沈明豐，沈建強(qiáng)，沈美雪，朱 磊

（江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100）

毛細(xì)支氣管炎為病毒引起的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、流涕、喘息、氣促等，多發(fā)于2歲以下嬰幼兒[1]。呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒（PIV）、流感病毒等均能引起毛細(xì)支氣管炎，其中RSV為公認(rèn)的致病病原體[2]。中重度毛細(xì)支氣管炎患兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)量降低、呼吸頻率大于60次／分、三凹征尤其肋間隙凹陷明顯、血氧飽和度低于92%，必須入院治療，糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗病毒藥物等均為常用治療藥物[3-6]。為規(guī)范該病的臨床用藥，國(guó)內(nèi)外均出臺(tái)了多個(gè)診治指南[7-8]，但未強(qiáng)制執(zhí)行。因此，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師對(duì)于該病的處理方式存在差異。本研究中對(duì)我院2016年1月至2018年9月中重度毛細(xì)支氣管炎住院患兒的用藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并參照國(guó)內(nèi)外指南及最新藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行分析，以了解患兒用藥總體情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年9月在我院就診的中重度毛細(xì)支氣管炎患兒1 374例，均經(jīng)《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)（2014年版）》[7]診治指南確診，排除輕癥、先天性心肺疾病、早產(chǎn)及免疫缺陷。其中，男809例，女565例；年齡2個(gè)月至3歲，平均（1.02±1.08）歲；住院時(shí)間 3 ～10 d，平均（5.82 ±2.08）d。

1.2 方法

通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)納入患兒的性別、年齡、住院時(shí)間及病情等基本信息；通過(guò)醫(yī)囑系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)患兒的主要用藥（支氣管擴(kuò)張劑、激素類(lèi)藥物、抗菌藥物、抗病毒藥物及祛痰藥、調(diào)節(jié)免疫藥等）及藥物基本信息（藥物名稱(chēng)及規(guī)格、劑型、給藥方式、用法用量等），分析其用藥合理性。

參考藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南[8-11]等評(píng)價(jià)用藥合理性，不相符的用藥統(tǒng)稱(chēng)為超說(shuō)明書(shū)用藥，分為不規(guī)范用藥、不適宜用藥、超常用藥。其中不規(guī)范用藥具體表現(xiàn)為未標(biāo)明原因的超劑量用藥及2次簽名；不適宜用藥包括適應(yīng)證、遴選藥物及聯(lián)合用藥不適宜；超常用藥為無(wú)正當(dāng)理由的超說(shuō)明書(shū)用藥[12]。

2 結(jié)果

2.1 總體用藥情況

本研究中共使用藥物44種，其中糖皮質(zhì)激素藥物6種，支氣管擴(kuò)張劑4種，抗菌藥物10種，抗病毒藥物5種，其他類(lèi)藥物19種。糖皮質(zhì)激素的給藥方式包括吸入性給藥及全身給藥，其中吸入給藥為給予吸入用布地奈德混懸液，全身給藥為靜脈注射甲潑尼龍或地塞米松；支氣管擴(kuò)張劑藥物包括抗膽堿能藥物及β2受體激動(dòng)藥，單用或聯(lián)用；β2受體激動(dòng)劑主要為沙丁胺醇；抗菌藥物包括第1，2，3代頭孢菌素，阿奇霉素，青霉素，單用或二聯(lián)用藥，其中以頭孢唑肟鈉、頭孢美唑及阿奇霉素使用率最高；抗病毒藥物中，以干擾素霧化吸入使用率最高（其用于肌肉注射也有研究）。詳見(jiàn)表1。

表1 毛細(xì)支氣管炎患兒用藥情況（n＝1 374）

2.2 超說(shuō)明書(shū)用藥情況

共有用藥醫(yī)囑17 932條，平均每例患兒13.05條，其中超說(shuō)明書(shū)用藥405例（占29.48%）。詳見(jiàn)表2。

表2 超說(shuō)明書(shū)用藥情況

3 討論

毛細(xì)支氣管炎為病毒引起的呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)于2歲以下嬰幼兒，尤以2～6個(gè)月患兒常見(jiàn)，病毒主要作用于患兒毛細(xì)支氣管（直徑75～300 μm），造成黏膜水腫、充血及分泌物增多，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)支氣管氣道阻塞，甚至發(fā)生呼吸衰竭，威脅患兒生命[13]。故對(duì)于中重度毛細(xì)支氣管炎需盡快治療。

本研究中，糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗菌藥物、抗病毒藥物及白三烯調(diào)節(jié)劑等其他藥物均用于治療小兒中重度毛細(xì)支氣管炎，且?guī)缀跛谢純壕邮芪胄蕴瞧べ|(zhì)激素治療。原因?yàn)樗幬镌陟F化狀態(tài)時(shí)，藥物顆粒呈不規(guī)則分布，更易作用于呼吸道發(fā)揮療效。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素霧化吸入時(shí)主要通過(guò)呼吸道及消化道進(jìn)入血液循環(huán)，大大減小了糖皮質(zhì)激素給藥量。且有文獻(xiàn)報(bào)道，布地奈德吸入給藥時(shí)首過(guò)代謝率超過(guò)90%，僅極少量到達(dá)血液循環(huán)，臨床使用安全性較高[14]。目前，霧化吸入糖皮質(zhì)激素是臨床治療中重度毛細(xì)支氣管炎的首選方法。因此，本院將吸入性糖皮質(zhì)激素作為治療中重度毛細(xì)支氣管炎的首選臨床用藥是合理的。本研究中有22.42%的患兒使用糖皮質(zhì)激素時(shí)采用了全身給藥，但目前該給藥法存在較大爭(zhēng)議，根據(jù)我國(guó)相關(guān)規(guī)定[15]，僅當(dāng)喘憋明顯并伴呼吸道分泌物增多、中毒癥狀明顯的重癥肺炎、缺氧中毒性腦病且有急性呼吸窘迫綜合征及肺炎持續(xù)高熱不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)等癥狀時(shí)，可短程（3～5 d）全身給予糖皮質(zhì)激素?？梢?jiàn)，患兒病情危急出現(xiàn)如喘憋時(shí)，也可短期全身給予糖皮質(zhì)激素。本研究中，支氣管擴(kuò)張劑如β2受體激動(dòng)藥（沙丁胺醇、特布他林）使用率較高。目前，支氣管擴(kuò)張劑多用于臨床治療哮喘，用其治療毛細(xì)支氣管炎并無(wú)明確依據(jù)，且文獻(xiàn)報(bào)道顯示，僅25%的毛細(xì)支氣管炎患兒使用支氣管擴(kuò)張劑治療后癥狀有所改善，但由此帶來(lái)較多不良反應(yīng)及較高治療費(fèi)用[16]。因此，不推薦其作為治療毛細(xì)支氣管炎的常用藥物，但可用于哮喘史或喘息患兒。可見(jiàn)本研究中支氣管擴(kuò)張劑存在過(guò)度使用現(xiàn)象。白三烯調(diào)節(jié)劑及祛痰藥使用比例也較高，這是合理的。因?yàn)榘兹┱{(diào)節(jié)劑能抑制白三烯（炎性反應(yīng)介質(zhì)）及相關(guān)細(xì)胞因子的釋放，減輕黏膜水腫充血，減少分泌物，進(jìn)而改善癥狀[17]。嬰幼兒大氣道較窄，而毛細(xì)支氣管炎患兒呼吸道黏膜水腫、痰液等分泌物增多，為促使痰液等分泌物排出，臨床多采用祛痰藥進(jìn)行治療。此外，本研究中少數(shù)患兒采用了抗病毒藥物進(jìn)行治療。毛細(xì)支氣管炎病因多為病毒感染，也有文獻(xiàn)報(bào)道抗病毒藥物作為該病的治療藥物應(yīng)用于臨床[18]。但目前尚缺乏理論支持，抗病毒藥物治療毛細(xì)支氣管炎尚存爭(zhēng)議，不推薦使用。

本研究發(fā)現(xiàn)，仍存在超說(shuō)明書(shū)用藥情況，以無(wú)正當(dāng)理由的超常用藥占比最大，其中又以干擾素霧化吸入治療最多見(jiàn)。干擾素為廣譜抗病毒藥物，對(duì)核糖核酸（RNA）及脫氧核糖核酸（DNA）病毒均有較好的殺滅作用，為高效抗病毒藥物[19]。近年來(lái)，霧化吸入干擾素也常被作為伴喘息支氣管炎嬰幼兒的輔助治療手段。有文獻(xiàn)顯示，干擾素治療RSV引起的毛細(xì)支氣管炎臨床療效較好[20]，但尚未明確兒童吸入的劑型及劑量，其用法的有效性及預(yù)后情況有待驗(yàn)證。此外，市場(chǎng)上銷(xiāo)售的吸入性干擾素?zé)o針對(duì)兒童的說(shuō)明書(shū)，因此霧化吸入干擾素為超說(shuō)明書(shū)用藥。排名第二為不適宜用藥。本研究中32例患兒在未經(jīng)過(guò)正確評(píng)估下接受了糖皮質(zhì)激素全身給藥，屬不適宜用藥中的遴選藥品不適宜。相關(guān)指南規(guī)定[9]，糖皮質(zhì)激素一般不采用全身給藥，而本研究中此32例患兒的病情也并非特殊情況，全身給藥得不償失。20例患兒接受了不適宜的聯(lián)合用藥治療，但醫(yī)囑顯示，患兒喘息等臨床癥狀已得到緩解，無(wú)需再聯(lián)合使用β2受體激動(dòng)藥與其他平喘藥。相關(guān)研究顯示，抗病毒藥物治療毛細(xì)支氣管炎缺乏安全性驗(yàn)證，患兒使用弊大于利；10例患兒存在用藥適應(yīng)證不適宜情況，這些患兒在排除RSV感染后仍接受干擾素治療，療效也無(wú)明顯提高。排名第三的為未說(shuō)明原因的超劑量用藥及未再次簽名的不規(guī)范用藥，本研究中有26例患兒存在這種情況，如確需治療，應(yīng)有明確的醫(yī)囑及再次簽名確認(rèn)。

綜上所述，我院中重度毛細(xì)支氣管炎患兒主要用藥情況基本合理，但仍存在超說(shuō)明書(shū)用藥情況，主要表現(xiàn)為不規(guī)范用藥、不適宜用藥及超常用藥。對(duì)此，我院兒科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格參照相關(guān)指南及醫(yī)學(xué)證據(jù)，強(qiáng)化臨床用藥安全意識(shí)，與臨床藥師多交流，制訂嚴(yán)格的兒科中重度毛細(xì)支氣管炎用藥規(guī)范，確保用藥安全。