盧曉紅，李佳琦,王晨迪

成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (成都 611130)

難治性產(chǎn)后出血的危害較大，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。本類情況變化急驟，治療時(shí)效性要求較高，而臨床中較多患者因出血不能有效控制，需切除子宮，再者較多治療可能對子宮等生殖方面造成較大危害，這對有生育要求的患者可造成極為不良的影響[1-2]。臨床中關(guān)于難治性產(chǎn)后出血的治療研究多見，而不同方式對患者的出血控制效果及對機(jī)體其他方面的不良影響存在一定差異[3-4]。本研究就晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)在難治性產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用效果及對生殖系統(tǒng)的影響程度進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年6月至2018年3月期間的68例難治性產(chǎn)后出血患者為研究對象，將其根據(jù)治療方式的不同分為對照組(子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組)34例和觀察組(晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)組)34例。對照組中年齡為20～39歲，平均為(29.0±5.5)歲，孕周為37.2～42.3周，平均為(40.3±1.0)周，初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；分娩方式：陰道順產(chǎn)者22例，剖宮產(chǎn)者12例。觀察組中年齡為20～40歲，平均為(29.2±5.2)歲，孕周為37.0～42.5周，平均為(40.2±1.1)周，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；分娩方式：陰道順產(chǎn)者21例，剖宮產(chǎn)者13例。兩組難治性產(chǎn)后出血患者的年齡、孕周、分娩史及分娩方式等比較，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲者；單胎頭位者；對研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎者；合并妊娠期疾病者；合并其他慢性疾病者；精神病史者。

2 治療方法 ①對照組采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，將子宮向?qū)?cè)進(jìn)行牽拉，充分暴露需要結(jié)扎的部分，子宮峽部兩側(cè)搏動(dòng)部位的內(nèi)側(cè)2 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，采用可吸收縫線進(jìn)行貫穿縫合，出針點(diǎn)為子宮靜脈外側(cè)寬闊區(qū)，必要者做第二次縫扎。②觀察組采用晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)進(jìn)行治療，第一條縫線的進(jìn)針處為左側(cè)子宮切口下緣3 cm與宮體左側(cè)緣3 cm處，由此進(jìn)入宮腔，出針處為宮腔自切口上緣3 cm與距宮體左側(cè)4 cm 處，再從縱向間隔 3 cm處作為入針點(diǎn)，出針點(diǎn)位宮壁穿行縱向 3 cm，縫合距宮底 4 cm，橫向距宮側(cè)4 cm 出針，縫線跨過宮底繞向后壁，對應(yīng)前壁縫合轉(zhuǎn)向至右側(cè)，右側(cè)全程對應(yīng)左側(cè)縫合；第二條縫線的入針點(diǎn)為左側(cè)距切口上方 3 cm，橫向距第一條縫線3 cm處，前壁至后壁縫線與第一條縫線的走向相同；若第二條縫線宮體之間距離在 9 cm 以上，進(jìn)行第三條縫線縫合：入針點(diǎn)與出針點(diǎn)選擇在距第二條縫線入針點(diǎn)與出針點(diǎn)聯(lián)線上 3 cm處，且此處與第二條縫線的距離為3 cm，前壁至后壁縫線走向與第二條一致，第三條、第二條縫線依次收緊打結(jié)后，縫合關(guān)閉子宮切口，第一條縫線最后打結(jié)于子宮切口下段。兩組患者的其他治療及用藥方面均相同。

3 觀察指標(biāo) ①兩組術(shù)后12 h及24 h的出血量構(gòu)成情況(<200 ml、200～300 ml、300～500 ml及>500 ml)。②于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，主要為檢測卵巢間質(zhì)血流參數(shù)，包括收縮期血流值速度(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)，采用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查；③另于上述時(shí)間采集兩組的空腹靜脈血，將血標(biāo)本離心，以醫(yī)用離心儀于3000 r/min的離心速度下離心5.0 min，取血清部分進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)為促卵泡成熟素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)，采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行操作檢測。然后分別統(tǒng)計(jì)上述檢測指標(biāo)。④子宮復(fù)舊情況[術(shù)后1、3、5 d的宮底高度改善情況、術(shù)后的惡露時(shí)間構(gòu)成(<3周、3～6周及>6周)]。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后不同時(shí)間的出血量構(gòu)成比較 觀察組術(shù)后12、24 h的出血量構(gòu)成(<200 ml、200～300 ml、300～500 ml及>500 ml)優(yōu)于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間的出血量構(gòu)成比較[例(%)]

2 兩組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為卵巢間質(zhì)血流PSV及EDV高于對照組，RI低于對照組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 兩組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的生殖激素指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的生殖激素指標(biāo)優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為血清FSH及LH表達(dá)水平低于對照組，E2表達(dá)水平高于對照組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的生殖激素指標(biāo)比較

4 兩組子宮復(fù)舊情況比較 觀察組的術(shù)后1、3、5 d的宮底高度改善優(yōu)于對照組，術(shù)后3周及6周的惡露情況優(yōu)于對照組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4、表5。

表4 兩組術(shù)后1、3、5 d的宮底高度改善情況比較(cm)

表5 兩組術(shù)后的惡露時(shí)間構(gòu)成比較[例(%)]

討 論

難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科極為嚴(yán)重的情況之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的常見因素之一。臨床中與難治性產(chǎn)后出血相關(guān)的研究顯示，如出血不能有效控制，則需切除子宮，未進(jìn)行子宮切除的產(chǎn)后出血患者則因出血及手術(shù)損傷的原因，普遍對生殖系統(tǒng)造成一定損傷，這對有生育要求的產(chǎn)婦十分不利[5]。臨床中與難治性產(chǎn)后出血治療相關(guān)的研究顯示，出血及手術(shù)性創(chuàng)傷對生殖系統(tǒng)的影響可提現(xiàn)在多個(gè)方面，其中卵巢功能狀態(tài)及子宮恢復(fù)情況均是常見的受影響方面，且是受影響較大的方面。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及患者需求的提升，對于生育功能的保留及術(shù)后生育恢復(fù)要求的提升，上述方面的評估也成為臨床治療方式選取的重要參考依據(jù)之一。近年來，臨床中用于難治性產(chǎn)后出血的治療方式較多，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)、宮腔填塞等多類方式均可見，其中子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)療效均較好，但是較多相關(guān)研究也普遍認(rèn)為其可對卵巢血供及功能方面造成一定不良影響[6]，因此找到既能有效控制出血，又對生殖系統(tǒng)不良影響較小的治療方式極為重要。

晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)是臨床中認(rèn)為療效較好的一類治療難治性產(chǎn)后出血的手術(shù)方式，其在有效保證手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提升了時(shí)效性，因此可更為有效的控制出血，且本類治療方式采用褥式縫合進(jìn)行處理，縫合只達(dá)到子宮內(nèi)膜基底層，不進(jìn)入宮腔，故對子宮內(nèi)膜的損傷極為輕微[7]，在降低縫線滑脫概率的同時(shí)，也大大降低了宮腔粘連的發(fā)生，對于保證子宮功能狀態(tài)方面具有較大的優(yōu)勢。同時(shí)本類治療方式不影響子宮與卵巢的相關(guān)血供血管，大大降低了止血后的子宮與卵巢損傷，因此有助于生育功能的保留與維護(hù)[8]。臨床中對于晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)的優(yōu)勢研究顯示，其褥式縫合與小背帶的處理方式最大限度地減少了子宮復(fù)舊后網(wǎng)膜及腸管嵌頓的發(fā)生，且縫合布局更為符合子宮復(fù)舊解剖處理，因此有助于術(shù)后子宮功能狀態(tài)的有效恢復(fù)[9-10]。

本研究就晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)在難治性產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用效果及對生殖系統(tǒng)的影響程度進(jìn)行觀察與探究的結(jié)果顯示，晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)的應(yīng)用效果顯著好于子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，表現(xiàn)為術(shù)后12、24 h的出血量較少，同時(shí)其術(shù)后的卵巢功能與子宮復(fù)舊也相對較好，表現(xiàn)為術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的卵巢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及生殖激素指標(biāo)恢復(fù)較好，術(shù)后1、3、5 d的宮底高度狀態(tài)較佳，術(shù)后3周及6周的惡露情況也有較大的優(yōu)勢，說明晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)在保證出血盡快控制的基礎(chǔ)上，對卵巢血供、功能與子宮復(fù)舊的影響均更為積極。這與晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)對子宮內(nèi)膜損傷較小、直接作用于子宮壁的血管叢進(jìn)行治療有關(guān)[10-12]，而子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者則對血流進(jìn)行了阻斷，部分影響到卵巢的血供，且早期出血控制后對子宮的狀態(tài)也存在一定不良影響，因此導(dǎo)致卵巢與子宮的術(shù)后恢復(fù)相對更慢，效果也相對較差[13-14]，故認(rèn)為晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)的綜合應(yīng)用優(yōu)勢更為突出，尤其是對于術(shù)后生育要求較高的產(chǎn)婦，其應(yīng)用價(jià)值更為突出。

綜上所述，我們認(rèn)為晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)在難治性產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用效果較好，且對卵巢及子宮等生殖方面的影響更為積極，因此在難治性產(chǎn)后出血患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。