馮冬華 司春陽(yáng)

[摘要] 目的 總結(jié)中醫(yī)骨傷運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制及評(píng)價(jià)研究，提高中醫(yī)骨傷病案書寫質(zhì)量。方法 某中醫(yī)骨傷醫(yī)院運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)抽查、夜查房、重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控、問(wèn)卷、績(jī)效考核等方法，對(duì)2016年和2017年病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制前后情況對(duì)比并進(jìn)行探討。結(jié)果 結(jié)果顯示質(zhì)量控制后問(wèn)題病歷有所下降，較控制前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 在辨病辯證依據(jù)、四診信息、理法方藥、上級(jí)醫(yī)師查房等方面均有所改善。結(jié)論 對(duì)比質(zhì)量控制前，2017進(jìn)行質(zhì)量控制后，病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更切合臨床實(shí)際應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)病案;骨傷科;運(yùn)行病歷;內(nèi)涵質(zhì)量控制

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（a）-0045-03

[Abstract] Objective This paper summarizes the quality control and evaluation research on the connotation of the medical record of traditional Chinese medicine and traumatology.Meanwhile， it aims to improve the writing quality of the medical record. Methods Medical records in 2016 and 2017 of a Chinese medicine orthopaedic hospital were compared and discussed by the methods of on-site spot check， night check， key project quality control questionnaire performance assessment， etc. Results The results showed that after quality control， the number of cases with problems decreased.Compared with that before control（P<0.01）， the difference was statistically significant.The aspect of disease identification， dialectical information based on the four diagnostic methods， and medical examination by senior physicians of legal prescription drugs were improved. Conclusion Compared with the quality control before， after the quality control in 2017， the disease case evaluation standard is more suitable for clinical application

[Key words] Chinese medicine record; Orthopaedic;Medical record; The quality control

中醫(yī)病案涵蓋中醫(yī)望聞問(wèn)切、中醫(yī)診斷、辨病辨證依據(jù)、中藥組方等多項(xiàng)中醫(yī)藥內(nèi)容[1]，要求充分體現(xiàn)中醫(yī)特色。中醫(yī)骨傷科病歷突出了中西醫(yī)綜合知識(shí)應(yīng)用，是臨床、科研、教學(xué)的重要資料來(lái)源，近年來(lái)也成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要方面，在醫(yī)患雙方法律責(zé)任評(píng)定方面的是重要事實(shí)依據(jù)[2]。將質(zhì)控重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量上，把質(zhì)控工作前置，可以達(dá)到更好的防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平[3]。某省三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦在國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)住院病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，依據(jù)《河南省中醫(yī)病案書寫規(guī)范》，從中總結(jié)出與運(yùn)行病歷質(zhì)控相關(guān)的內(nèi)容，配合日常工作中易發(fā)生的問(wèn)題，制定了《運(yùn)行病歷質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，對(duì)中醫(yī)骨傷病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行以問(wèn)題為導(dǎo)向的內(nèi)涵質(zhì)量控。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

通過(guò)建立病案書寫實(shí)時(shí)監(jiān)控信息系統(tǒng)與醫(yī)療查房重點(diǎn)檢查項(xiàng)目相結(jié)合，在質(zhì)控前后的2016年和2017年隨機(jī)抽取全院各臨床科室運(yùn)行病歷，進(jìn)行匯總分析。

1.2? 方法

對(duì)現(xiàn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理分析，針對(duì)以往病案沒(méi)有涉及的項(xiàng)目和內(nèi)容，需要增添考核項(xiàng)目的，制定出具體的考核辦法，并聽取病案質(zhì)量委員會(huì)成員和各臨床科室意見，公布實(shí)施。修訂后的考核管理辦法，重點(diǎn)突出了中醫(yī)病案的書寫特點(diǎn)，制定出體現(xiàn)中醫(yī)骨傷特色的運(yùn)行病案書寫方案，在部分重要項(xiàng)目，比如入院記錄、首次病程、手術(shù)記錄等加大評(píng)分權(quán)重。

①每日開展夜查房活動(dòng)夜查房由臨床科主任1名、科室成員2名、行政督導(dǎo)員1名組成，重點(diǎn)查當(dāng)日手術(shù)、次日手術(shù)、周重大及疑難手術(shù)、新開展手術(shù)、特殊疾病病歷。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并網(wǎng)上公示當(dāng)日檢查結(jié)果。

②在全院開展優(yōu)秀病歷評(píng)比活動(dòng)，加大優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)力度，同時(shí)利用內(nèi)部網(wǎng)上傳展示，使全院醫(yī)師觀摩學(xué)習(xí);懲罰措施則為輔，包括通報(bào)、約談、扣績(jī)效、停職培訓(xùn)等形式，科室主任、科室質(zhì)控醫(yī)師適度承擔(dān)監(jiān)督不力的相應(yīng)責(zé)任。自全面建立運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制以來(lái)，避免了病歷質(zhì)控中出現(xiàn)的重結(jié)構(gòu)輕內(nèi)涵、重終末輕運(yùn)行的現(xiàn)象。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，所有計(jì)數(shù)資料（x±s）表示均采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 方法改進(jìn)前后問(wèn)題病例對(duì)比情況

2016年某院未全面在運(yùn)行病歷中實(shí)施內(nèi)涵控制，2017年實(shí)行在運(yùn)行病歷中內(nèi)涵控制以后問(wèn)題病例例數(shù)得到大幅減少。對(duì)比2016年有較大改進(jìn)，值得進(jìn)一步普及與推廣，見表1。

2.2? 內(nèi)涵質(zhì)量控制前后各方面相應(yīng)情況對(duì)比

問(wèn)題集中在入院記錄和首次病程記錄以及圍手術(shù)期記錄。具體是入院記錄中首次病程記錄中診療計(jì)劃與醫(yī)囑不符;病程記錄中問(wèn)題集中在四診信息不全面且內(nèi)容與醫(yī)囑不符、理法方藥記錄簡(jiǎn)單，在修改中藥處方時(shí)未進(jìn)行辯證分析;圍手術(shù)期病歷記錄不規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式。其他既往史遺漏、體格檢查表達(dá)不準(zhǔn)確、整復(fù)記錄未使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)等，進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)量控制后各方面得到了很好的改善，見表2。

2.3? 醫(yī)師對(duì)病歷書寫認(rèn)知情況

某院除保守治療骨傷科外，其他大多醫(yī)師認(rèn)為病歷書寫較難完成的部分依次是：46%為鑒別診斷，31%為辨病辨證依據(jù)，12%為病例特點(diǎn)，11%為其他。調(diào)查中大多醫(yī)師認(rèn)為上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疾病缺乏指導(dǎo)性意見。上級(jí)醫(yī)師無(wú)具體的指導(dǎo)性意見時(shí)，醫(yī)師會(huì)多數(shù)就書寫“上級(jí)醫(yī)師同意其診斷和治療方法”;診斷明確時(shí)，26%醫(yī)師則認(rèn)為應(yīng)該書寫鑒別診斷，重點(diǎn)是類癥鑒別診斷及內(nèi)容。90%醫(yī)師認(rèn)為診療計(jì)劃中應(yīng)有具體的理法方藥詳細(xì)記錄，但實(shí)際未能夠完全例行。我們還對(duì)不同骨傷病種的中心主任、副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師調(diào)查訪談，征求對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房情況的病歷書寫意見，在日常病歷書寫中對(duì)病案的診療缺陷及時(shí)準(zhǔn)確糾正，著重藥物劑量、用法及目的，手術(shù)適應(yīng)證討論，術(shù)后治療方法改變等方面。

3? 討論

3.1? 中醫(yī)骨傷病案常見的內(nèi)涵質(zhì)控問(wèn)題

該院中醫(yī)骨傷科病案涉及內(nèi)涵控制存在的問(wèn)題有：①四診書寫簡(jiǎn)單，流于形式，常見粘貼錯(cuò)誤。入院記錄中舌苔脈象與首次病程中在同一時(shí)段內(nèi)顯現(xiàn)不同的舌苔脈象。②體格檢查與專科檢查互為矛盾，尤其四肢情況，經(jīng)常有醫(yī)師寫為四肢活動(dòng)自如，而在專科描述中為某肢體腫脹、活動(dòng)受限等。③辨病辨證依據(jù)內(nèi)容程序化，缺乏病因病機(jī)及其演變過(guò)程的分析，辨病辨證思路簡(jiǎn)單，甚至前后矛盾;同一病癥，辨證完全相同，甚至男、女相同，兒童與成人相同，大多直接使用模板或抄用教科書。使病案真實(shí)性、可讀性降低，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療安全造成因低級(jí)錯(cuò)誤釀發(fā)的重大隱患。④理法方藥，缺乏辨證依據(jù)，敘述雷同，缺乏深入細(xì)致組方應(yīng)用分析。⑤上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺乏中醫(yī)內(nèi)容或內(nèi)容形式化，未能充分體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)，難以看到上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用。問(wèn)卷顯示，88%高級(jí)職稱的醫(yī)師認(rèn)為查房時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療給出了具體的指導(dǎo)性意見，部分下級(jí)醫(yī)師未全面記錄;而46%的下級(jí)醫(yī)師則認(rèn)為上級(jí)醫(yī)師無(wú)具體的指導(dǎo)性意見，在查房意見的觀點(diǎn)上易出現(xiàn)偏頗，缺乏默契配合與溝通。

3.2? 中醫(yī)病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)思路

①中醫(yī)病案內(nèi)涵通過(guò)細(xì)化病歷書寫為切入點(diǎn)，明確病歷書寫的重要性，強(qiáng)化四級(jí)病案管理網(wǎng)絡(luò)作用，即：管床醫(yī)師為一級(jí)質(zhì)控，科主任或科室秘書為二級(jí)質(zhì)控，病案室質(zhì)控人員為三級(jí)質(zhì)控，由醫(yī)院專家委員會(huì)組成的人員為四級(jí)質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)病案書寫應(yīng)區(qū)別于西醫(yī)的更具主觀性、個(gè)性化的特點(diǎn)，及時(shí)總結(jié)既往常見問(wèn)題，改進(jìn)中醫(yī)病案內(nèi)涵質(zhì)量管理體系，建立了常態(tài)檢查、反饋、監(jiān)督、整改的模式。對(duì)于重新修訂的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部OA或科室秘書會(huì)議等途徑，告知全院醫(yī)師后開始實(shí)施。修訂內(nèi)容適當(dāng)加大中醫(yī)辨證論治等內(nèi)涵評(píng)價(jià)所占的權(quán)重，增加日常病程記錄中治則治法的考核分值，督促醫(yī)師在記錄中著重體現(xiàn)中醫(yī)證候的變化，用藥組方有理有據(jù)。高年資醫(yī)師對(duì)中醫(yī)臨床思維的過(guò)程比較重視，對(duì)病案的認(rèn)識(shí)容易站在學(xué)術(shù)發(fā)展和學(xué)科建設(shè)的高度，為充分發(fā)揮這些寶貴資源，在運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查中，盡可能讓他們參加，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)低年資醫(yī)師，以取得更好的效果。

②統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立病案在一定程度上反映了醫(yī)師的工作態(tài)度和業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。對(duì)運(yùn)行病歷的內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)避病歷中存在的問(wèn)題和潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全。某醫(yī)院實(shí)行運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)測(cè)，問(wèn)題病案發(fā)生率持續(xù)降低，關(guān)注病案的實(shí)質(zhì)是關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療糾紛呈明顯下降趨勢(shì)[4]。質(zhì)量的控制需要建立統(tǒng)一的完善標(biāo)準(zhǔn)，在既往工作的基礎(chǔ)上聽取臨床各級(jí)醫(yī)師的意見[5]，探討建立一個(gè)對(duì)醫(yī)療核心制度，病歷書寫規(guī)范等多個(gè)方面有效落實(shí)的督導(dǎo)體系，促進(jìn)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、術(shù)前討論制度等的落實(shí)。也希望通過(guò)此項(xiàng)工作，促進(jìn)行業(yè)的規(guī)范化進(jìn)展。

某院在廣泛征求各臨床醫(yī)師意見的基礎(chǔ)上，對(duì)骨傷運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探索性研究，調(diào)整質(zhì)控項(xiàng)目權(quán)重，優(yōu)化質(zhì)控工作流程，對(duì)臨床醫(yī)師日常的病歷書寫起到一定的導(dǎo)向性作用。在運(yùn)行病歷中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，也可作為終末質(zhì)控重點(diǎn)，進(jìn)行持續(xù)追蹤，形成有效的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了提高病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的總體目標(biāo)，彰顯了某醫(yī)院的醫(yī)學(xué)科學(xué)管理水平。

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（收稿日期：2019-02-13）