陳 威，黃 婧，于西全

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院藥學(xué)科，福建 福州 350025）

門診藥房作為醫(yī)院直接面向患者的服務(wù)窗口，同時(shí)也是把關(guān)安全用藥的最后環(huán)節(jié)，其服務(wù)質(zhì)量的好壞直接影響到患者的治療效果及醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)。用藥差錯(cuò)一旦發(fā)生，輕則降低藥物療效、延誤疾病治療，重則危及患者生命[1-3]。為減少醫(yī)院門診藥房用藥差錯(cuò)的發(fā)生，本研究中回顧性分析2017年1月至12月醫(yī)院門診藥房用藥差錯(cuò)記錄，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況提出相應(yīng)的管理辦法及預(yù)防措施，以確保患者安全合理用藥，提高藥房調(diào)劑工作質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集醫(yī)院門診藥房《患者處方干預(yù)登記冊(cè)》2017年1月至12月登記的所有用藥差錯(cuò)處方記錄及前臺(tái)藥師登記的內(nèi)部調(diào)劑差錯(cuò)和出門差錯(cuò)記錄，對(duì)所有用藥差錯(cuò)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，包括醫(yī)師處方差錯(cuò)類型、藥師調(diào)劑差錯(cuò)類型、差錯(cuò)處方科室分布情況，以及差錯(cuò)發(fā)生人員的職稱、資歷及其構(gòu)成比等。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

表現(xiàn)形式：2017年1月至12月，醫(yī)師處方差錯(cuò)1439例，詳見表1。差錯(cuò)處方排名前3位的是用法用量錯(cuò)誤（62.61% ）、給藥途徑不當(dāng)（28.84% ）、診斷與用藥不符（4.93%）。藥師調(diào)配差錯(cuò)175例，詳見表2。調(diào)配差錯(cuò)類型排前3位的是藥品數(shù)量差錯(cuò)（29.71%）、相似包裝差錯(cuò)（21.14%）、相似名稱差錯(cuò)（16.57% ）。

表1 差錯(cuò)處方分類及構(gòu)成比（n＝1 439）

表2 調(diào)劑差錯(cuò)類型及構(gòu)成比（n＝175）

處方涉及科室分布：由表3可知，差錯(cuò)處方主要涉及科室為兒科（13.27% ）、消化內(nèi)科（8.83% ）及中醫(yī)內(nèi)科（8.62%）。

表3 差錯(cuò)處方數(shù)排名前10位的科室分布情況（n＝1 439）

發(fā)生人員職稱分布：醫(yī)師用藥差錯(cuò)比例與醫(yī)師職稱有關(guān)，回聘醫(yī)師處方差錯(cuò)599例（41.63%），中級(jí)職稱醫(yī)師 562 例（39.05%），副高職稱醫(yī)師 197 例（13.69% ），正高級(jí)職稱醫(yī)師81例（5.63%）。由表4可知，藥師差錯(cuò)比例與其職稱與年限相關(guān)，差錯(cuò)率由低到高依次為主管藥師、初級(jí)藥師和藥士。

表4 不同資歷藥師差錯(cuò)分布情況及構(gòu)成比（n＝175）

2.2 原因分析

醫(yī)師開方差錯(cuò)：目前，醫(yī)師均通過電子處方系統(tǒng)打印紙質(zhì)處方箋，避免了醫(yī)師手寫處方辨認(rèn)不清的情形，但也存在因醫(yī)師電腦操作失誤導(dǎo)致藥名或藥品用法錯(cuò)誤的問題，如本應(yīng)皮下注射的胰島素注射液處方誤為口服或靜脈注射。由表1和人員職稱分布可知，大多數(shù)是由于處方信息系統(tǒng)不完善，且許多回聘老醫(yī)師電腦操作不熟練，在電子處方藥品用法的下拉框誤選了不適宜的給藥途徑或用法用量造成的。另一方面，某些年輕主治醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)不足或不了解用藥禁忌，未詳細(xì)研讀藥品說(shuō)明書，開具了不適宜的藥品，如某醫(yī)師為哺乳期婦女開具左氧氟沙星片，左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥物，禁用于18歲以下兒童，影響其軟骨發(fā)育。由表3可知，差錯(cuò)處方多數(shù)分布在兒科、消化內(nèi)科及中醫(yī)內(nèi)科，可能是因目前大多數(shù)藥品規(guī)格設(shè)計(jì)以成人用量為依據(jù)，兒童用藥規(guī)格較少，兒科患者用藥劑量常與體質(zhì)量有關(guān)，醫(yī)師劑量換算時(shí)若有誤差則會(huì)導(dǎo)致開藥劑量偏大，中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)西藥復(fù)方制劑成分不了解常造成重復(fù)用藥[4]，而消化內(nèi)科醫(yī)師開具質(zhì)子泵抑制劑時(shí)會(huì)存在較多不合理現(xiàn)象。此外，醫(yī)院就診患者較多，部分醫(yī)師工作繁忙，有時(shí)沒有仔細(xì)詢問患者有無(wú)其他潛在性疾病或用藥過敏史就匆忙開具處方，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)。如醫(yī)師為某位梅毒螺旋體感染患者開具注射用青霉素鈉，而處方上未注明青霉素皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果，這就帶來(lái)了用藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，假若其結(jié)果為陽(yáng)性，患者極有可能出現(xiàn)過敏性休克甚至導(dǎo)致死亡。所幸醫(yī)師開具的不合理處方由藥師干預(yù)后，大多數(shù)被醫(yī)師及時(shí)更正，從而避免了許多用藥差錯(cuò)的發(fā)生。

藥師調(diào)劑錯(cuò)誤：由表2可知，數(shù)量差錯(cuò)居調(diào)配差錯(cuò)類型首位，這可能是由于部分藥師粗心大意、工作責(zé)任心不強(qiáng)、工作積極性低落，對(duì)用藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知缺乏必要的重視，且易受自身情緒或嘈雜環(huán)境的干擾，在上班高峰期處方扎堆、身心出現(xiàn)疲憊情形下，極易出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)。其次，目前某院門診藥房調(diào)劑人員教育背景和工作經(jīng)歷參差不齊，藥師調(diào)配差錯(cuò)可能會(huì)受自身專業(yè)職稱和工作年限的影響。由表4可知，藥士與工作不滿5年的藥學(xué)人員調(diào)配差錯(cuò)率較高，反映部分藥學(xué)人員業(yè)務(wù)水平與實(shí)際工作要求存在較大差距。工作年限在5～10年的藥師調(diào)劑差錯(cuò)率亦相當(dāng)高，可能由于這部分藥師人數(shù)眾多有關(guān)。主管藥師和工作滿10年的藥師差錯(cuò)率較低，但這并不能得出職稱越高、工作年限越久、調(diào)配差錯(cuò)率一定越小的結(jié)論。因藥房各職稱藥師人員比例嚴(yán)重失衡，工作中受額外因素干擾等都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。此外，部分年輕藥師工作經(jīng)驗(yàn)不足，缺少臨床合理用藥的知識(shí)儲(chǔ)備，而且受傳統(tǒng)調(diào)劑模式的影響，對(duì)“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念缺乏正確的認(rèn)識(shí)，沒有履行審核處方的職責(zé)，同時(shí)也存在思維惰性，對(duì)醫(yī)師處方審核不嚴(yán)，對(duì)某些藥品的錯(cuò)誤用法不能即時(shí)作出正確的判斷，有時(shí)在遇到取藥高峰期時(shí)就易忽略錯(cuò)誤處方，導(dǎo)致患者錯(cuò)誤服藥。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有些藥師只追求處方數(shù)量，忽視發(fā)藥質(zhì)量，對(duì)患者服務(wù)態(tài)度不佳、用藥指導(dǎo)不力，如對(duì)于某些特定溫度儲(chǔ)存的藥品，特殊劑型的使用方法及藥物使用需間隔時(shí)間，如雙歧三聯(lián)活菌片要求在冰箱2～8℃冷藏，蒙脫石散應(yīng)與其他藥物間隔1 h服用等注意事項(xiàng)未明確告知患者，只是讓患者查看用藥清單或說(shuō)明書，如若患者文化程度低，極有可能根據(jù)錯(cuò)誤的用法服用而產(chǎn)生不良反應(yīng)。

藥房管理存在漏洞：目前，藥品生產(chǎn)廠家為滿足不同人群患者的用藥需求及在設(shè)計(jì)藥品外包裝時(shí)追求品牌效應(yīng)[5]，難以避免出現(xiàn)外觀相似、讀音相似、一品多規(guī)等易混淆藥品，如管藥人員未對(duì)這些易混淆藥品進(jìn)行特殊標(biāo)記，就極有可能引發(fā)調(diào)配差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。由表2可知，包裝相似、名稱相似、一品多規(guī)這些差錯(cuò)類型發(fā)生的概率也相對(duì)較高，反映這些易混淆藥品管理的缺陷。此外，管藥人員對(duì)某些易碎藥品、需特殊儲(chǔ)存的藥品及近效期藥品若沒有進(jìn)行合理的保管而出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題將會(huì)給患者造成損失。除了藥品管理因素外，藥房的人員管理及制度建設(shè)有待進(jìn)一步改進(jìn)。首先，某院門診藥房工作量大、取藥患者多、環(huán)境嘈雜、患者擁堵在取藥窗口，給前臺(tái)藥師發(fā)藥工作造成干擾，導(dǎo)致藥師發(fā)藥差錯(cuò)；其次，后臺(tái)調(diào)配人員上班接聽電話、與同事聊天的行為及工作責(zé)任心不強(qiáng)都是造成用藥差錯(cuò)的隱患；再次，藥房遇到患者取藥高峰期時(shí)，藥師由于長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷工作會(huì)出現(xiàn)精神不集中的現(xiàn)象，出現(xiàn)用藥差錯(cuò)；再次，藥房工作硬件設(shè)備有待改進(jìn)，門診藥房平時(shí)只有1臺(tái)高速打印機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)工作，一旦系統(tǒng)出現(xiàn)癱瘓或遇到上班高峰期，將會(huì)造成處方短時(shí)間大量堆積、患者無(wú)法取藥的現(xiàn)象，打印機(jī)有時(shí)漏打處方也會(huì)導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的發(fā)生，嚴(yán)重的還會(huì)造成藥患糾紛；最后，差錯(cuò)防范及相關(guān)懲治措施也有待完善，對(duì)差錯(cuò)事故的處理僅停留在口頭批評(píng)上，未能喚起工作人員對(duì)于差錯(cuò)的充分重視，以致差錯(cuò)重復(fù)發(fā)生[6]。

患者用藥依從性偏低：有些患者文化程度低，未能很好地與醫(yī)師和藥師進(jìn)行溝通，對(duì)于醫(yī)師處方上藥品的用法及藥師的口頭交代會(huì)出現(xiàn)理解上的偏差。某些患者對(duì)于藥品說(shuō)明書上所提到的不良反應(yīng)心生恐懼，同時(shí)也考慮到藥品價(jià)格昂貴不愿再次買藥，從而減量或自行終止服藥。部分患者私心較重，只顧自己先拿藥，不愿排隊(duì)等候取藥，會(huì)催促藥師，從而導(dǎo)致藥品錯(cuò)發(fā)、少發(fā)現(xiàn)象。還有部分患者1 d之內(nèi)掛了多個(gè)科室，藥品種類繁雜，可能導(dǎo)致重復(fù)用藥。此外，少數(shù)患者存在“重醫(yī)輕藥”的思想，且脾氣暴躁，普遍不信任藥師，并將心里的怨氣發(fā)泄在藥房，不配合藥師的處方干預(yù)工作而引發(fā)糾紛，回到家中仍按醫(yī)師錯(cuò)誤處方的藥品用法服用，有時(shí)擅自加大藥品用量或合用其他藥品，未掌握特殊劑型藥品的正確服藥方法，導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的發(fā)生。

3 對(duì)策措施

3.1 醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)

隨著醫(yī)院信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷發(fā)展，加大對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善工作就顯得尤為必要。如在醫(yī)師工作站中嵌入合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，當(dāng)醫(yī)師開具處方出現(xiàn)用法超量或用藥不適宜情況時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示并攔截，以實(shí)現(xiàn)處方的事前審核，減輕了前臺(tái)審方藥師的負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)于預(yù)防用藥差錯(cuò)的發(fā)生具有重要意義。再如，可在門診藥房配備的電腦上設(shè)立藥師工作站，將對(duì)醫(yī)師工作站攔截的處方信息進(jìn)行進(jìn)一步審核并干預(yù)，藥師將干預(yù)的結(jié)果反饋給臨床科室，供醫(yī)師學(xué)習(xí)[7]。合理用藥軟件和藥師工作站的建立，有利于提高藥師工作效率及處方審核質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。醫(yī)院也可考慮利用互聯(lián)網(wǎng)與二維條碼技術(shù)開發(fā)發(fā)藥核對(duì)系統(tǒng)，該系統(tǒng)將依靠二維碼自動(dòng)識(shí)別信息的功能有效防止藥師調(diào)劑差錯(cuò)，保障患者安全合理用藥[8]。

3.2 提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的綜合素質(zhì)

醫(yī)師：應(yīng)提高自身診療水平，及時(shí)關(guān)注藥品信息網(wǎng)上定期發(fā)布的新藥知識(shí)，詳細(xì)了解藥品劑型的特點(diǎn)、配伍禁忌、用法用量、藥品使用的禁忌證及抗菌藥物的合理使用等。在診療過程中仔細(xì)詢問過敏史及家中備藥情況，以免患者因處方錯(cuò)誤造成退藥等不必要的麻煩。同時(shí)，應(yīng)提高自身職業(yè)素養(yǎng)，端正自身工作態(tài)度。

藥師：應(yīng)遵守門診藥房標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，利用業(yè)余時(shí)間閱讀藥學(xué)期刊，不斷提升自身專業(yè)技能水平，后臺(tái)藥師在工作中提高責(zé)任心，正確調(diào)配藥品；前臺(tái)藥師應(yīng)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，仔細(xì)核對(duì)藥品，并提高自身審方能力，對(duì)于有疑義的處方不可主觀臆斷，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，并請(qǐng)其確認(rèn)和修改，還應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，特別對(duì)于文化程度不高或存在言語(yǔ)溝通障礙的患者應(yīng)以耐心平和的心態(tài)告知其用藥注意事項(xiàng)，提升用藥依從性，保障患者正確安全用藥。

醫(yī)院：可定期組織員工培訓(xùn)。開展藥學(xué)知識(shí)講座，建立醫(yī)生和藥師的在崗培訓(xùn)制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)再教育，強(qiáng)化其合理用藥知識(shí)。藥學(xué)工作者可利用早上交班時(shí)間傳達(dá)和介紹新到藥品，并探討關(guān)于不合理處方所存在的問題，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，并列入質(zhì)控，可規(guī)范醫(yī)師的診療行為，并有效提高前臺(tái)藥師的審方能力，進(jìn)一步保障合理用藥[9]。

3.3 完善藥房管理制度

藥品上架擺放與定位管理：藥師應(yīng)根據(jù)藥架標(biāo)簽上的藥名科學(xué)合理地?cái)[放藥品，根據(jù)藥品的效期按“先進(jìn)先出”的原則將近效期藥品靠外放置；按照藥品不同劑型和藥理作用分區(qū)擺放，新到藥品按首字母排序在集中區(qū)域擺放，及時(shí)更換藥架上的標(biāo)簽，并對(duì)包裝相似、一品多規(guī)、藥名相似等易混淆藥品分開擺放，同時(shí)貼上警示標(biāo)簽[10]。

藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)與質(zhì)量管理：對(duì)于需特殊儲(chǔ)存的藥品，藥師需格外重視，如避光藥品要存放于陰暗處，冷藏藥品需及時(shí)放至冰箱，避免藥品因?yàn)闇囟裙饩€等原因而出現(xiàn)損壞；對(duì)口服液、易碎針劑及近效期藥品，藥房管理者應(yīng)及時(shí)與藥庫(kù)和廠家聯(lián)系，并反映藥品的質(zhì)量問題，盡最大可能地保證藥品完好無(wú)損地發(fā)給患者。

工作人員管理：藥房應(yīng)嚴(yán)肅紀(jì)律，禁止工作人員上班期間做與工作無(wú)關(guān)的事情，高度重視調(diào)配發(fā)藥環(huán)節(jié)。合理分工，根據(jù)門診藥房工作特點(diǎn)，建立科學(xué)的排班制度，實(shí)施小組輪換制，杜絕某些藥師長(zhǎng)期高負(fù)荷工作出現(xiàn)疲勞而導(dǎo)致差錯(cuò)現(xiàn)象的發(fā)生，總體上讓大部分人員保持最佳的工作狀態(tài)，在取藥高峰期時(shí)，增派人員維持秩序，避免患者蜂擁至取藥窗口而干擾前臺(tái)藥師的工作。

儀器設(shè)備使用管理：增購(gòu)1臺(tái)打印機(jī)分流原打印機(jī)的處方量，并加強(qiáng)對(duì)電腦系統(tǒng)的防護(hù)，減少因機(jī)器故障導(dǎo)致取藥流程無(wú)法順利進(jìn)行而出現(xiàn)漏配藥品的情況。也可考慮改善刷卡語(yǔ)音叫號(hào)系統(tǒng)，叫號(hào)發(fā)音應(yīng)清晰準(zhǔn)確，可有效防止藥師叫錯(cuò)名而發(fā)錯(cuò)藥。

易混淆藥品管理：對(duì)于易混淆藥品，可在其標(biāo)簽旁放置“聽似”“看似”“多規(guī)”等警示標(biāo)簽，可有效避免藥師調(diào)配差錯(cuò)。建議藥師將藥房所有包裝相似、讀音相似、一品多規(guī)的藥品分別進(jìn)行梳理和歸納，制作成易錯(cuò)、易混淆藥品目錄發(fā)布于院內(nèi)藥學(xué)信息網(wǎng)，將藥品外包裝拍照并打印成冊(cè)，供所有藥師學(xué)習(xí)和借鑒[11]。

差錯(cuò)處理機(jī)制完善：差錯(cuò)一旦發(fā)生，當(dāng)事人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)登記制度，立即查詢患者預(yù)留的聯(lián)系方式，追回發(fā)錯(cuò)的藥品，并采取相關(guān)措施補(bǔ)救，在差錯(cuò)登記本上寫明差錯(cuò)原因及給患者造成的不良影響，及時(shí)總結(jié)差錯(cuò)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，避免類似差錯(cuò)事件再次發(fā)生。此外，可建立內(nèi)部非懲罰性差錯(cuò)報(bào)告文化，形成內(nèi)部差錯(cuò)分享習(xí)慣，找出差錯(cuò)的人為因素，所有人參與質(zhì)量管理才能減少各種差錯(cuò)[12]。

3.4 深入開展藥學(xué)服務(wù)

藥房應(yīng)增設(shè)用藥咨詢窗口，由經(jīng)驗(yàn)豐富的老專家和臨床藥師深入解答患者關(guān)于用藥方面的疑問，提供面對(duì)面的用藥指導(dǎo)，提高用藥依從性。對(duì)于一些藥品不良反應(yīng)，應(yīng)耐心向患者解釋，并詳細(xì)告知其用藥注意事項(xiàng)，同時(shí)開展用藥安全宣傳教育活動(dòng)，體現(xiàn)以“以患者為中心，以合理用藥為核心”的藥學(xué)服務(wù)理念。另外，根據(jù)藥品說(shuō)明書，編寫用藥助手與用藥宣教手冊(cè)，以通俗易懂的語(yǔ)言和圖片向患者說(shuō)明具體服用方法、藥品儲(chǔ)存方法、不良反應(yīng)及處理措施、注意事項(xiàng)等信息[13]。充分利用網(wǎng)絡(luò)途徑開通微信公眾號(hào)，創(chuàng)建用藥咨詢服務(wù)微信公眾平臺(tái)，定期發(fā)布最新藥學(xué)資訊及推送科普教育材料供患者查閱，也可通過向微信公眾號(hào)提問的方式在線與患者進(jìn)行溝通，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[14]。

3.5 應(yīng)高度重視用藥差錯(cuò)

用藥差錯(cuò)現(xiàn)象不可避免，造成用藥差錯(cuò)的原因類型主要有醫(yī)師因素、藥師因素、藥房管理因素及患者因素。而防止用藥差錯(cuò)的發(fā)生則是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，需要多方面的共同努力。醫(yī)師需加強(qiáng)自身藥學(xué)知識(shí)水平；藥劑人員應(yīng)提高警惕，重視調(diào)劑過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)與患者的溝通，將差錯(cuò)發(fā)生率降至最低；藥房應(yīng)加強(qiáng)人員及制度的管理，深入開展藥學(xué)咨詢服務(wù)，防止用藥差錯(cuò)的發(fā)生；醫(yī)院也需盡快投入使用合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，不斷完善臨床用藥規(guī)范，最大限度地降低用藥差錯(cuò)的發(fā)生[15]，提高醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者用藥安全。