袁德俊++陳詩敏++周英敏

摘要：目的 統(tǒng)計(jì)分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）骨傷科門診中藥超量使用情況，為骨傷科臨床合理使用中藥提供參考。方法 隨機(jī)抽取本院2015年9月-2016年9月骨傷科門診處方1200張，以2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》和新世紀(jì)第二版教材《中藥學(xué)》為參考依據(jù)，對(duì)使用量排名前30位中藥飲片進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 使用頻率最高的前30位品種100%超量使用，其中超量50%以上的品種有11個(gè)；95.93%的處方均在18味以內(nèi)。結(jié)論 本院骨傷科門診中藥處方超量使用現(xiàn)象普遍，造成中藥資源浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：骨傷科；中藥飲片；臨床藥學(xué)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.028

中圖分類號(hào)：R288 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）01-0121-03

Investigation and Analysis of TCM Decoction Pieces and Prescription Drugs Dosage in Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of

TCM During Sep. 2015 - Sep. 2016

YUAN De-jun， CHEN Shi-min， ZHOU Ying-min

The Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510240， China

Abstract： Objective To statistically analyze the overdose of Chinese materia medica in Orthopedics and Traumatology Outpatient Clinic of The Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”）； To provide references for rational application of Chinese materia medica in orthopedics and traumatology department. Methods Totaiiy 1200 prescriptions during Sep. 2015 - Sep. 2016 in Orthopedics and Traumatology Outpatient Clinic were randomly selected. Based on the Chinese Pharmacopoeia （2015 Edition） and the second edition of the New Century textbook Chinese Medicine as references， the top 30 of the use of TCM decoction pieces were retrospectively analyzed. Results The top 30 of the use of TCM decoction pieces were 100% overdosed， among which 11 TCM decoction pieces were 50% overdosed； 95.93% prescriptions were with 18 kinds of Chinese materia medica. Conclusion Excessive use of Chinese materia medica prescriptions are common in Orthopedics and Traumatology Outpatient Clinic of out hospital， which causes waste of TCM resources and imposes patients financial burden.

Keywords： department of orthopaedics and traumatology； TCM decoction pieces； clinical pharmacy

藥物組成和劑量是處方藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)，中藥飲片用量是否恰當(dāng)，不僅與臨床療效關(guān)系密切，還與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、中藥不良反應(yīng)息息相關(guān)?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》[1]（以下簡(jiǎn)稱《中國(guó)藥典》）是我國(guó)頒布的藥物使用法典，《中藥學(xué)》[2]是臨床醫(yī)生及藥師學(xué)習(xí)的教材，但兩者間有不少中藥用量存在差異，且臨床處方中某些中藥用量與其相比嚴(yán)重超量，骨傷科處方亦如此。因此，筆者對(duì)本院骨傷科中藥飲片處方用量進(jìn)行調(diào)查分析，為促進(jìn)臨床中藥飲片的合理使用，以及今后用量標(biāo)準(zhǔn)的修改提供參考。

1 資料與方法

從本院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提取骨傷科門診中藥飲片處方2015年9月-2016年9月使用頻次排名前30位的中藥飲片。以《中國(guó)藥典》《中藥學(xué)》為依據(jù)進(jìn)行對(duì)照分析，兩者未收錄的品種參考《廣東省中藥飲片炮制規(guī)范》[3]。

方法：每月最后一個(gè)工作日收集當(dāng)月所有骨傷科門診處方并統(tǒng)計(jì)總處方張數(shù)，總處方張數(shù)÷100=抽樣間隔數(shù)，每隔1個(gè)抽樣間隔數(shù)抽取1張作為調(diào)研樣本，以此類推，直至抽足所需樣本數(shù)100張為止。endprint

處方數(shù)據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為非骨傷科疾??；②非內(nèi)服湯劑；③患者年齡<18歲。

采用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 超量用藥情況

隨機(jī)抽取的1200張?zhí)幏街信懦缓细裉幏綌?shù)后納入統(tǒng)計(jì)有效處方數(shù)共983張，其中使用量排名前30位品種及其超量用藥情況見表1。

2.2 處方用藥味數(shù)及劑量

此次抽查的983張?zhí)幏街校河盟幬稊?shù)在5味以下有21張，超過18味40張，兩者占抽查總處方的4.07%；有93.79%的處方味數(shù)集中在6～18味；最多處方有26味；平均12.59味。本次調(diào)查中，處方用藥劑量偏大，平均181.94 g/劑，最高463 g/劑。每劑處方用量在250 g以上的處方有127張，占12.92%。

3 分析

3.1 用藥分類

使用頻率前30位中藥飲片主要為補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥和祛風(fēng)濕藥。超《中國(guó)藥典》用量比例達(dá)80%以上的品種有3個(gè)品種，即制川烏、莪術(shù)、威靈仙；超《中藥學(xué)》用量比例達(dá)80%以上的品種有7個(gè)，即制川烏、防風(fēng)、獨(dú)活、威靈仙、柴胡、桂枝、川芎。由于《中國(guó)藥典》《中藥學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)的差異，導(dǎo)致超量品種及比例的差異較大，其中防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡、桂枝、川芎超量比例差異較大的原因主要是《中國(guó)藥典》規(guī)定最大量為10 g，而《中藥學(xué)》為9 g，雖然只有1 g之差，卻導(dǎo)致超量比例差異明顯。這主要是因?yàn)槟壳氨驹菏褂眯“b中藥飲片，而生產(chǎn)企業(yè)提供的多為5、10、15 g規(guī)格。故建議生產(chǎn)企業(yè)增加9 g規(guī)格包裝。

另外，《中國(guó)藥典》與《中藥學(xué)》用量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)協(xié)調(diào)一致。《中藥學(xué)》是臨床醫(yī)生在校期間學(xué)習(xí)的教材，走向臨床后也主要以所學(xué)教材及臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)；而《中國(guó)藥典》是國(guó)家頒布的法定標(biāo)準(zhǔn)，具有權(quán)威性，兩者之間存在的差異易引起臨床用藥的混亂。

3.2 有毒品種

在使用頻率前30位品種中，制川烏含有毒性成分烏頭堿。在本次調(diào)查中，其超量比例高達(dá)100%，抽查最大用量為20 g。研究表明，川烏超劑量使用會(huì)引起心率異常，致心臟抑制；烏頭堿可引起心率不齊和血壓升高[4]。雖然制川烏經(jīng)炮制使其毒性大大降低，但炮制工藝有差異，患者個(gè)體有差異，潛在危險(xiǎn)因素較多。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，100張含制川烏的處方中5 g、15 g、20 g各1張，其余均為10 g，超標(biāo)準(zhǔn)量3倍以上。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1995年版《中藥學(xué)》教材[5]中制川烏的用量為3～9 g，且可作散劑或酒劑。而《中國(guó)藥典》與《中藥學(xué)》[2]規(guī)定最大量為3 g，且《中藥學(xué)》[2]提示酒浸、酒煎服易致中毒。表明制川烏嚴(yán)重超量使用與教材改變及《中國(guó)藥典》的不一致有較大關(guān)系。

3.3 使用頻率高的中藥超量用藥情況

在本次調(diào)查中，部分品種臨床使用與《中國(guó)藥典》規(guī)定量相差較遠(yuǎn)，如制川烏、杜仲、澤瀉等。杜仲具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用，是骨傷科疾病常用品種?！吨袊?guó)藥典》最大使用量為10 g，統(tǒng)計(jì)處方中超量比例為72.5%；《中藥學(xué)》劑量范圍為10～15 g，超量比例為24.7%，最大用量為50 g?！吨兴帉W(xué)》劑量范圍更接近臨床實(shí)際。澤瀉的2種標(biāo)準(zhǔn)最大量都是10 g，超量比例均為64.4%。前30位使用頻率最高的品種超藥典用量在10%以下的只有6個(gè)品種，即甘草、黃芪、黨參、薏苡仁、山藥、紅花。表明超藥典用藥情況非常嚴(yán)重。

3.4 每劑用藥味數(shù)和用藥劑量

根據(jù)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）要求，治療常見病、多發(fā)病的方劑，每劑用藥一般控制在18味以內(nèi)。在本次調(diào)查中，95.93%的處方均在每劑18味以內(nèi)。且每劑用藥味數(shù)和用藥劑量均低于上海地區(qū)8家醫(yī)院的平均數(shù)[6]。

4 討論

我國(guó)自古以來即有“中醫(yī)不傳之秘在于量”之說。最初的中藥劑量主要是個(gè)體數(shù)目或估量，如個(gè)、枚、撮等。隨著臨床需要及時(shí)間的推移，逐漸開始使用法定度量衡作為標(biāo)準(zhǔn)。在臨床使用中，大多數(shù)中藥都存在一定的量-效關(guān)系甚至量-效-毒的關(guān)系，因此，劑量的把握至關(guān)重要?！吨袊?guó)藥典》是我國(guó)頒布的法定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床使用藥物具有指導(dǎo)意義。而在本次調(diào)查中，臨床用量與《中國(guó)藥典》相去甚遠(yuǎn)，使其失去指導(dǎo)意義。因此，《中國(guó)藥典》用量標(biāo)準(zhǔn)是否需要根據(jù)臨床進(jìn)一步完善，值得進(jìn)一步探討。

古籍記載的用量與適合現(xiàn)代人的體質(zhì)有差異，慢性病患者長(zhǎng)期使用西藥，體質(zhì)可能發(fā)生改變。過去中草藥多為野生植物，而需求量逐漸增大，野生藥材已不能滿足臨床需求，導(dǎo)致市場(chǎng)上多數(shù)藥材為栽培品。二者生長(zhǎng)環(huán)境不同，性狀特征有差異；另外，由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，市場(chǎng)上存在以假充真、以次充好的情況。這些因素也是醫(yī)生在臨床使用時(shí)加大用量的原因。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)重視中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展，培養(yǎng)中藥臨床藥學(xué)人才，并加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)。中醫(yī)臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)古典醫(yī)籍的學(xué)習(xí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，通過提高辨證論治水平增強(qiáng)療效，同時(shí)還要學(xué)習(xí)現(xiàn)代中藥研究成果。另外，中藥藥師要嚴(yán)格審核處方，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋，同時(shí)還要與臨床醫(yī)生多溝通，指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥，使中藥處方更加合理、有效、安全、經(jīng)濟(jì)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典：一部[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2015.

[2] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.

[3] 廣東省食品藥品監(jiān)督管理局.廣東省中藥飲片炮制規(guī)范[M].廣州：廣東科技出版社，2011：232-234.

[4] 張碩峰，吳金英，賈占紅，等.附子中烏頭堿對(duì)大鼠心功能效_毒劑量關(guān)系測(cè)定[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（19）：222-225.

[5] 雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：110-111.

[6] 姜翠敏，王洪泉，蔡玉鳳.上海市部分醫(yī)院中醫(yī)處方用藥劑量調(diào)查[J].中成藥，2001，23（12）：907-909.

（收稿日期：2016-12-12）

（修回日期：2017-02-07；編輯：梅智勝）endprint