何鴿飛，孫吉，黃娟娟，陳恒，胡立強(qiáng)，鄧桂明（.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院藥劑科，長(zhǎng)沙40005；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，長(zhǎng)沙 40007；3.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院普通外科，長(zhǎng)沙 40005）

抗菌藥物不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性快速增長(zhǎng)的重要原因之一[1-2]。細(xì)菌耐藥不僅會(huì)造成大量衛(wèi)生資源浪費(fèi)，還會(huì)嚴(yán)重威脅人類健康和生命。2018年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[3]進(jìn)一步對(duì)抗菌藥物的管理方法與思路轉(zhuǎn)變提出了新的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極探索抗菌藥物科學(xué)化管理策略；國(guó)務(wù)院辦公廳在《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[4]中要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以抗菌藥物為重點(diǎn)全面推進(jìn)合理用藥。雖然我國(guó)在臨床抗菌藥物管理中已取得一定成績(jī)，且大部分醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)工作，但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加之評(píng)價(jià)工作主要由臨床藥師完成，評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果主觀性大、科學(xué)性差、效果不理想[5-6]。Delphi法又稱專家咨詢法，是由調(diào)查者擬定調(diào)查表，按照程序，以單向匿名的方式，通過(guò)郵件等方式分別向?qū)＜医M成員發(fā)放擬定調(diào)查表，專家組成員以匿名的方式交流意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)多次征詢與反饋，直至專家組成員的意見(jiàn)較為一致，該法因其匿名性、信息反饋、統(tǒng)計(jì)推斷三大特性而得到廣泛應(yīng)用[7]。Delphi法可被應(yīng)用于任何領(lǐng)域的預(yù)測(cè)，如人口預(yù)測(cè)、醫(yī)療保健、經(jīng)營(yíng)和需求及教育預(yù)測(cè)等，此外還可用來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)、決策、管理溝通和規(guī)劃工作，能夠解決目前評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)參差不齊的問(wèn)題[7]。本研究擬采用Delphi法建立抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為建立完善的抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究方法

1.1 指標(biāo)體系的初步擬定

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞為“抗菌藥物”“合理性評(píng)價(jià)”“臨床應(yīng)用評(píng) 價(jià) ”，英 文 檢 索 詞 為“Antibiotics”“Antimicrobial agents”“Drug use evaluation”“Medication use evaluation”“Evaluation”，收集文獻(xiàn)并參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[8]、《熱病：桑福德抗微生物治療指南（第46版）》[9]等資料。在對(duì)上述文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理、歸納的基礎(chǔ)上，借鑒我院抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)模式[10]，初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。

1.2 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

選擇具有代表性的專家是Delphi法實(shí)施的關(guān)鍵，直接影響到最終結(jié)果的科學(xué)性和權(quán)威性。邀請(qǐng)30名左右在臨床藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染、藥物警戒等領(lǐng)域從事相關(guān)工作15年以上，就職于三級(jí)甲等醫(yī)院且具有高級(jí)職稱并熟悉抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)的專家學(xué)者作為本研究的咨詢專家。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查方法

采用E-mail和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷兩種方式進(jìn)行專家咨詢。問(wèn)卷主要由致專家信、抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)初步體系咨詢表、專家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉度和判斷依據(jù)調(diào)查以及專家基本情況調(diào)查表等4部分組成。第1輪咨詢問(wèn)卷回收后，對(duì)專家提出的意見(jiàn)進(jìn)行整理、匯總，經(jīng)課題組成員討論后作出最終判斷，修訂形成第2輪專家咨詢問(wèn)卷。收集意見(jiàn)和反饋一般要經(jīng)過(guò)3或4輪，直到意見(jiàn)一致。但若通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，專家意見(jiàn)已經(jīng)高度一致、協(xié)調(diào)性好，就不需進(jìn)行下一輪函詢，可將最后一次咨詢結(jié)果作為最終的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

本研究擬采用Likert 5分量表[11]，在每輪的咨詢中專家以每個(gè)上級(jí)指標(biāo)為單位比較其所含的下級(jí)指標(biāo)相互間的重要性（一級(jí)指標(biāo)直接比較其相互間的重要性）并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦分，分值1～5（很重要5分；重要4分；一般重要3分；不太重要2分；不重要1分），并確定資料收集的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。

采用Excel 2010和SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)的集中程度采用重要性（±s）、滿分比進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述，x、滿分比的值越大，相應(yīng)指標(biāo)的重要性越高，即專家意見(jiàn)的集中程度也越高。專家的積極系數(shù)以專家咨詢問(wèn)卷的有效回收率表示，專家積極系數(shù)越高，說(shuō)明專家對(duì)本項(xiàng)研究關(guān)心合作的程度越高，本項(xiàng)研究結(jié)果的可信度越高[11]。以權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，專家的權(quán)威程度一般由專家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度和判斷依據(jù)來(lái)決定，其中熟悉程度（Cs）分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉6個(gè)等級(jí)，分別賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0；判斷依據(jù)（Ca）包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、個(gè)人直覺(jué)4個(gè)維度，根據(jù)對(duì)專家判斷影響程度的大小將每個(gè)維度分為大、中、小3個(gè)層次，賦值情況為理論分析（0.3、0.2、0.1），實(shí) 踐 經(jīng) 驗(yàn)（0.5、0.4、0.3），同行了解（0.1、0.1、0.1），個(gè)人直覺(jué)（0.1、0.1、0.1）。Cr＝（Ca+Cs）/2。專家對(duì)具體各指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)來(lái)反映，某指標(biāo)的變異系數(shù)＝該指標(biāo)得分的標(biāo)準(zhǔn)差/該指標(biāo)得分的算術(shù)平均值；全部專家對(duì)所有指標(biāo)的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度以協(xié)調(diào)系數(shù)表示。其值介于0～1之間，越接近1表明專家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)同程度越高，指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好；對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，若P＜0.05，可以認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性差異，說(shuō)明專家評(píng)估或預(yù)測(cè)協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取，反之則不可取[12]。

1.5 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為滿足重要性賦值均數(shù)＞4.00且變異系數(shù)＜0.22[13]。第1輪咨詢中刪除30%以上的專家認(rèn)為須刪除的項(xiàng)目，第2輪中刪除50%以上的專家認(rèn)為須刪除的項(xiàng)目。同時(shí)，結(jié)合專家意見(jiàn)和課題組集體評(píng)議結(jié)果，最終確定指標(biāo)篩選結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況和權(quán)威程度

本研究共邀請(qǐng)專家30名，分別來(lái)自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院等8家三級(jí)甲等醫(yī)院，專家基本情況見(jiàn)表1。第1輪的專家咨詢共發(fā)出了問(wèn)卷30份，收回30份，回收率為100%，有效問(wèn)卷30份，有效率為100%；第2輪的專家咨詢共發(fā)出了問(wèn)卷30份，收回29份，回收率為96.67%，有效問(wèn)卷29份，有效率為100%。兩輪專家咨詢的專家積極系數(shù)分別為100%（30/30）和96.67%（29/30）。按“1.4”項(xiàng)下Cr公式計(jì)算得兩輪咨詢的專家權(quán)威程度分別為0.91、0.88，平均值為0.90。說(shuō)明專家的積極程度和權(quán)威程度均較高。

表1 兩輪專家基本情況Tab 1 Basic information of the two rounds of experts

2.2 專家意見(jiàn)的集中程度

兩輪專家咨詢后，一級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分均數(shù)為4.28～5.00，滿分比為0.93～1.00；二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分均數(shù)為3.83～4.79，滿分比為0.67～1.00，表明專家意見(jiàn)的集中程度較高，詳見(jiàn)表2。

2.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)決定。在本研究第1輪的專家咨詢中，一級(jí)指標(biāo)的重要性變異系數(shù)為0.08～0.19，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.501（χ2＝45.121，P＜0.001）；二級(jí)指標(biāo)的重要性變異系數(shù)為0.10～0.21，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.148（χ2＝124.71，P＜0.001）；第2輪的專家咨詢中，一級(jí)指標(biāo)的重要性變異系數(shù)為0～0.15，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.446（χ2＝38.768，P＜0.001）；二級(jí)指標(biāo)的重要性變異系數(shù)為0.10～0.26，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.115（χ2＝116.553，P＜0.001），表明專家意見(jiàn)的總體協(xié)調(diào)性較高。

2.4 抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的確定

經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，最終確定了抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，以及下設(shè)的35個(gè)二級(jí)指標(biāo)，詳見(jiàn)表3。

表2 抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)兩輪專家咨詢結(jié)果Tab 2 Two rounds of consultation results of indicators on the rationality evaluation of antibiotics

3 討論

Delphi法不僅可用于預(yù)測(cè)領(lǐng)域而且可廣泛用于各種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定[11-15]?？咕幬锊缓侠硎褂们闆r表現(xiàn)在諸多方面，其評(píng)價(jià)涉及的內(nèi)容較廣、影響因素復(fù)雜、指標(biāo)多且有交叉，指標(biāo)的篩選和權(quán)重的確定將直接影響評(píng)價(jià)的結(jié)果，是指標(biāo)建立的關(guān)鍵和核心[16]。因此，采用較為客觀、綜合、系統(tǒng)、可靠的Delphi法來(lái)篩選指標(biāo)，是比較適合抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)的。鄧明影等[13]基于Delphi法進(jìn)行了圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選，王明明等[17]也利用Delphi法建立了抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）藥物合理用藥指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。另外，針對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎合理使用藥物的評(píng)價(jià)[18]以及手術(shù)部位MRSA感染的治療評(píng)價(jià)[19]也有相關(guān)研究報(bào)道，但目前尚無(wú)針對(duì)整體抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的相關(guān)研究。本研究旨在基于Delphi法的基礎(chǔ)上，建立抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

表3 抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系Tab 3 Antibiotics drug rationality evaluation index system

本研究在整個(gè)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施及資料分析階段均嚴(yán)格遵循科學(xué)研究的標(biāo)準(zhǔn)與原則。兩輪專家咨詢的有效問(wèn)卷回收率均＞90%，表明專家的積極性很高；納入的30名專家在各研究領(lǐng)域、學(xué)歷、職稱及工作經(jīng)驗(yàn)方面都具有代表性，兩輪咨詢的專家Cr分別為0.91、0.88，表明專家的權(quán)威性較高；另外，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.001，表明本研究結(jié)論比較可靠。

本研究經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，最終確立了抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，分為4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，包括適應(yīng)證、藥物選擇、用藥過(guò)程和管理指標(biāo)。各一級(jí)指標(biāo)下還包含多個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中“適應(yīng)證”下設(shè)4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，“藥物選擇”下設(shè)6個(gè)二級(jí)指標(biāo)，“用藥過(guò)程”下設(shè)19個(gè)二級(jí)指標(biāo)，“管理指標(biāo)”下設(shè)6個(gè)二級(jí)指標(biāo)。該體系的建立將可能有助于促進(jìn)抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)工作更為系統(tǒng)、可靠、客觀。但本研究還存在不足之處：（1）所設(shè)立的二級(jí)指標(biāo)還可以進(jìn)一步細(xì)化，部分二級(jí)指標(biāo)可下設(shè)三級(jí)指標(biāo)，如管理者的重視、管理部門評(píng)價(jià)體系、多學(xué)科協(xié)作等；（2）本研究選取的專家均來(lái)自三級(jí)綜合性醫(yī)院，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立并未額外考量某些?？漆t(yī)院的特點(diǎn)。在今后的研究中可運(yùn)用Delphi法將抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)設(shè)計(jì)進(jìn)一步細(xì)化。

（致謝：感謝對(duì)本次Delphi法評(píng)議工作提供指導(dǎo)和支持的各位專家!）