74 條。術(shù)后送ICU 監(jiān)護(hù)15h，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入再植專用病房特護(hù)。

1.2.2 護(hù)理對(duì)策

1.2.2.1 解決患者術(shù)前低血容量性休克護(hù)理問題對(duì)策 迅速成立搶救小組，立即進(jìn)行抗休克治療。（1）恢復(fù)有效循環(huán)。由2 名護(hù)士負(fù)責(zé)建立和管理靜脈通道，在患者右側(cè)頸外靜脈及左側(cè)下肢大隱靜脈分別留置20G 留置針，改善循環(huán)狀況。同時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好傷口包扎、止血和固定。（2）保持呼吸道通暢。檢查患者呼吸道，防止分泌物堵塞。給予氧氣4L/min，保證足夠的通氣與氧合。（3）動(dòng)態(tài)觀察病情及維持心泵功能。密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度、尿量等變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。特別注意患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，判斷患者循環(huán)功能狀態(tài)。（4）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。在抗休克的同時(shí)，做好配血、備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室、麻醉科做好準(zhǔn)備，爭(zhēng)取盡快手術(shù)治療。

1.2.2.2 解決患者術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理問題多的對(duì)策 （1）防止壓瘡的發(fā)生。術(shù)后臥氣墊床，護(hù)士每1 ～2h 協(xié)助患者改變體位1 次，間歇性解除局部壓力，骨隆突處加以保護(hù)。保護(hù)床單位的整潔和干燥，囑其食用高蛋白、高熱量、高纖維素、多維生素食物，保證營養(yǎng)的供給。每班進(jìn)行1 次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Beaden）評(píng)分，評(píng)估患者患者皮膚狀況。（2）保持排便通暢。增加食物中粗纖維含量，一日三餐主食中粗細(xì)糧合理搭配，日飲水量＞1500mL。保證水果的攝入，囑患者每日進(jìn)食一個(gè)火龍果，排便效果顯著。輔以給予腹部按摩。患者取臥位，雙膝屈曲，腹部放松。護(hù)士雙手重疊，以大魚際肌和掌根著力，順著結(jié)腸的解剖方位，自右下腹向上經(jīng)上腹部至左下腹方向環(huán)形輕柔地做腹部按摩。使腹部下陷約1cm，幅度由小至大，直至產(chǎn)生腸蠕動(dòng)。每天早餐后30min 進(jìn)行，或在排便前20min 進(jìn)行。（3）預(yù)防深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生。啟用 DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。0 ～1分為低危，2 分為中危，3 ～4 分為高危，5 ～7 分為極高危。根據(jù)評(píng)分給予患者物理預(yù)防聯(lián)合早期活動(dòng)方法，予以氣壓泵治療，每日1 次，同時(shí)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢主動(dòng)活動(dòng)（踝泵鍛煉），避免膝下墊硬枕，適當(dāng)抬高下肢，利于下肢靜脈回流。囑患者作深呼吸和有效咳嗽，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)下肢肢端血供的觀察，著重觀察肢端皮溫、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、有無腫脹、疼痛和麻痹感。

1.2.2.3 解決術(shù)后血運(yùn)觀察難的對(duì)策 （1）加強(qiáng)病房管理，減少一切不必要的聲、光刺激。術(shù)后將患者安置在舒適、安靜、空氣新鮮的病房內(nèi)，室溫維持在25℃左右，每天進(jìn)行空氣消毒2 次，30min/次。使用專用的肢體抬高墊，并適當(dāng)加以約束，防止肢體擺動(dòng)幅度過大。（2）重視疼痛管理，通過靜脈途徑留置PCA 泵，鼓勵(lì)患者合理使用鎮(zhèn)痛方法。PCA配方為：舒芬太尼2 ～ 3μg/kg ＋凱紛（氟比洛芬酯）100 ～ 150mg ＋托烷司瓊5 ～ 10mg ＋生理鹽水配成總量100mL；設(shè)置為持續(xù)輸注速率2mL/h，單次給藥劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15 ～ 20min，術(shù)后48h 拔管。結(jié)合安慰患者、分散注意力等輔助方法，使疼痛評(píng)分維持在0 ～2 分，保證患者處于無痛或微痛的狀態(tài)，避免因疼痛刺激而誘發(fā)血管痙攣。（3）準(zhǔn)確評(píng)估再植肢（指）體血液循環(huán)情況。多指、多節(jié)段、多肢體離斷再植，增加術(shù)后血液循環(huán)評(píng)估的難度，不僅觀察點(diǎn)多，而且易引起血液循環(huán)等連鎖反應(yīng)。觀察點(diǎn)除了對(duì)十指末端進(jìn)行血液循環(huán)的判斷外，還需增加對(duì)斷肢吻合處情況的觀察。尤其是腫脹情況的判斷，防止因組織損傷嚴(yán)重或傷口內(nèi)出血形成血腫，造成肢體腫脹，從而壓迫靜脈，導(dǎo)致其回流受阻，引起血液循環(huán)障礙。（4）重視血管危象發(fā)生的規(guī)律，提高護(hù)士對(duì)血液循環(huán)評(píng)估的準(zhǔn)確性。再植術(shù)后3d 是血管危象的高發(fā)期[2]，術(shù)后3d 內(nèi)每30min觀察記錄1 次。夜間因迷走神經(jīng)張力高、血管內(nèi)膜損傷致血液動(dòng)力學(xué)改變等原因很容易引發(fā)血管危象，同時(shí)該階段也是高發(fā)時(shí)間段，尤其是02：00 ～ 06：00 ，所以要求護(hù)士要特別加強(qiáng)夜間巡視。安排高年資護(hù)士特護(hù)，實(shí)行A-P-N 模式排班，保證有兩名護(hù)士值班。除血液循環(huán)觀察記錄外，每班護(hù)士對(duì)再植肢（指）體進(jìn)行拍攝照片，將照片發(fā)送到科室微信群，起到連續(xù)性對(duì)比觀察作用。本例患者在術(shù)后第3 天夜間出現(xiàn)右小指靜脈危象，顏色呈暗紅色、毛細(xì)血管反應(yīng)慢、皮溫略低、張力適中。立即報(bào)告值班醫(yī)生，通過按摩、松開敷料處理，15min 后顏色轉(zhuǎn)為紅潤、毛細(xì)血管反應(yīng)恢復(fù)正常；30min 后皮溫回升至正常。

1.2.2.4 解決術(shù)后康復(fù)時(shí)間長護(hù)理問題的對(duì)策 （1）心理輔導(dǎo)和治療。心理康復(fù)是全面康復(fù)的一個(gè)重要內(nèi)容，肢體傷殘對(duì)患者造成巨大打擊，導(dǎo)致患者一度產(chǎn)生悲觀、焦急、抑郁等一系列心理問題。該病例損傷重，致殘率高，醫(yī)護(hù)針對(duì)性給予心理治療，及時(shí)告知患者術(shù)后情況，鼓勵(lì)和增強(qiáng)患者樹立康復(fù)信心。使患者不僅在醫(yī)療上得到康復(fù)，而且在心理上、職業(yè)勞動(dòng)上、社會(huì)生活上都得到康復(fù)。（2）更新康理念，應(yīng)用“全程功能康復(fù)鏈”[3]。對(duì)于多指、多節(jié)段、多肢體離斷再植來說，由于損傷嚴(yán)重、涉及組織多、平面多、牽涉到多個(gè)手指，故及早、正確、持續(xù)不斷的功能鍛煉，對(duì)功能恢復(fù)的優(yōu)劣至關(guān)重要[4]。在康復(fù)治療介入前，由主管醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師及其他相關(guān)臨床科的醫(yī)師緊密聯(lián)系，組成“跨科團(tuán)隊(duì)”為患者提供最佳的康復(fù)治療。根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，分早期、中期和后期3 個(gè)階段進(jìn)行，將日常生活能力（ADL）訓(xùn)練與患肢（指）功能鍛煉相結(jié)合，注意循序漸進(jìn)，醫(yī)護(hù)給予正確指導(dǎo)與協(xié)助。（1）早期（術(shù)后1 ～4 周）：為組織修復(fù)愈合期，既要考慮吻合血管的穩(wěn)定性，又要考慮指關(guān)節(jié)早期活動(dòng)防止肌腱粘連。手術(shù)結(jié)束包扎傷口后，用石膏固定傷肢于屈腕25°～35°位，掌指關(guān)節(jié)屈曲45°和指間關(guān)節(jié)伸直位。術(shù)后10d 手部血循環(huán)基本穩(wěn)定，制作手部背側(cè)支具，開始主動(dòng)屈伸活動(dòng)指關(guān)節(jié)，每日4 次，每次10 遍。之后每周增加活動(dòng)次數(shù)和活動(dòng)幅度，予以物理治療與作業(yè)療法結(jié)合等法。（2）中期（術(shù)后5 ～8 周）：為肌腱、關(guān)節(jié)粘連期，取除石膏外固定，主動(dòng)屈伸腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)活動(dòng)，適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)指關(guān)節(jié)，應(yīng)用限位活動(dòng)支具，同時(shí)輔以超聲、濕熱敷等物理療法，達(dá)到舒筋活血，松解粘連，軟化關(guān)節(jié)的作用。（3）后期（術(shù)后9 ～12 周）：為恢復(fù)肌肉力量訓(xùn)練期，取除固定掌骨遠(yuǎn)端的克氏針，增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。應(yīng)用關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器進(jìn)行定時(shí)持續(xù)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，但活動(dòng)時(shí)不要過分用力，可行自主屈伸運(yùn)動(dòng)，如拿杯，握筆寫字，逐步用手進(jìn)行日常生活活動(dòng)、家務(wù)工作和模擬職業(yè)訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練過程中不僅要從治療的方面出發(fā)，也要從預(yù)防方面考慮，注重整體康復(fù)，包括肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)、多系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]，進(jìn)行了上肢斷肢再植功能評(píng)定和ADL 評(píng)定；TAM-總主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定法（total active movement，TAM）；評(píng)定方法[6]：100 ～80 分為優(yōu)，79 ～60 分為良，59 ～40 分為差，＜39 分為劣；ADL 評(píng)定[7]：每項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容能完成良好計(jì)2 分；可以完成，動(dòng)作不太好計(jì)1 分，不能完成計(jì)0 分。

2 結(jié)果

2.1 分析上肢斷肢再植功能評(píng)定結(jié)果

本例斷肢、斷指再植全部成活。術(shù)后隨訪3 年，患者已于2016 年4 月重返工作崗位。上肢斷肢再植功能評(píng)定左手得分72.5 分；右手得分66.95 分，綜合表現(xiàn)為良，結(jié)果見表1。

表1 上肢斷肢再植功能評(píng)定結(jié)果

2.2 分析ADL功能評(píng)定結(jié)果

ADL 評(píng)分左手得分15 分；右手得分為16 分。達(dá)到較為滿意的效果，結(jié)果見表2。

表2 ADL功能評(píng)定結(jié)果

3 討論

手部多平面離斷創(chuàng)傷重、傷情復(fù)雜、手術(shù)部位多、再植難度大、技術(shù)要求高，同時(shí)對(duì)護(hù)理提出更高要求，安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)對(duì)提高再植術(shù)后成功率具有重要意義。術(shù)前在挽救肢體的前提下，首先保障患者生命安全，為再植創(chuàng)造有利條件。手術(shù)后的精心護(hù)理，嚴(yán)密、細(xì)致的血運(yùn)觀察，及時(shí)有效的并發(fā)癥處理，保障患者順利度過危險(xiǎn)期[8]。適時(shí)、有效的心理支持與疾病知識(shí)宣教，再加上功能訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)斷肢（指）再植的成功起到事半功倍的效果。在護(hù)理過程中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

（1）術(shù)前病情評(píng)估與處理。創(chuàng)傷后第1 小時(shí)在臨床上稱為“黃金1h”，這個(gè)階段現(xiàn)場(chǎng)急救，中途轉(zhuǎn)運(yùn)、急診救治情況直接決定了創(chuàng)傷患者的救治效果[9]。斷（肢）指斷指患者主要護(hù)理診斷為血容量不足，不但會(huì)引起休克，危及生命，還有可能因?yàn)椴荒苣褪苁中g(shù)而喪失再植機(jī)會(huì)[10]。所以在處理時(shí)，既要注意?？魄闆r，更要有全局觀念。以挽救生命為前提，首先處理休克及其他復(fù)合損傷[11]。斷（肢）指可用無菌紗布包裹放入4℃冰箱低溫保存。同時(shí)迅速做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，盡量縮短斷肢（指）缺血時(shí)間。（2）術(shù)后血管危象的處理。對(duì)損傷嚴(yán)重、吻合多條血管和多個(gè)吻合口的斷肢（指）再植，其術(shù)后血循環(huán)危象發(fā)生的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般再植術(shù)，且發(fā)生時(shí)間為24 ～72h，所以在該階段內(nèi)要嚴(yán)密觀察血運(yùn)變化[12]。一旦發(fā)生動(dòng)脈危象，立即排除誘因，可給予鎮(zhèn)痛、解痙等措施。對(duì)于發(fā)生靜脈危象，可采取松解敷料、傷口拆線、或切口放血等對(duì)癥治療[13]。以上情況經(jīng)保守治療治療2 ～3h 后無改善者，需立即手術(shù)探查。切勿長時(shí)間等待觀察，防止因局部不良情況而牽連影響到其他部位，延誤搶救時(shí)機(jī)[14]。（3）術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練。斷肢（指）再植最終目的是最大限度恢復(fù)傷肢的外形和功能[15]。顧玉東教授曾說過只有花同樣的精力與代價(jià)對(duì)待手術(shù)一樣的對(duì)待康復(fù)，才會(huì)獲得一個(gè)有功能的肢（指）體[16]。術(shù)后適時(shí)進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練，實(shí)施多種多樣功能鍛煉的康復(fù)治療，能最大限度減少殘障，促進(jìn)患者手功能恢復(fù)，真正達(dá)到再植的預(yù)期目的，實(shí)現(xiàn)再植價(jià)值。