陳元史

海南省瓊海市中醫(yī)院 571400

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)病程長者?？梢鹭氀Q之為腎性貧血，并與CKD疾病進(jìn)展呈線性關(guān)系，腎功能衰竭程度越重，貧血發(fā)生率越高，在維持血液透析患者中可高達(dá)53.4%[1]，是CKD患者并發(fā)心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的生存以及預(yù)后。目前針對(duì)CKD 5期患者，血液透析可在很大程度上改善患者病情、緩解臨床癥狀以及延緩疾病進(jìn)展，但如何有效維持血紅蛋白穩(wěn)定、改善貧血狀態(tài)仍有待進(jìn)一步強(qiáng)化治療，正逐漸引起腎臟病學(xué)科廣泛重視及關(guān)注。中醫(yī)中藥治療本病優(yōu)勢(shì)突出，效果顯著[2]，本試驗(yàn)運(yùn)用固腎補(bǔ)氣生血方聯(lián)合重組人促紅素生成素治療CKD 5期持續(xù)血液透析腎性貧血患者，旨在尋求一條中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，為患者謀取最大化利益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集的120例患者均為2016年6月—2018年6月于我院門診及住院就診明確診斷為腎性貧血且目前正進(jìn)行維持透析的志愿受試者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，每組60例。對(duì)照組男35例，女25例，平均病程(6.35±3.23)年，年齡(53.32±5.60)歲，其中原發(fā)病為高血壓腎病者20例，糖尿病腎病者25例，其他病因及不明者為15例；試驗(yàn)組男33例，女27例，平均病程(6.60±3.18)年，年齡(52.92±5.48)歲，其中原發(fā)病為高血壓腎病者19例，糖尿病腎病者27例，其他病因及不明者為14例。兩組臨床資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)貧血指標(biāo)：海平面水平地區(qū)，年齡>15歲，男性血紅蛋白Hb<130g/L，成年非妊娠女性<120g/L，成年妊娠女性<110g/L；(2)貧血出現(xiàn)前或發(fā)生時(shí)有明確的慢性腎功能不全，且目前正在進(jìn)行維持血液透析者；(3)能排除其他引起貧血的病因，如甲減、腫瘤、營養(yǎng)不良及其他慢性消耗性疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)貧血由其他病因引起者；(2)嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿失衡或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；(3)不能堅(jiān)持口服中藥者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療：兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療。(1)心理疏導(dǎo)：對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)的疾病知識(shí)教育，幫助患者消除緊張、焦慮等不良心理因素，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)患者主動(dòng)治療的心理訴求。(2)合理飲食：指導(dǎo)患者遵循低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴(yán)格限水，每日清晨稱體重1次，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，必要者可口服α-酮酸片。(3)控制血壓：每日監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)聯(lián)合降壓藥治療。(4)維持血液透析：門診血透，3次/周，并對(duì)合并癥做相應(yīng)處理。

1.4.2 試驗(yàn)方案：對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上予以重組人促紅素生成素治療(4 000IU，皮下注射，2次/周)。試驗(yàn)組加用固腎補(bǔ)氣生血方治療，具體藥物為：熟地黃15g、干姜12g、大棗15g、蒼術(shù)12g、五味子6g、黃芪30g、當(dāng)歸18g、阿膠20g、川芎12g、白芍12g、雞血藤15g、丹參15g、肉桂12g、川牛膝12g、桑寄生10g、玉米須10g，上方16味，每日1劑，濃煎2次至200ml，早晚各1次溫服。2周為1個(gè)療程，兩組均治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后各測(cè)定一次血常規(guī)，主要觀察指標(biāo)為：(1)總有效率：依據(jù)紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)等變化；(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)變化：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(RET%)、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值(RET#)、未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)(IRF)等。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：貧血癥狀(頭昏、乏力、顏面口唇蒼白)較前明顯改善，Hb上升>25%；有效：貧血癥狀有所改善，Hb上升>10%；無效：貧血癥狀未見改善甚至加重，Hb上升<10%甚至下降。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后總有效率比較 治療8周后，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后總有效率比較

注：兩組總有效率比較，χ2=4.675，P=0.031。

2.2 兩組治療前、后網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)比較 治療前，兩組網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)RET%、RET#、IRF對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，兩組RET%、RET#、IRF較治療前明顯增加，且試驗(yàn)組增加程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

腎性貧血在CKD5期持續(xù)血液透析患者中有著較高的發(fā)病率，其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏相關(guān)。CKD患者腎臟分泌功能減退，導(dǎo)致EPO合成減少，加之體內(nèi)尿毒癥毒素可直接抑制EPO活性，影響骨髓細(xì)胞和紅細(xì)胞發(fā)育，加重腎性貧血狀態(tài)。此外，CKD患者存在的微炎癥狀態(tài)、感染、鐵元素缺乏、營養(yǎng)不良以及高水平的甲狀旁腺激素都可導(dǎo)致腎性貪血(RA)的發(fā)生[4-5]。故目前在維持血液透析基礎(chǔ)上，常予以重組人促紅素(rHu-EPO)及鐵劑治療，以期改善貧血、維持血紅蛋白及紅細(xì)胞穩(wěn)定，但rHu-EPO可能導(dǎo)致高血壓加重、誘發(fā)癲癇、引起透析通路血栓、高鉀血癥、肌痛及過敏反應(yīng)，甚至導(dǎo)致靜脈血栓形成，不良反應(yīng)較大。

本試驗(yàn)運(yùn)用固腎補(bǔ)氣生血方聯(lián)合rHu-EPO治療CKD5期持續(xù)血液透析腎性貧血患者，所選用固腎補(bǔ)氣生血方是由黑地黃湯化裁而來，黑地黃湯方中熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾助健運(yùn)，此二味一養(yǎng)腎陰，一斂脾氣，燥濕相合，脾腎兼顧；干姜溫運(yùn)中焦，大棗健脾益氣，為補(bǔ)脾和胃的常用組合，加用當(dāng)歸、阿膠、白芍、雞血藤、丹參、川芎補(bǔ)血活血；黃芪健脾行氣，合當(dāng)歸亦暗含當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，補(bǔ)氣以生血；牛膝、桑寄生、五味子加強(qiáng)補(bǔ)腎填精之功效；少許肉桂溫腎壯陽；玉米須利尿消腫，以減服藥水滿之虞；諸藥合用，可起到固腎健脾，補(bǔ)氣生血之功，對(duì)于CKD患者合并貧血者有較好的療效。臨床試驗(yàn)表明，黑地黃湯可減輕慢性腎功能衰竭大鼠腎小球系膜增生、延緩腎臟纖維化，起到腎臟保護(hù)作用，從而提高RA小鼠Hb及RBC含量，糾正貧血狀態(tài)[6]。

本試驗(yàn)中試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示固腎補(bǔ)氣生血方聯(lián)合rHu-EPO治療CKD5期持續(xù)血液透析腎性貧血有較好的臨床療效，顯著改善臨床癥狀，并優(yōu)于單純r(jià)Hu-EPO治療。在對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)影響上，治療后兩組RET%、RET#、IRF明顯增加，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示試驗(yàn)組糾正RA患者網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)療效更為顯著，優(yōu)于單純西藥治療。

綜上，固腎補(bǔ)氣生血方聯(lián)合rHu-EPO治療CKD5期持續(xù)血液透析腎性貧血患者，可改善網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)，提高血紅蛋白及紅細(xì)胞含量，臨床療效高，值得進(jìn)一步推廣。