尹栗

[摘要] 目的 臨床藥師運(yùn)用PDCA模式促進(jìn)抗結(jié)核輔助用藥的規(guī)范性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。方法 臨床藥師運(yùn)用PDCA模式首先收集資料摸清抗結(jié)核輔助用藥結(jié)核科臨床應(yīng)用中存在的突出問題，然后分析原因并制定針對(duì)性的整改措施，通過督促落實(shí)、檢查和持續(xù)改進(jìn)規(guī)范抗結(jié)核輔助用藥應(yīng)用管理。結(jié)果 臨床藥師運(yùn)用PDCA循環(huán)原理對(duì)抗結(jié)核輔助用藥進(jìn)行規(guī)范管理，促進(jìn)了抗結(jié)核輔助用藥臨床應(yīng)用與管理水平的提高。結(jié)論 PDCA 在臨床藥學(xué)工作中是一個(gè)可靠、科學(xué)的工作模式。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師;PDCA;抗結(jié)核輔助用藥

[中圖分類號(hào)] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（b）-0001-03

[Abstract] Objective The PDCA model is used by clinical pharmacists to promote the standardization， safety and economy of anti-tuberculosis adjuvant drugs. Methods The clinical pharmacist uses the PDCA model to first collect data to find out the outstanding problems in the clinical application of the anti-tuberculosis auxiliary drug tuberculosis， and then analyze the causes and develop targeted rectification measures.Supervise the implementation， inspection and continuous improvement of the application management of standardized anti-tuberculosis drugs.Results The clinical pharmacists use PDCA circulation principle to control the adjuvant medication for tuberculosis treatment， and promote the improvement of the clinical application and management of the adjuvant medication for anti-tuberculosis treatment. Conclusion PDCA is a reliable and scientific working mode in clinical pharmacy.

[Key words] Clinical pharmacist; PDCA; Anti-tuberculosis adjuvant drugs

近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)中的作用備注關(guān)注。臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，在醫(yī)療活動(dòng)中擔(dān)負(fù)著為臨床醫(yī)師提供專業(yè)藥學(xué)咨詢、協(xié)助臨床醫(yī)師制定及優(yōu)化藥物治療方案的重要任務(wù)，其作用不可或缺。PDCA循環(huán)管理方法是全面質(zhì)量管理的一種工作模式，在醫(yī)院管理領(lǐng)域應(yīng)用極為廣泛。以PDCA循環(huán)理論為基礎(chǔ)的臨床藥師工作模式講求主動(dòng)性、時(shí)效性和針對(duì)性，其既可以解決臨床用藥難題，又可以增加醫(yī)師對(duì)臨床藥師的信任度，從而將臨床藥師納入臨床治療團(tuán)隊(duì)中，是一種雙贏的工作模式[1]。輔助用藥在臨床住院患者醫(yī)囑用藥中占據(jù)的比例很大，因此強(qiáng)化輔助用藥監(jiān)管事關(guān)重大，有助于保障臨床合理用藥，降低住院費(fèi)用，高效、安全用藥[2-4]。該研究探討臨床藥師運(yùn)用PDCA模式干預(yù)抗結(jié)核輔助用藥效果，以期能有更高效、更完善的工作成效。

1? PDCA簡(jiǎn)介

PDCA循環(huán)管理又稱為“戴明環(huán)”，最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出。

包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（action）4個(gè)階段，PDCA工作模式按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并不斷循環(huán)。PDCA循環(huán)示意圖見圖1。

PDCA循環(huán)管理方法是全面科學(xué)質(zhì)量管理的一種工作模式，適應(yīng)于一切工作，近年來在醫(yī)院各管理領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，也適應(yīng)于醫(yī)院藥劑科（醫(yī)院藥學(xué)）管理。

2? 臨床藥師運(yùn)用PDCA模式干預(yù)抗結(jié)核輔助用藥應(yīng)用管理實(shí)踐

該院臨床藥師運(yùn)用PDCA模式干預(yù)抗結(jié)核輔助用藥應(yīng)用管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)見表1。

2.1? 計(jì)劃階段（P）

摸清現(xiàn)狀：運(yùn)用 PDCA 循環(huán)原理，首先對(duì)該院2016年7—9月結(jié)核科抗結(jié)核輔助用藥使用現(xiàn)狀進(jìn)行認(rèn)真、詳細(xì)的調(diào)查，分析得知抗結(jié)核輔助用藥使用過程中存在的主要突出問題為質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑）使用療程過長(zhǎng)。

分析原因：結(jié)核病在治療過程中不可避免地會(huì)產(chǎn)生一些近、遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)，最常表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道不適。為確保結(jié)核患者的耐受性，保障抗結(jié)核化療方案的順利進(jìn)行，提高治療效果及改善患者的生存質(zhì)量，臨床醫(yī)生在實(shí)施抗結(jié)核化療的同時(shí)常輔助使用質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑，療程較長(zhǎng)，導(dǎo)致治療成本增加，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)如骨質(zhì)疏松、骨折、低鎂血癥等。當(dāng)前由于缺少抗結(jié)核輔助用藥的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，臨床治療中沒有客觀的評(píng)價(jià)方法與指標(biāo)，抗結(jié)核輔助用藥使用尚處于經(jīng)驗(yàn)用藥為主階段，結(jié)核科醫(yī)生對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的使用指征及療程把握缺乏系統(tǒng)的理論知識(shí)指導(dǎo)。

制訂目標(biāo)及計(jì)劃：臨床藥師以抗結(jié)核治療輔助用藥現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的突出問題為抓手，以質(zhì)子泵抑制劑的藥品說明書、中國(guó)急性胰腺炎診療指南（2013 版）[5]、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2010 年版）[6]、《新編藥物學(xué)》（第17版）[7]、老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識(shí)[8]、應(yīng)激性潰瘍防治專家建議[9]、老年人功能性消化不良專家診治共識(shí)[10]、中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2012年）[11]、中國(guó)急性胃黏膜病變急診專家共識(shí)[12]等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，就質(zhì)子泵抑制劑的規(guī)范化使用集中時(shí)間為結(jié)核科醫(yī)師展開專題培訓(xùn)，重點(diǎn)明確質(zhì)子泵抑制劑的使用指征、療程，預(yù)期達(dá)到的效果是結(jié)核科醫(yī)生進(jìn)一步規(guī)范使用質(zhì)子泵抑制劑，在確?？菇Y(jié)核化療方案順利進(jìn)行的同時(shí)，減少質(zhì)子泵抑制劑長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，盡可能降低治療成本。

2.2? 實(shí)施管理階段（D）

健全輔助用藥管理制度：為加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，盡可能避免和減少抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，院領(lǐng)導(dǎo)提議，臨床藥師參與制定了院級(jí)《臨床合理用藥管理細(xì)則》，其中對(duì)輔助用藥實(shí)施專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，將輔助用藥不合理使用點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院科室質(zhì)控考核指標(biāo)。

開展專項(xiàng)研討培訓(xùn)：對(duì)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)子泵抑制劑超療程使用現(xiàn)象，總結(jié)出用藥問題所在，收集明確質(zhì)子泵抑制劑規(guī)范化使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，總結(jié)形成院內(nèi)質(zhì)子泵抑制劑合理用藥指導(dǎo)意見，經(jīng)院內(nèi)相關(guān)專家討論確定后，對(duì)結(jié)核科臨床醫(yī)師進(jìn)行有針對(duì)性的用藥知識(shí)專題培訓(xùn)，闡明質(zhì)子泵抑制劑長(zhǎng)期使用的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，反復(fù)強(qiáng)調(diào)質(zhì)子泵抑制劑規(guī)范化使用的重要性和必要性，從思想上提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，從而有利于規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用。

2.3? 檢查落實(shí)階段（C）

實(shí)時(shí)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：臨床藥師通過電子病歷系統(tǒng)對(duì)結(jié)核科質(zhì)子泵抑制劑使用不規(guī)范的醫(yī)囑展開實(shí)時(shí)干預(yù)，與開具醫(yī)囑的臨床醫(yī)師溝通交流當(dāng)前質(zhì)子泵抑制劑用藥醫(yī)囑中存在的問題，提示臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員及廣大患者提供用藥咨詢和床邊藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)藥物的合理使用。

出院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：根據(jù)院內(nèi)《臨床合理用藥管理細(xì)則》，建立質(zhì)子泵抑制劑的合理用藥評(píng)價(jià)體系，每個(gè)月對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的使用情況開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、分析，并及時(shí)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過院內(nèi)網(wǎng)合理用藥管控專欄向全院公示，質(zhì)子泵抑制劑合理用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果與科室、醫(yī)師績(jī)效掛鉤，通過懲處的方式加強(qiáng)對(duì)合理用藥的監(jiān)管。

2.4? 總結(jié)分析階段（A）

總結(jié)：開始實(shí)行PDCA以來，結(jié)核科臨床醫(yī)師使用質(zhì)子泵抑制劑日趨規(guī)范化，質(zhì)子泵抑制劑用量明顯較少，見表2。

PDCA使該院抗結(jié)核輔助用藥質(zhì)子泵抑制劑的使用日趨規(guī)范化、合理化、制度化。同時(shí)，臨床藥師通過PDCA工作模式實(shí)踐自身業(yè)務(wù)能力也得到了提高，抗結(jié)核輔助用藥合理使用專業(yè)水平得到醫(yī)生、護(hù)士及患者的充分肯定，極大地增強(qiáng)了臨床藥師的工作信心。另一方面，臨床藥師在此次PDCA實(shí)踐中又發(fā)現(xiàn)了一些問題，例如護(hù)肝藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑等輔助用藥亦存在無適應(yīng)證、療程偏長(zhǎng)的問題，同樣由于目前尚無統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，需要隨著國(guó)家相關(guān)制度的逐步完善，有待在下一個(gè)循環(huán)中進(jìn)一步解決。

下一階段計(jì)劃：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將已經(jīng)取得的成果和發(fā)現(xiàn)的新問題作為抓手，繼續(xù)運(yùn)用PDCA工作模式，切實(shí)提高醫(yī)院抗結(jié)核治療輔助用藥管理水平，確?；颊哂盟幇踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)。

3? 討論

基于結(jié)核病的疾病特點(diǎn)，抗結(jié)核藥物治療多聯(lián)合用藥且抗結(jié)核藥物多會(huì)難以避免地會(huì)產(chǎn)生胃胃腸道不適、肝損害等近、遠(yuǎn)期副反應(yīng)，如何合理應(yīng)用抗結(jié)核輔助用藥以最大程度地降低這些副反應(yīng)的發(fā)生，增加患者的耐受性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而保障抗結(jié)核化療方案的順利進(jìn)行，確?？菇Y(jié)核治療效果值得探討。該研究臨床藥師以抗結(jié)核治療輔助用藥現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的突出問題為抓手，運(yùn)用PDCA模式，找問題、做計(jì)劃、促落實(shí)，有效促進(jìn)了該院抗結(jié)核治療輔助用藥質(zhì)子泵抑制劑的合理使用，提高了工作效率。

現(xiàn)階段，我國(guó)的臨床藥學(xué)工作任務(wù)繁重，臨床藥師工作面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)，臨床藥師如何發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，切實(shí)解決臨床實(shí)際用藥問題成為臨床藥師思考的現(xiàn)實(shí)難題。以PDCA循環(huán)理論為基礎(chǔ)的臨床藥師工作模式更注重主動(dòng)性和針對(duì)性，可作為臨床藥開展臨床藥學(xué)工作的有效工具加以運(yùn)用。

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（收稿日期：2019-02-17）