于丹丹，朱寶平，高亞敏，曾聰慧，趙 波

（新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 喀什 844000）

鮑曼不動(dòng)桿菌為常見條件致病菌，是革蘭陰性非發(fā)酵菌，屬于不動(dòng)桿菌屬，為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌在自然界土壤、水源中廣泛分布，寄生于正常人體的皮膚表面、泌尿道和呼吸道中，能長(zhǎng)期存活于醫(yī)院物體的表面，因此常引起醫(yī)院內(nèi)部的頻繁感染。鮑曼不動(dòng)桿菌常分離于感染者的血液、下呼吸道分泌物、膿液、體腔積液及尿液等標(biāo)本，能引發(fā)患者相應(yīng)部位的感染甚至膿毒血癥，為院內(nèi)感染的重要因素[2]。隨著抗生素在臨床的大量使用及原有抗生素的更新迭代，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥現(xiàn)象逐漸嚴(yán)重，廣泛耐藥及多重耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床治療方案的選擇帶來了極大的困難。本研究中分析我院鮑曼不動(dòng)桿菌的感染分布及耐藥情況，以指導(dǎo)臨床合理用藥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

選取我院2017年7月至2018年6月各臨床科室送檢的痰液、尿液、血液等標(biāo)本，依據(jù)醫(yī)院感控科確認(rèn)為院內(nèi)感染菌。

1.2 菌株分離鑒定

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）》對(duì)細(xì)菌菌株進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用VITEK-32型全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)梅里埃公司）鑒定菌株種類[3]。將鮑曼不動(dòng)桿菌（MIC0001）設(shè)置為細(xì)菌鑒定的質(zhì)控菌株。

1.3 藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）

藥敏試驗(yàn)采取上機(jī)加紙片擴(kuò)散法，美羅培南、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、多黏菌素B采用KB法，其他抗生素采取抗生素最低抑菌濃度（MIC）法。根據(jù)美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2014年標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果[4]。

1.4 治療

將耐碳青霉烯類菌株隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。其中，對(duì)照組給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g[輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597，批號(hào)為S688552，規(guī)格為 1.5 g（2 ∶1）]，每 6 h 靜脈滴注 1 次；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合硫酸阿米卡星注射液0.4 g（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42021992，批號(hào)為5170307，規(guī)格為 0.2 g），每 12 h 靜脈滴注 1 次。兩組均持續(xù)治療2周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：感染癥狀消失，影像學(xué)檢查明顯改善，細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；改善：感染癥狀部分消失，影像學(xué)檢查有所好轉(zhuǎn)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性或陰性；無效：感染持續(xù)存在或癥狀加重，影像學(xué)檢查無改善或病灶進(jìn)展，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。以前兩項(xiàng)合計(jì)為總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染分布情況

共分離出鮑曼不動(dòng)桿菌522株。其中，呼吸道分泌物是其主要來源，占77.01%；來源于傷口分泌物的株數(shù)占11.11%。詳見表1?？剖曳植贾?，重癥醫(yī)學(xué)科占大部分來源，其余依次為神經(jīng)外科、呼吸一科、兒內(nèi)二科、胸外科及創(chuàng)傷骨科等。詳見表2。

表1 522株鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來源分布

表2 522株鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布

2.2 對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

18種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑林、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林的耐藥率均達(dá)到100.00%；對(duì)妥布霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率較低，對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、硫酸阿米卡星最為敏感，其中頭孢曲松較下半年耐藥率明顯增高，由77.00%升至94.04%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 3。

2.3 治療效果

治療組患者療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表4。

表3 522株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

表4 兩組患者療效比較[例（%）]

3 討論

胡向國(guó)等[5]對(duì)南方某三甲醫(yī)院2010年至2016年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性及分布情況的研究結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，且blaoxa-23耐藥基因的出現(xiàn)也是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要作用機(jī)制。在患者、醫(yī)院環(huán)境及菌株的特殊作用促使下，鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑主要為接觸傳播和空氣傳播。其中，醫(yī)務(wù)人員的手及污染醫(yī)療器械成為了鮑曼不動(dòng)桿菌重要的傳播媒介，該菌已成為院內(nèi)感染的重要條件致病菌[6]。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌主要以呼吸道傳播，切斷空氣傳播可能是降低院內(nèi)感染的主要方式。另外，感染最嚴(yán)重的科室是重癥醫(yī)學(xué)科，其次是呼吸內(nèi)科，可能與重癥病房（ICU）患者自身免疫力低下且多進(jìn)行有創(chuàng)性治療，如呼吸機(jī)、胃管插入等，易破壞人體正常的生理屏障，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)外科患者大多處于昏迷狀態(tài)，體內(nèi)分泌物不易排出體外，易造成細(xì)菌感染。減少不必要的有創(chuàng)性操作、加強(qiáng)護(hù)理和提高患者的免疫力，可在一定程度上降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

我院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌菌株對(duì)18種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)妥布霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率較低，對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、硫酸阿米卡星最敏感，其中頭孢曲松較2017年7月至12月耐藥率明顯升高，提示上述藥物應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用并慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。碳青霉烯類抗菌藥物是治療鮑曼不動(dòng)桿菌的首選藥物[7]。本調(diào)查結(jié)果表明，我院分離的鮑曼桿菌菌株對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率高達(dá)80%，表明耐碳青霉烯呈上升趨勢(shì)，同時(shí)與全國(guó)耐藥網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果一致[8-9]。因此，一定要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)合理使用抗菌藥物，避免無藥可用。我院鮑曼不動(dòng)桿菌最敏感的抗菌藥物是頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及硫酸阿米卡星，耐藥率低于5%，不同地區(qū)的報(bào)道有差異，如劉一力等[10]的研究發(fā)現(xiàn)其耐藥率為43.4%。需要注意的是，近2年來我院鮑曼不動(dòng)桿菌菌株對(duì)頭孢曲松耐藥率明顯上升（P＜0.05）。是否與臨床用藥管理未定期監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌，優(yōu)先合理使用敏感度強(qiáng)的抗菌藥物是否可降低耐藥性有待進(jìn)一步證實(shí)。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是一種臨床常用的加酶抑制劑，對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性顯著，尤其對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌，藥效是單用抗菌藥物藥效的4倍[11]。王勛松等[12]研究了頭孢哌酮舒巴坦對(duì)革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性，發(fā)現(xiàn)其對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率為87.5%，而對(duì)亞胺培南的敏感率僅為69.1%，頭孢哌酮舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性明顯優(yōu)于亞胺培南。阿米卡星是一種氨基糖苷類抗菌藥物，對(duì)大多腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬等均有良好效果，可穩(wěn)定革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的氨基苷類鈍化酶，不會(huì)因此類酶鈍化而失去抗菌活性，與頭孢菌素類聯(lián)用抗菌效果良好。曹雁等[13]應(yīng)用阿米卡星聯(lián)合頭孢菌素類頭孢他啶研究多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌效果，結(jié)果表明，二者聯(lián)合可顯著降低各自的MIC，表現(xiàn)為協(xié)同作用的菌株占75%，表現(xiàn)為相加作用的菌株為20.8%，無關(guān)為4.2%，無拮抗作用。對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的感染，頭孢他啶與阿米卡星聯(lián)合療效顯著。本研究結(jié)果顯示，利用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合硫酸阿米卡星治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌，患者療效明顯高于單用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（P＜0.05）。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)院內(nèi)用藥制作做適當(dāng)調(diào)整，可提高臨床療效，改善預(yù)后。

綜上所述，臨床應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及環(huán)境、物體表面的消毒，及時(shí)知曉當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)病原菌耐藥情況，加強(qiáng)多重耐藥的管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)感染控制措施，避免耐藥率的上升及多種耐藥菌株的擴(kuò)大，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整抗菌藥物治療方案，以取得更好的臨床療效。