陳興旺 姚志軍 汪紅杰

【摘要】 目的：探討腹腔內(nèi)壓監(jiān)測在指導(dǎo)腹內(nèi)高壓腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用。方法：選取2016年12月-2018年12月本院重癥患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為監(jiān)測組和常規(guī)組，每組各40例。常規(guī)組給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，監(jiān)測組在此基礎(chǔ)上給予腹內(nèi)壓監(jiān)測。觀察兩組腹內(nèi)壓情況、血乳酸、白蛋白、APACHE-Ⅱ評分及不良事件。結(jié)果：治療后，監(jiān)測組腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率均低于常規(guī)組（P<0.05）;治療后，監(jiān)測組血乳酸、APACHE-Ⅱ評分均低于常規(guī)組，白蛋白水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療3 d后，監(jiān)測組不良事件發(fā)生率為17.50%，低于常規(guī)組的45.00%（P<0.05）。結(jié)論：腹腔內(nèi)壓可作為危重癥患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)，并且能夠進(jìn)一步有效控制患者腹內(nèi)高壓，提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果，降低不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔內(nèi)壓監(jiān)測; 腹內(nèi)高壓; 腸內(nèi)營養(yǎng)

【Abstract】 Objective：To discuss the application of intra-abdominal pressure monitoring in guiding enteral nutrition treatment of intra-abdominal hypertension.Method：A total of 80 patients with severe illness in our hospital from December 2016 to December 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into monitoring group and routine group，40 cases in each group.Routine group was given routine enteral nutrition support，and monitoring group was given intra-abdominal pressure monitoring on this basis.The intra-abdominal pressure，blood lactic acid，albumin，APACHE-Ⅱ score and adverse events of two groups were observed.Result：After treatment，the incidence of intra-abdominal pressure and intra-abdominal pressure in monitoring group were lower than those of routine group（P<0.05）.After treatment，the blood lactate and APACHE-Ⅱ scores of monitoring group were lower than those of routine group，and the albumin level was higher than that of routine group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 3 days of treatment，the incidence of adverse events in monitoring group was 17.50%，which was lower than 45.00% of routine group（P<0.05）.Conclusion：Intra-abdominal pressure can be used as a monitoring index of gastrointestinal nutrition in critically ill patients，and can further effectively control the intra-abdominal hypertension，improve the effect of enteral nutrition，and reduce the incidence of adverse events，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Intra-abdominal pressure monitoring; Intra-abdominal hypertension; Enteral nutrition

First-authors address：Baoan District Shajing Peoples Hospital，Shenzhen 518104，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.031

重癥患者是臨床較為特殊的群體，其病情危急，并且病程具有自限性，多數(shù)重癥患者會出現(xiàn)胃腸功能障礙，同時伴隨著腹內(nèi)高壓癥狀，導(dǎo)致患者機(jī)體代謝明顯增高，可嚴(yán)重影響患者的機(jī)體營養(yǎng)狀況[1-2]。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者重要的營養(yǎng)補(bǔ)充方式，但由于危重癥患者病情的復(fù)雜性，且腹內(nèi)壓與胃腸功能密切相關(guān)，盲目對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能會加劇病情惡化[3]。而有研究顯示，腹腔內(nèi)壓監(jiān)測能夠及時、有效了解患者的腹內(nèi)壓水平，繼而有利于醫(yī)生對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但其治療效果還有待進(jìn)一步研究[4-5]。對此，本研究通過給予重癥患者腹腔內(nèi)壓監(jiān)測，探討其在指導(dǎo)腹內(nèi)高壓腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2018年12月本院重癥患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲;患者發(fā)病72 h內(nèi)入院;空腸營養(yǎng)前患者未見腹痛、腹脹、腹瀉等臨床癥狀[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳人群;近期有膀胱手術(shù)史;有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病;患者中途死亡。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為監(jiān)測組和常規(guī)組，各40例。本研究已經(jīng)本院倫理委員會審批且通過，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）常規(guī)組：給予患者常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即患者入院24 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，留置FOLEY導(dǎo)尿管、鼻胃管，并通過鼻飼營養(yǎng)喂養(yǎng)，營養(yǎng)液[瑞素（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140075，1 mL∶1.0 kcal，500 mL/瓶）]，目標(biāo)熱量按20～25 kcal/（kg·d）進(jìn)行計(jì)算。給藥時，第1天輸注速度約為20 mL/h，隨后輸注速度逐日增加20 mL/h，最大輸注速度不超過125 mL/h，給予方式根據(jù)由少至多、由慢至快、由淡至濃的原則喂養(yǎng)。（2）監(jiān)測組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予腹內(nèi)壓監(jiān)測，即患者采取平臥、頭高腳低體位，檢測前先對患者呼吸道進(jìn)行清理，之后采用膀胱測壓法進(jìn)行檢測，給予患者留置FOLYE導(dǎo)尿管和集尿器，每次抽取生理鹽水25 mL注入膀胱后，連接測壓尺進(jìn)行腹內(nèi)壓的測定，單位為mm Hg，每天測量2次，間隔為8 h，并取平均值，若腹內(nèi)壓≥12 mm Hg則診斷為腹內(nèi)高壓。營養(yǎng)方式采用留置鼻胃管，治療起始速度為20 mL/h，輸注2 h后測量腹內(nèi)壓，若腹內(nèi)壓正常，則可調(diào)節(jié)輸注速度翻倍，直至滿足患者當(dāng)日目標(biāo)熱量20～25 kcal/（kg·d）為止。若輸注過程出現(xiàn)胃潴留，則應(yīng)終止?fàn)I養(yǎng)輸注并及時測腹內(nèi)壓，記錄數(shù)值。同時應(yīng)密切觀察患者在喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、壓痛等腹內(nèi)高壓癥狀的發(fā)生，并及時上報(bào)主管醫(yī)師或給予相關(guān)藥物如莫沙必利治療，同時幫助患者腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)胃腸道運(yùn)動，刺激胃腸道蠕動，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析患者治療前、治療后即刻腹內(nèi)壓情況、血乳酸、白蛋白、APACHE-Ⅱ評分及治療3 d后的不良事件。（1）腹內(nèi)壓：測量方法與監(jiān)測組操作一致，以腹內(nèi)壓≥12 mm Hg腹內(nèi)高壓[6]。（2）血乳酸、白蛋白：患者于晨起空腹抽取上肢靜脈血5 mL，EDTA抗凝，采用化學(xué)發(fā)光法檢查血乳酸、白蛋白水平。（3）APACHE-Ⅱ評分：由急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成，最后得分為三者之和，理論最高分71分，分值越高病情越重。（4）不良事件：嘔吐、腹瀉、胃液潛血及4 h胃殘余量>300 mL等[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 監(jiān)測組男22例，女18例;年齡34～75歲，平均（53.25±6.68）歲;原發(fā)?。褐匦惋B腦損傷16例，重癥肺炎11例，感染性休克8例，重癥胰腺炎5例;病程3～52 h，平均（27.65±9.65）h。常規(guī)組男21例，女19例;年齡32～76歲，平均（52.86±6.71）歲;原發(fā)病：重型顱腦損傷15例，重癥肺炎10例，感染性休克9例，重癥胰腺炎6例;病程3～53 h，平均（27.59±9.61）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組腹內(nèi)壓情況比較 治療前，兩組腹內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組腹內(nèi)壓均低于治療前，且監(jiān)測組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;監(jiān)測組治療后腹內(nèi)高壓發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后血乳酸、白蛋白、APACHE-Ⅱ評分比較 治療前，兩組血乳酸、白蛋白、APACHE-Ⅱ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血乳酸、APACHE-Ⅱ評分均低于治療前，白蛋白水平均高于治療前，且監(jiān)測組均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療3 d后不良事件發(fā)生情況比較 治療3 d后，監(jiān)測組不良事件發(fā)生率為17.50%，低于常規(guī)組的45.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.040，P=0.008）。見表3。

3 討論

重癥患者由于病情較為兇險，其臨床常伴有不同程度的臟器功能受損，尤其是胃腸器官受創(chuàng)，可破壞機(jī)體的消化系統(tǒng)，加之此類患者因昏迷、氣管插管、鎮(zhèn)靜等原因而中斷進(jìn)食，進(jìn)一步影響患者能量的獲取，從而產(chǎn)生營養(yǎng)支持不耐受等情況，甚至可能會加重患者的病情，導(dǎo)致死亡現(xiàn)象的發(fā)生[8-9]。

目前，臨床常通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持控制患者病情發(fā)展和促進(jìn)患者身體康復(fù)[10-11]。但相關(guān)研究顯示，多數(shù)重癥患者的腸腔內(nèi)會積聚大量的氣體和液體，同時腸壁水腫及腹膜大量血液運(yùn)行會導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇上升，繼而促使腸管、腸壁血管受壓迫嚴(yán)重，腸蠕動逐漸消失，加重胃腸功能障礙，故盲目進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能會加劇不良事件的發(fā)生[12-13]。近些年研究發(fā)現(xiàn)，腹腔內(nèi)壓監(jiān)測能夠有效監(jiān)測患者腹腔內(nèi)壓，反映患者胃腸道功能，并依據(jù)患者腹腔內(nèi)壓進(jìn)行針對性的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善患者病情[14]。此外，血乳酸與機(jī)體細(xì)胞代謝及各臟器功能狀態(tài)之間密切相關(guān)，APACHE-Ⅱ評分是評定各類危重癥患者病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，兩者均可反映患者病情程度[15-16]。白蛋白是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì)，維持機(jī)體營養(yǎng)與滲透壓，可有效反映患者營養(yǎng)情況。

對此，本研究通過給予患者常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持及在此基礎(chǔ)上給予腹內(nèi)壓監(jiān)測，結(jié)果顯示監(jiān)測組治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率均低于常規(guī)組（P<0.05），其機(jī)制可能是腹腔內(nèi)壓監(jiān)測能夠有效反映患者的腹腔內(nèi)壓并記錄數(shù)據(jù)，若患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)壓較高且鼻飼不通時，給予相關(guān)降腹內(nèi)壓藥物或按摩處理，繼而可有效改善患者的腹內(nèi)壓情況。而文獻(xiàn)[17-18]也證實(shí)腹內(nèi)高壓加重患者的腸胃負(fù)擔(dān)及影響腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)果，提示改善其腹內(nèi)壓有利于患者后續(xù)治療，與本研究的研究方向一致。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，監(jiān)測組血乳酸、APACHE-Ⅱ評分均低于常規(guī)組，白蛋白水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腹腔內(nèi)壓監(jiān)測能夠提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持的治療效果。這可能是腹腔內(nèi)壓監(jiān)測及時反映患者的腹腔內(nèi)壓并進(jìn)行降壓處理，可緩解胃腸道負(fù)擔(dān)和提高胃腸功能，繼而提高患者腸胃營養(yǎng)的耐受性，有利于患者及早開展?fàn)I養(yǎng)支持，并釋放大量的蛋白質(zhì)，從而維持機(jī)體細(xì)胞代謝，促使機(jī)體各臟器功能運(yùn)行穩(wěn)定，最終改善患者的預(yù)后效果[19]。此外，本研究顯示，治療3 d后，監(jiān)測組不良事件發(fā)生率為17.50%，低于常規(guī)組的45.00%（P<0.05），表明腹腔內(nèi)壓監(jiān)測能夠有效減少腹內(nèi)高壓腸內(nèi)營養(yǎng)治療中不良事件的發(fā)生。這可能是腹腔內(nèi)壓監(jiān)測有利于醫(yī)生對患者進(jìn)行降壓處理，并且提高腸內(nèi)營養(yǎng)效果，減少腸胃負(fù)擔(dān)，繼而降低上述不良事件的發(fā)生[20]。