黃海珍　凌小鋒　徐天祥　覃東紅　呂少君

【摘要】 目的：探討Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練在鼻咽癌放療后吞咽障礙中的應(yīng)用對(duì)比。方法：選取2017年1月-2018年6月到本院就診的46例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者，按照治療方法不同將患者分為對(duì)照組（15例）、Shaker組（15例）和CTAR組（16例）。對(duì)照組采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練，Shaker組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用Shaker訓(xùn)練，CTAR組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用CTAR訓(xùn)練。觀察三組患者VFSS評(píng)級(jí)、FOIS評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分、臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后2周，三組患者VFSS評(píng)級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后4、6周，Shaker組和CTAR組患者VFSS評(píng)級(jí)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但Shaker組和CTAR組患者VFSS評(píng)級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6周后，三組患者FOIS和SWAL-QOL評(píng)分均增高，且Shaker組和CTAR組患者FOIS和SWAL-QOL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但Shaker組和CTAR組患者FOIS和SWAL-QOL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Shaker組和CTAR組患者臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但Shaker組和CTAR組患者臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于Shaker組和CTAR組（P<0.05），但Shaker組和CTAR組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練在改善鼻咽癌患者放療后吞咽障礙以及臨床療效上效果相似，且均能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，在臨床治療中可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 Shaker訓(xùn)練; CTAR訓(xùn)練; 鼻咽癌放療; 吞咽障礙

【Abstract】 Objective：To explore the application of Shaker training and CTAR training in the treatment of dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Method：46 patients with nasopharyngeal carcinoma received dysphagia after radiotherapy from January 2017 to June 2018 were selected，patients were divided into control group（15 cases），Shaker group（15 cases）and CTAR group（16 cases）according to different treatment methods.The control group received routine swallowing training，Shaker group received Shaker training on the basis of the control group，and CTAR group received CTAR training on the basis of the control group.VFSS rating，F(xiàn)OIS score，SWAL-QOL score，clinical efficacy and adverse reactions were observed among the three groups.Result：2 weeks after treatment，VFSS ratings of the three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）;4 and 6 weeks after treatment，the VFSS ratings in the Shaker group and CTAR group were significantly higher than those in the control group（P<0.05），but the VFSS ratings in the Shaker group and CTAR group were not statistically significant（P>0.05）.6 weeks after treatment，F(xiàn)OIS and SWAL-QOL scores of the three groups increased，and the FOIS and SWAL-QOL scores of the Shaker group and the CTAR group were significantly higher than those of the control group（P<0.05），but the differences between the FOIS and SWAL-QOL scores of the Shaker group and the CTAR group were not statistically significant（P>0.05）.The total clinical response rate of Shaker group and CTAR group were significantly higher than those of the control group（P<0.05），but the comparison of the total clinical response rate of Shaker group and CTAR group showed no statistical significance（P>0.05）.The incidence of adverse reactions in the control group was significantly higher than those in the Shaker group and CTAR group（P<0.05），but there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between Shaker group and CTAR group（P>0.05）.Conclusion：Shaker training and CTAR training have similar effects in improving dysphagia and clinical efficacy of patients with nasopharyngeal cancer after radiotherapy，and both can reduce the incidence of adverse reactions and improve the quality of life of patients，in clinical treatment，appropriate treatment methods can be selected according to the actual situation of patients.

【Key words】 Shaker training; CTAR training; Nasopharyngeal carcinoma radiotherapy; Dysphagia

First-authors address：Guangdong Nongken Central Hospital，Zhanjiang 524002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.002

鼻咽癌是我國(guó)發(fā)病率較高的疾病，常用放療的方法治療，但放療后常常導(dǎo)致吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。因此，改善患者放療后吞咽障礙能有效提高患者生活質(zhì)量，而目前常用的方法主要是Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練等。現(xiàn)為探討Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練在鼻咽癌放療后吞咽障礙中的應(yīng)用對(duì)比，本院對(duì)2017年1月-2018年6月就診的46例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月到本院就診的鼻咽癌放療后吞咽障礙患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有確切的鼻咽癌放療史;經(jīng)吞咽造影證實(shí)環(huán)咽肌開放不完全（部分失弛緩）或完全不開放（完全失弛緩）;出現(xiàn)吞咽困難癥狀，留置胃管;患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鼻咽癌全身轉(zhuǎn)移的患者;有重要臟器功能衰竭或病情危重的患者;有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;有頭頸部腫瘤或其他結(jié)構(gòu)異常;有頸部手術(shù)或器官切開病史;有精神病損、語言理解、表達(dá)障礙不能配合治療者;對(duì)造影劑過敏者。將46例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（15例）、Shaker組（15例）和CTAR組（16例）。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：患者行常規(guī)吞咽訓(xùn)練，包括面部訓(xùn)練、舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和咽喉部訓(xùn)練。

（2）Shaker組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予Shaker訓(xùn)練，即患者仰臥于床上，盡力抬高頭部，讓下頜盡量貼近前胸，雙肩不能離開床面，眼睛看自己的足趾，10次為一組，每天早中晚各重復(fù)3組。（3）CTAR組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予CTAR訓(xùn)練，即患者端坐于椅子上，將充氣皮球至于下頦與胸骨柄之間，患者內(nèi)收下頦，盡力擠壓皮球，10次為一組，每天早中晚各重復(fù)3組。三組患者均連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）VFSS評(píng)級(jí)，三組患者治療前以及治療后2、4、6周均行電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）[2]，采用500 mA醫(yī)用X線診斷機(jī)（日本東芝株式會(huì)社）攝患者正側(cè)位相，讓患者吞咽鋇餐并實(shí)時(shí)記錄，觀察誤吸次數(shù)。用Rosenbek滲透-誤吸量表對(duì)滲透-誤吸程度進(jìn)行分級(jí)。1級(jí)：食物未進(jìn)入氣道;2級(jí)：食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道;3級(jí)：食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道;4級(jí)：食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道;5級(jí)：食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道;6級(jí)：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部;7級(jí)：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣道;8級(jí)：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。（2）功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評(píng)分[3]，三組患者均在治療前以及治療6周后進(jìn)行評(píng)測(cè)。1級(jí)：不能經(jīng)口進(jìn)食;2級(jí)：依賴管飼進(jìn)食，最小量進(jìn)食食物或液體;3級(jí)：依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一食物或液體;4級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一食物或液體;5級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種食物和液體，但需要特殊準(zhǔn)備或代償;6級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種食物和液體，不需要特殊準(zhǔn)備或代償，但有特殊食物限制;7級(jí)：完全進(jìn)食無要求食物。（3）吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)分[4]，評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，主要由生理、心理和社會(huì)功能方面的44個(gè)條目構(gòu)成，總分越高患者生存質(zhì)量越高。三組患者均在治療前以及治療6周后進(jìn)行評(píng)測(cè)。（4）臨床療效，三組患者均在治療6周后對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)估。治愈：患者吞咽功能恢復(fù)正常;顯效：患者VFSS評(píng)級(jí)下降至少兩個(gè)評(píng)級(jí);有效：患者VFSS評(píng)級(jí)下降至少一個(gè)評(píng)級(jí);無效：患者吞咽障礙無改變。臨床治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（5）不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 對(duì)照組男8例，女7例;年齡30～55歲，平均（42.78±6.45）歲;放療后3個(gè)月～10年，平均（5.57±1.89）年;Shaker組男9例，女6例;年齡32～57歲，平均（43.87±6.39）歲;放療后2個(gè)月～10年，平均（5.92±1.73）年;CTAR男8例，女8例;年齡31～59歲，平均（43.63±7.34）歲;放療后5個(gè)月～10年，平均（5.89±1.13）年。三組患者的性別、年齡以及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者VFSS評(píng)級(jí)對(duì)比 治療前以及治療后2周，三組患者VFSS評(píng)級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后4、6周，Shaker組和CTAR組患者VFSS評(píng)級(jí)均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但Shaker組和CTAR組患者VFSS評(píng)級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 三組患者治療前后FOIS、SWAL-QOL評(píng)分對(duì)比 治療前，三組患者FOIS、SWAL-QOL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6周后，三組患者FOIS和SWAL-QOL評(píng)分均增高，且Shaker組和CTAR組患者FOIS和SWAL-QOL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但Shaker組和CTAR組患者FOIS和SWAL-QOL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組患者臨床療效對(duì)比 Shaker組和CTAR組患者臨床治療總有效率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但Shaker組和CTAR組患者臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組發(fā)生嗆咳3例、吸入性肺炎2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%（5/15），顯著高于Shaker組的6.67%（1/15，發(fā)生嗆咳1例）和CTAR組的0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但Shaker組和CTAR組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

鼻咽癌是我國(guó)比較常見的一種癌癥，目前主要的治療方法是放療，但放療不僅能殺死癌細(xì)胞，還能殺死正常細(xì)胞[5-6]。放療后常造成Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)損傷，咽反射等減弱或消失，導(dǎo)致吞咽功能損傷[7-8]。文獻(xiàn)[9-13]研究表明，放療后會(huì)造成鼻咽局部肌肉損傷、正?；顒?dòng)功能喪失，導(dǎo)致吞咽功能肌群纖維化、吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活。因此，緩解放療后頸部纖維化能夠有效減少吞咽困難的發(fā)生。文獻(xiàn)[14-16]研究顯示，早期吞咽功能訓(xùn)練可以改善患者頸部纖維化，改善吞咽功能，提高患者生存質(zhì)量。

通過對(duì)比常規(guī)吞咽訓(xùn)練、Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練治療鼻咽癌患者放療后吞咽障礙，治療后Shaker組和CTAR組患者VFSS評(píng)級(jí)和FOIS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），這表明Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練均能有效改善患者吞咽障礙。Shaker訓(xùn)練主要通過等長(zhǎng)/等張訓(xùn)練來訓(xùn)練整個(gè)頸部肌肉群，從而增加上食管括約肌開放的力量，同時(shí)強(qiáng)化舌及舌根運(yùn)動(dòng)范圍增加上食管括約肌開放以及減少下部食管壓力，使上食管括約肌開放阻力減小，從而改善吞咽功能[17]。CTAR訓(xùn)練頭、頸屈曲激活舌骨上肌等肌群牽拉下頜骨向胸骨移動(dòng)，改善吞咽功能相關(guān)的各個(gè)肌群，改善吞咽功能[18]。同時(shí)，CTAR訓(xùn)練還以皮球的彈性對(duì)抗肌力，加強(qiáng)舌骨上肌群的收縮力，有效改善吞咽功能。尤慧玲等[19]研究亦表明，Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌患者放療后吞咽障礙的效果相似。CTAR訓(xùn)練與Shaker訓(xùn)練本質(zhì)上差別不大，但CTAR訓(xùn)練患者不必平臥于床上，方便執(zhí)行，但需臥床的患者則無法執(zhí)行，而Shaker訓(xùn)練對(duì)于需臥床的患者可由醫(yī)護(hù)人員操作，因此，臨床治療中可根據(jù)實(shí)際情況選擇。

本研究結(jié)果顯示，Shaker組和CTAR組患者SWAL-QOL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），這表明，Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練能夠提高患者的生存質(zhì)量。吞咽障礙常常會(huì)影響患者生理、心理和社會(huì)生活，降低患者的生存質(zhì)量，而Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練主要能夠通過改善患者的吞咽功能進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。Shaker組和CTAR組的臨床治療總有效率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），說明Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練均能顯著提高臨床療效。而對(duì)比三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，Shaker組和CTAR組均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說明Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練均能降低嗆咳、吸入性肺炎等的發(fā)生率。Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練主要通過改善頸部肌群的功能，增強(qiáng)肌肉收縮，減少吞咽后食物誤吸引起的嗆咳、吸入性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練在改善鼻咽癌患者放療后吞咽障礙以及臨床療效上效果相似，且均能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，在臨床治療中可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方法。

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（收稿日期：2018-08-16） （本文編輯：張爽）