崔守玉，劉 奔

錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科(錦州121000)

結石屬于泌尿外科較為常見的疾病之一，其發(fā)病率約為1%～5%，其中上尿路結石主要涵蓋腎結石以及輸尿管結石，目前臨床上針對上尿路結石的主要治療方式包括保守治療、腔內碎石、體外沖擊波碎石及開放性取石等[1]。其中體外沖擊波碎石主要是指將體外產生的沖擊波聚集在體內結石部位，從而促使結石粉碎后排出體外的手段[2]。目前，該治療術式由于具有非侵入性、療效可靠、安全經濟以及無需麻醉等優(yōu)勢，開始在臨床上廣泛應用，已成為大部分腎及輸尿管結石的首選治療方案[3]。然而，體外沖擊波碎石術雖有著上述諸多優(yōu)勢，但并非所有尿路結石均是其適應證，就以輸尿管結石而言，采用體外沖擊波碎石術治療的碎石成功率為62%～97%，仍存在部分治療失敗患者。特別是對于上尿路較大結石的患者，可能需進行重復碎石，從而增加了對患者造成的損傷，且無法保證成功[4]。本文對比研究上尿路結石CT值預測結石成分在體外沖擊波碎石術治療的可行性及臨床意義，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年3月至2018年3月我院收治的上尿路結石患者84例為觀察對象，通過隨機抽簽法將其均分成實驗組和對照組。實驗組：男25例，女17例，年齡19～63歲，平均年齡(41.83±8.66)歲；腎結石24例，輸尿管結石18例；結石直徑6～18 mm，平均結石直徑(12.73±5.02)mm。對照組：男27例，女15例，年齡19～64歲，平均年齡(41.86±8.70)歲；腎結石23例，輸尿管結石19例；結石直徑6～19 mm，平均結石直徑(12.77±5.04)mm。兩組患者一般資料方面對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準[5]：所有患者均經影像學檢測確診為上尿路結石；患側上尿路存在輕度積水或不存在積水；所有患者均有明確的體外沖擊波碎石術治療指征，且無禁忌證；均為單發(fā)結石；結石直徑在20 mm以內。排除標準：尚未成年者；合并心、肝、肺等臟器功能嚴重受損者；存在尿路感染者；既往患側有上尿路結石體外沖擊波碎石術治療史者；無法正常交流溝通或存在精神疾病者；正參與其他研究者。所有患者已知情同意，且經醫(yī)院倫理委員會批準。

2 研究方法 ①結石CT值測定：采用能譜CT機(購自GE公司),以膈肌以下直至恥骨聯合平面作為掃描范圍，相關掃描參數：管電壓為120 kV，管電流為200 mA，層厚取5 mm，間距取5 mm，重建層厚1 mm，螺距0.984。于軟組織窗完成結石CT值的測定，計算去除結石上下邊緣層面后剩下層面的平均CT值。②結石成分測定：以LIIR-20型結石紅外光譜自動分析系統(tǒng)進行測定。③體外沖擊波碎石術：通過復式脈沖低能量電磁式碎石機完成碎石術，嚴格按照X線或超聲檢查結果明確結石部位，對照組予以常規(guī)體外沖擊波碎石術治療。實驗組則對患者的結石成分進行CT值預測，隨后進行相應的體外沖擊波碎石術治療：按照CT值預測結石成分結果進行相應的碎石術治療，對以草酸鈣為主要成分的結石進行4 kV(400次)+6 kV(600次)+9 kV(≤2000次)沖擊；對以羥基磷灰石為主要成分的結石進行4 kV(400次)+6 kV(600次)+8 kV(≤2000次)沖擊；對以胱氨酸或尿酸為主要成分的結石進行4 kV(400次)+6 kV(600次)+7 kV(≤2000次)沖擊。

3 觀察指標 分別對比兩組以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結石CT值情況，比較兩組在體外沖擊次數、一次碎石成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。并發(fā)癥主要包括腎絞痛、血尿等。

結 果

1 兩組以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結石CT值對比 見表1。實驗組與對照組以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結石CT值均呈逐漸下降趨勢，各組間對比差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表1 兩組以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結石CT值對比(HU)

注：與尿酸相比，△P<0.05；與胱氨酸相比，*P<0.05；與羥基磷灰石相比，▲P<0.05

2 兩組體外沖擊次數對比 見表2。實驗組體外沖擊次數低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組體外沖擊次數對比

3 兩組一次碎石成功率情況對比 見表3。實驗組一次碎石成功率高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組一次碎石成功率情況對比

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 見表4。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

討 論

體外沖擊波碎石術是目前國內外所公認的一種安全、有效的治療泌尿系結石手段，已成為現代治療結石的首選方案[6-8]。然而，由于體外沖擊波碎石術作為一種新技術，仍處于逐漸發(fā)展、完善過程中。相關研究報道顯示[9-11]，結石大小、部位、成分以及結石所引起的阻塞程度等因素均可能對體外沖擊波碎石術的治療效果產生嚴重影響。上尿路結石主要可分為含鈣結石、尿酸結石、胱氨酸結石以及羥基磷灰石四大類，不同成分的結石硬度存在一定差異，如：含鈣結石普遍質地堅硬，盡管予以體外沖擊波碎石術仍無法獲得理想的效果；而尿酸以及胱氨酸結石質地較為疏松，采用體外沖擊波碎石術治療可獲得較明顯的效果[12-14]。由此可知，我們在臨床工作中可能通過CT值對上尿路結石的硬度情況進行判斷，從而明確結石的易碎性，進一步為結石治療方案的制定提供指導作用。

本文結果顯示：以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結石CT值均呈逐漸下降趨勢，且經單因素方差分析可得：各組間對比的差異有統(tǒng)計學意義。這與朱錦智等人的研究報道相一致[15-16]，說明了主要成分不同的上尿路結石CT值存在明顯差異。且有相關研究表明[17-18]：尿酸結石粉碎難度最低，二水草酸鈣以及鳥糞類結石粉碎難度不高，磷酸鈣、一水草酸鈣結石粉碎難度最高。這提示在臨床工作中可能通過對上尿路結石CT值預測其粉碎難度，從而為體外沖擊波碎石術的治療方案制定提供指導作用。此外，實驗組與對照組在體外沖擊次數方面對比，前者更低，這表明了通過CT值預測，可顯著降低體外沖擊波碎石術治療上尿路結石的體外沖擊次數。分析原因，CT值可有效反映結石的質地情況，從而有利于治療方案的調整、制定，并充分把握手術難度和風險，有效避免因對結石成分不明確引起的多次重復碎石。另外，實驗組與對照組的一次碎石成功率分別為90.48%、73.81%，實驗組更高，這表明了通過CT值預測結石成分，可有效提高體外沖擊波碎石術的一次碎石成功率。本文結果還顯示了實驗組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%、19.05%，前者更低，這提示了通過CT值預測結石成分，可明顯降低體外沖擊波碎石術后并發(fā)癥發(fā)生風險。其原因，CT值預測結石成分有助于臨床醫(yī)師制定相應的沖擊波碎石術方案，避免了多次重復沖擊波碎石術，繼而有效減輕了手術創(chuàng)傷，最終達到減少碎石術相關并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

綜上所述，在采用體外沖擊波碎石術治療上尿路結石過程中，通過CT值預測結石成分，可顯著減少體外沖擊次數，提高一次碎石成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可行性較好，具有臨床推廣應用價值。