潘曉艷

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

為了降低藥品費(fèi)用，減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，我國在2009年底開始實施基本藥物制度，廣西于2010年2月開始實施基本藥物制度，全區(qū)公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全面實施，并逐步在縣級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣，我院作為高校附屬三級甲等醫(yī)院，于2015年取消藥品加成。自2018年11月起，我國將執(zhí)行新版基本藥物目錄，各省也將在此基礎(chǔ)上根據(jù)實際情況對目錄進(jìn)行增補(bǔ)。為了解患者對該政策的認(rèn)知及評價，本研究中采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，分析影響因素，提出合理化建議，以促進(jìn)衛(wèi)生政策的修訂，為更好地實施基本藥物制度?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)選取2018年3月至4月門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷 336份，回收 299份，回收率為88.99%。

1.2 調(diào)查問卷的信度與效度評價

調(diào)查問卷的信度高低可衡量問卷的可靠性，通過所得檢測結(jié)果的內(nèi)部穩(wěn)定性和一致性來判別[1]。本研究中采用Cronbach′s Alpha系數(shù)檢驗法進(jìn)行問卷的信度評判，Cronbach′s Alpha系數(shù)越高越好，最小值 0.65 ～0.70可接受。如低于 0.60，則重新制訂調(diào)查問卷[2]。調(diào)查問卷的效度表示所得檢測結(jié)果與制表目的的接近程度，可衡量該問卷是否有效和正確[3]，如探索性因子分析發(fā)現(xiàn)問卷的公因子累計貢獻(xiàn)率超過40%，且同時滿足各個條目的相應(yīng)因子載荷超過0.4[4]，可認(rèn)定該調(diào)查問卷的條目設(shè)立與目的匹配，則該調(diào)查問卷問題設(shè)置合理，具有良好的效度。

信度檢驗：自制問卷的 Cronbach′s Alpha系數(shù)為0.83（大于0.8）。說明該調(diào)查問卷具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性，可認(rèn)為所得結(jié)果可靠。

效度檢驗：對自制問卷設(shè)立的問題條目進(jìn)行探索性因子分析后發(fā)現(xiàn)，KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值為0.82，Bartlett球體檢驗 χ2＝1 534.18，P＝0.000，說明各條目間相關(guān)性非常強(qiáng)，很適合進(jìn)行因子分析。以特征值大于1為條件對各條目進(jìn)行主成分提取，提取出方差累計貢獻(xiàn)率為66.28%的3個公因子，各條目經(jīng)方差正交旋轉(zhuǎn)法得到在3個公因子上的因子載荷矩陣，各條目對某個因子的負(fù)荷值均大于0.5，說明該調(diào)查問卷結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2007軟件錄入，將調(diào)查問卷編號建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，行 χ2檢驗，采用多元Logistic回歸分析影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

詳見表1。

表1 被調(diào)查患者基本情況[n＝299，例（%）]

2.2 問卷總體情況

認(rèn)知：本調(diào)查中，大部分患者對基本藥物制度比較了解，不了解或不太了解的占39.46%，但在實施態(tài)度上不太積極，明確表示支持的僅占17.06%。如果患者對基本藥物制度存在消極態(tài)度，那么這種態(tài)度會對患者對基本藥物的正確認(rèn)知造成障礙，最后陷入態(tài)度消極和認(rèn)知匱乏的惡性循環(huán)[5]。詳見表 2。

表2 患者對基本藥物制度的認(rèn)知（n＝299）

實施效果：絕大部分患者覺得基本藥物的價格合理甚至非常便宜，但大都并不認(rèn)同基本藥物的質(zhì)量，僅21.40%的受訪者認(rèn)為基本藥物的質(zhì)量較好。在患者對基本藥物持不信任態(tài)度的原因調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者覺得基本藥物的臨床療效不過關(guān)，一部分患者認(rèn)為基本藥物價格過分低廉所以不信任，還有患者認(rèn)為基本藥物可能不良反應(yīng)大[6]。說明患者對基本藥物普遍缺乏認(rèn)知、缺少信賴，認(rèn)為價格低的藥物一定療效較差或不良反應(yīng)較大[7]。68.23%的患者感覺在基本藥物制度實施后藥費(fèi)有所下降，但只有33.44%的患者認(rèn)為制度實施后就診總費(fèi)用下降，提示患者就診費(fèi)用的其他組成部分有所上升[8]。絕大部分患者認(rèn)為基本藥物制度實施后就診費(fèi)用沒有變化或上升，與王偉業(yè)等[9]的調(diào)查結(jié)果相同，究其原因可能是醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)濟(jì)利益的內(nèi)心驅(qū)動下不愿意使用價格低的基本藥物[10]。詳見表3。

表3 患者對基本藥物制度實施效果的感知

基本藥物制度實施對患者就醫(yī)行為的影響：實施后，5.69%的患者明確表示不愿意使用基本藥物，大部分患者（62.21%）在基本藥物的選擇上還是聽從醫(yī)生意見，說明醫(yī)生對患者的影響力較大。在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選上，就診是否方便是影響選擇的主要因素（占63.55%），實施基本藥物制度后，近2／3的患者會首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[11]，與本調(diào)查結(jié)果有出入。認(rèn)為患者首診不選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因有：首先為對基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的不信賴；其次為當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品品種過少，不能滿足患者正常用藥需求。詳見表4。

表4 基本藥物制度對患者就醫(yī)行為的影響（n＝299）

對基本藥物制度實施的滿意度：患者對基本藥物制度實施后醫(yī)務(wù)人員用藥合理性變化和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量變化的評價較高，都占60%以上；醫(yī)生積極性和醫(yī)患關(guān)系變化均無變化；在基本藥物的品種能否滿足用藥需求方面，有57.53%的受訪患者認(rèn)為勉強(qiáng)夠用或完全夠用，說明患者已習(xí)慣使用基本藥物，仍希望能擴(kuò)充基本藥物品種范圍，要求增加婦科藥、營養(yǎng)類藥、兒科藥、心血管類藥等。在基本藥物的供應(yīng)方面評價較低，60.20%的患者認(rèn)為基本藥物完全不能供應(yīng)或經(jīng)常缺貨，受此影響，患者對基本藥物制度評價比較低，只有37.46%的顯著感覺比較滿意或非常滿意，可提升空間大。詳見表5。

表5 患者對基本藥物制度實施的滿意度（n＝299）

2.3 患者滿意度多因素Logistic回歸分析

單因素分析：對調(diào)查問卷中各條目進(jìn)行組間比較，經(jīng) χ2檢驗得單因素分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同就診方式、對基本藥物制度的了解程度不同、對基本藥物的質(zhì)量、品種和供應(yīng)等有不同看法、認(rèn)為制度實施后用藥合理性有變化的患者對基本藥物制度的滿意度間差異顯著（P＜ 0.01）。詳見表 6。

表6 患者對基本藥物制度滿意度的單因素分析

多元Logistic回歸分析：以患者對基本藥物制度滿意度為因變量（滿意＝1，不滿意＝0），以上述6個在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素為自變量，用似然比前進(jìn)法篩選變量，α入＝0.1進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，對基本藥物制度越了解，患者的滿意度越高；認(rèn)為基本藥物質(zhì)量好的患者，傾向于對基本藥物制度表示滿意；認(rèn)為基本藥物的品種和供應(yīng)能滿足需求的程度與患者的滿意度呈正相關(guān)。詳見表7。

表7 滿意度影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 加大基本藥物零差價政策宣傳，改善認(rèn)知

根據(jù)知 -信-行模式（knowledge-attitude-practice，KABP），知識將左右態(tài)度和行為[12]，對基本藥物制度了解程度進(jìn)入回歸方程，說明政策認(rèn)知程度對滿意度的影響比較大，改善患者政策認(rèn)知勢在必行，要改變態(tài)度，需要首先提高認(rèn)知度。有研究顯示，費(fèi)用和療效會極大地影響患者對基本藥物的態(tài)度行為[5]，因此在以患者為對象的政策宣傳教育中，應(yīng)該突出基本藥物的經(jīng)濟(jì)性和療效性，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基本藥物不但要價格合理，還要療效顯著；在宣傳手段上，積極利用電視網(wǎng)絡(luò)、報刊雜志等宣傳媒體提高制度的知名度[13]，還可舉辦以基本藥物制度為重點(diǎn)，以基層居民為主要參與者的社區(qū)健康活動和知識競賽，讓制度更加深入人心；在宣教主體的選擇上，醫(yī)務(wù)人員的作用尤其重要，由于健康信息的不對等，醫(yī)務(wù)人員是最能影響患者對基本藥物的認(rèn)知、態(tài)度、行為的“健康守門人”[14]，醫(yī)務(wù)人員本身對基本藥物制度的熟悉程度也較低，更不用說對患者進(jìn)行制度的宣教[15]。因此，針對醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知強(qiáng)化工作也需大幅改進(jìn)。

3.2 保證基本藥物質(zhì)量，保障用藥安全

本次調(diào)查中，有78.60%的患者認(rèn)為基本藥物質(zhì)量一般或較差，說明大多患者對基本藥物質(zhì)量持懷疑態(tài)度。在我國基本藥物的實際招投標(biāo)中，質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的原則不能很好地體現(xiàn)，低價成為競標(biāo)最重要的籌碼，而以過分低價中標(biāo)的企業(yè)要么發(fā)現(xiàn)中標(biāo)價無法保證藥品的生產(chǎn)而停產(chǎn)停供，要么降低生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)比如原輔材料以次充好、減少生產(chǎn)工序來勉力供應(yīng)，導(dǎo)致某些基本藥物包裝粗糙、標(biāo)簽字跡模糊、包封不嚴(yán)，患者對這些藥物第一印象就不信任，進(jìn)而對其藥效質(zhì)量產(chǎn)生質(zhì)疑?？山梃b澳大利亞或瑞典的做法，將基本藥物的成本-效用作為納入目錄標(biāo)準(zhǔn)之一，對那些有確切療效且性價比高的常用藥物優(yōu)先保證，經(jīng)濟(jì)性只是基本藥物的一方面，而只有在保證了質(zhì)量和效用的前提下，經(jīng)濟(jì)性才有可取之處。

3.3 基本藥物目錄還需擴(kuò)充與完善

本調(diào)查中，42.47%的患者認(rèn)為藥物品種完全不夠用，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物品種與實際用藥匹配存在一定差距，極大地影響了基本藥物制度的實施好感度，“臨床必需”的原則沒有得到很好地體現(xiàn)，尤其兒童、婦科用藥品種匱乏。造成基本藥物品種不全原因如下：某些藥物選用不合理，臨床常用規(guī)格藥物未進(jìn)入國家基本藥物目錄，當(dāng)前基本藥物目錄與臨床實際用藥需求不符；有一些療效確切、價格適中、患者信賴的藥物沒能進(jìn)入基本藥物目錄，需要擴(kuò)充；制訂基本藥物目錄時未能兼顧各群體不同用藥需求，婦兒、口腔、皮膚科等小眾科室用藥品種有限。建議合理擴(kuò)充兒科、婦科、皮膚科等用藥品種，以保障最基本的醫(yī)療需求，并制訂相應(yīng)的動態(tài)管理機(jī)制，根據(jù)疾病譜、臨床需要動態(tài)調(diào)整基本藥物目錄的數(shù)量、品種、范圍，每2～3年更新1次。

3.4 引入科學(xué)競爭的配送制度，確保及時供應(yīng)

由表7可知，基本藥物的供應(yīng)也是影響患者滿意度的重要因素，60.20%的受調(diào)查患者認(rèn)為基本藥物會缺貨，如果能強(qiáng)化基本藥物供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇多家配送企業(yè)，按行政區(qū)域分片配送或按照年采購總額分組配送，建立備選企業(yè)配送庫，對選擇的配送企業(yè)每年進(jìn)行綜合測評，優(yōu)勝劣汰，在備選的企業(yè)中擇優(yōu)遞補(bǔ)，實行動態(tài)管理，相信目前基本藥物配送的問題可得到極大改善。