宋 佳 ,孫 磊△, 劉 煥，曹團平，劉 丹

1.西安市第五醫(yī)院超聲科(西安 710082)；2.西安市第五醫(yī)院風濕免疫科(西安 710082)； 3.西安市第五醫(yī)院檢驗科(西安 710082)

類風濕性關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種高致殘率的慢性全身性自身免疫性疾病，當發(fā)生RA時滑膜會變厚、軟骨及其下面的骨質(zhì)開始出現(xiàn)破壞,進而產(chǎn)生關節(jié)功能障礙。膝關節(jié)作為人體重要的承重關節(jié)，是RA最常累及的大關節(jié),超聲主要表現(xiàn)為髕上囊滑膜炎、滑膜血流增多及髕上囊積液，而且病情易反復，即使臨床癥狀有所緩和，其亞臨床的RA炎癥可能持續(xù)存在[1]。本研究旨在探討早期與非早期RA患者膝關節(jié)高頻超聲表現(xiàn)與DAS28 評分、血清學指標之間的相關性。

對象與方法

1 研究對象 選擇 2016年 8月至2018年 8月于我院診治的RA患者60例，RA確診及分組依據(jù)為2010 ACR/EULAR 分類診斷標準[2]，將病程小于2年的定義為早期類風濕性關節(jié)炎組(ERA組)，病程大于等于2年為非早期類風濕關節(jié)炎組(NERA組)，其中ERA組24例，NERA組36例。排除標準：合并或可疑關節(jié)退行性病變、糖尿病、血友病、白血病及銀屑病等其他可引起關節(jié)病變的自身免疫性疾病者。所有受試者均簽署知情同意書。本研究方案通過西安市第五醫(yī)院倫理委員會同意。

2 研究方法 應用Logiq E9型(美國GE公司)彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率6～15 MHz，選擇肌肉骨骼條件，對雙膝關節(jié)進行檢查，觀察肌腱、骨面情況，記錄髕上囊積液、滑膜厚度(記錄縱切面髕上囊面滑膜最厚值) 及滑膜能量多普勒血流情況，滑膜能量多普勒血流按照 Szkudlarek 標準[3-4]進行評分。

3 觀察項目 記錄患者的一般資料及臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、病程、膝關節(jié)有無陽性體征，記錄疾病活動性評分(Disease activity score，DAS)，DAS28參照PREVOO方法計算，即DSA28<2.6病情緩解、DSA28>3.2疾病活動、DSA28>5.1疾病高度活動[5]。血清學指標包括：類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)、C-反應蛋白(CRP)、血細胞沉降率(ESR)，其中RF>20 IU/ml、CCP抗體>5 U/ml為實驗室指標陽性結果。

結 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組比較，NERA組的膝關節(jié)體征陽性率及DAS28的評分均高于ERA組(均P<0.05)；兩組的年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2 兩組患者血清學指標比較 與ERA組比較，NERA組的CRP及ESR水平明顯增高(P<0.05)，RF陽性率也高于ERA組，兩組間抗CCP抗體陽性率差異無統(tǒng)計學意義,見表2。

3 兩組患者膝關節(jié)超聲表現(xiàn)比較 ERA組與NERA組患者膝關節(jié)均出現(xiàn)不同程度的髕上囊滑膜增厚及髕上囊積液，超聲中滑膜炎主要表現(xiàn)為滑囊內(nèi)不正常的低回聲或回聲不均的組織，向囊腔內(nèi)指狀突起，不可移動、難被壓縮，其內(nèi)可顯示多普勒血流信號；髕上囊積液表現(xiàn)為髕上囊無回聲區(qū)厚度大于3 mm，無回聲區(qū)可移動可壓縮，其內(nèi)無多普勒血流信號。兩組間髕上囊滑膜厚度及髕上囊積液深度經(jīng)t檢驗差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且NERA組中髕上囊滑膜厚度及髕上囊積液深度均大于ERA組。骨侵蝕ERA組有3例，NERA組有24例，大多位于股骨外側髁，骨侵蝕超聲表現(xiàn)為骨皮質(zhì)回聲中斷，向內(nèi)凹陷，并伴有多普勒血流信號，經(jīng)卡方檢驗骨侵蝕發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；股四頭肌腱附著點炎ERA組有6例，NERA組有12例，超聲表現(xiàn)為肌腱的骨附著點處增厚，回聲不均，骨皮質(zhì)回聲亦不規(guī)則，周圍有豐富的多普勒血流信號，經(jīng)卡方檢驗發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組髕上囊滑膜血流信號評分，采用等級資料秩和檢驗結果兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者血清學結果比較

表3 兩組膝關節(jié)超聲表現(xiàn)比較

表4 兩組髕上囊滑膜血流信號評分比較

4 超聲表現(xiàn)與DAS28、血清學指標的相關性分析 ERA組中滑膜厚度、髕上囊積液以及滑膜中血流評分與DAS28、血清中CRP及ESR相關性不顯著；而NERA組滑膜厚度以及滑膜血流評分與DAS28、血清中CRP及ESR存在顯著的相關性，髕上囊積液與DAS28、血清中CRP及ESR相關性不顯著,見表5、6。

表5 ERA組超聲異常改變與血清學指標的相關分析

表6 NERA組超聲異常改變與血清學指標的相關分析

討 論

膝關節(jié)類風濕性關節(jié)炎是人體負重關節(jié)中最常見的、以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病。目前臨床上主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血清學指標評估患者RA的病情。而高頻超聲對RA侵犯關節(jié)的特征性病變(滑膜炎)情況可進行定量及半定量評估[6-7]，所以超聲對于患者膝關節(jié)RA病情的評估會具有重要的臨床意義。

為了更全面的觀察RA膝關節(jié)病變的超聲特點，本研究參考ACR/EULAR2010標準依據(jù)病程是否小于2年分為早期類風濕性關節(jié)炎組(ERA組)和非早期類風濕性關節(jié)炎組(NERA組)。一般資料的比較中兩組的年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義(P分別為0.89,0.18)；而NERA組的膝關節(jié)體征陽性率及DAS28的評分均高于ERA組(P分別為0.001,0.001)，NERA組中CRP及ESR均較ERA組增高，差異有統(tǒng)計學意義，可見病程越長，患者的膝關節(jié)不適發(fā)生率及類風濕性關節(jié)炎的活動性越高，體現(xiàn)了類風濕性關節(jié)炎是一種進行性加重的自身免疫性疾病，與葉晶晶等[8]的研究結果一致。因為CRP是一種急性時相蛋白而ESR反映的是纖維蛋白原及免疫球蛋白的聚積情況，在炎性反應時均會迅速升高[9]，而膝關節(jié)RA的局部長期慢性炎癥是導致積液和損傷的主要原因，所以它們在一定程度上可以反映膝關節(jié)RA病情活動情況[10]。

高頻超聲對膝關節(jié)RA病變具有很好的診斷價值，可以清晰顯示滑膜炎的厚度,滑膜微血管增生情況(血管翳形成)以及髕上囊積液[11]。本研究Pearson相關分析中NERA組滑膜厚度以及滑膜血流評分與DAS28、血清中CRP及ESR存在顯著的相關性，而CRP及ESR的水平越高，RA的活動性也越高，說明在NERA組中高頻彩色多普勒超聲可以反映RA的活動性。有研究亦表明RA膝關節(jié)超聲表現(xiàn)與RA活動緊密相關[12-13]。Nguyen等[14]研究結果顯示，當RA患者處于明顯緩解期，即CRP及ESR的水平恢復正常時，仍可有殘留的滑膜炎和關節(jié)進行性損傷的證據(jù)。因此，部分達到臨床緩解的患者停藥后可通過檢測關節(jié)滑膜厚度及滑膜血流來判斷病情,對于用藥方案的調(diào)整,阻止疾病進一步發(fā)展都有重要的臨床價值。同時也有些研究者[15-16]建議將高頻超聲陰性(無滑膜增厚且無關節(jié)腔積液，血流信號陰性)作為RA超聲影像緩解標準，可見高頻彩色多普勒超聲對指導RA患者的臨床治療也有重要的臨床意義。

ERA組中血清CRP、ESR水平較高，而滑膜輕度增厚(3.0±0.6)mm，骨侵蝕的發(fā)生率也明顯低于NERA組(12.5%與66.7%)，且滑膜厚度、髕上囊積液及滑膜血流評分與DAS28、血清中CRP及ESR相關性不顯著，筆者推斷原因可能在于ERA組入選的患者病程短，癥狀輕微，樣本量較少有關，但ERA組髕上囊積液較明顯(4.9±0.7)mm，所以對于早期類風濕性關節(jié)炎患者，膝關節(jié)超聲最早出現(xiàn)的可能是髕上囊積液，但隨著病情發(fā)展，滑膜增厚的表現(xiàn)也會逐漸明顯，繼而出現(xiàn)股四頭肌腱附著點炎、骨侵蝕等改變，所以我們對于臨床可疑的早期類風濕性關節(jié)炎患者應積極利用高頻超聲進行篩查。

綜上所述，膝關節(jié)高頻超聲能客觀反映RA膝關節(jié)病變情況，與 RA 臨床評價指標及血清學指標有一定的相關性，對于RA病情的早期診斷、活動性的監(jiān)測都具有積極意義，值得臨床推廣應用。