吳娟++程丑夫

摘要：目的 觀察益氣活血化痰養(yǎng)心湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及安全性。方法 采用半隨機(jī)法將165例患者分為觀察組84例和對(duì)照組81例。2組均予常規(guī)治療。觀察組并予益氣活血化痰養(yǎng)心湯，每日1劑，每日2次，口服。連續(xù)治療4周，隨訪4周。觀察2組治療前后心絞痛分級(jí)、心電圖療效，檢測(cè)全血黏度、纖維蛋白原、血清一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）及血漿內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）水平，觀察中醫(yī)證候積分，評(píng)價(jià)不良反應(yīng)與安全性。結(jié)果 與本組治療前比較，2組心絞痛分級(jí)顯著降低（P<0.05）。觀察組心電圖總有效率為69.0%（58/84），對(duì)照組為65.4%（53/81），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與本組治療前比較，2組全血黏度和血漿纖維蛋白原及ET、TXB2水平下降，NO、6-keto-PGF1α水平升高（P<0.05）；觀察組治療后全血黏度和血漿纖維蛋白原及ET、6-keto-PGF1α水平低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組治療前后中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療及隨訪均未見(jiàn)肝、腎功能異常。結(jié)論 益氣活血化痰養(yǎng)心湯能明顯緩解不穩(wěn)定型心絞痛癥狀，且可維持血管收縮功能及血小板聚集作用的平衡。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定型心絞痛；益氣活血化痰養(yǎng)心湯；臨床研究

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.004

中圖分類號(hào)：R259.422 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）01-0015-04

Clinical Study on Yiqi Huoxue Huatan Yangxin Decoction for Treatment of Unstable Angina Pectoris

WU Juan1， CHENG Chou-fu2

1. School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China；

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy and safety of Yiqi Huoxue Huatan Yangxin （IHHY） Decoction for treatment of unstable angina pectoris patients. Methods Totally 165 cases of patients with unstable angina pectoris were collected and divided into observation group （84 groups） and control group （81 patients） by semi-random method. Patients in both groups received western medical， and patients in observation group were added with IHHY Decoction， one dosage a day， twice a day， orally. The therapeutic course for both groups was 4 weeks， with 4 weeks follow up. Angina pectoris grade and ECG effect in both groups were observed. Blood viscosity， fibrinogen， serum NO， superoxide dismutase （SOD）， plasma levels of endothelin （ET）， thromboxane B2 （TXB2）， 6-keto-PGF1α， were measured， and TCM syndrome score was observed. The incidence of all adverse reactions was recorded. Results After treatment， the angina pectoris grade of both groups were lower than before， with statistical significance （P<0.05）. The total effective rate of ECG was 69.0% （58/84） in the observation group and 65.4% （53/81） in the control group， without statistical significance （P>0.05）. Compared with before treatment， whole blood viscosity， plasma fibrinogen， levels of ET and TXB2 decreased， while the levels of NO and 6-keto-PGF1α increased （P<0.05）. Whole blood viscosity， plasma fibrinogen， levels of ET and TXB2 in the observation group were lower than the control group after treatment， while the level of NO was higher than the control group， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in TCM syndrome before and after treatment in both groups. There was no abnormality in liver and kidney. Conclusion On the basis of routine treatment， IHHY Decoction can significantly relieve the symptoms of unstable angina and maintain the balance of vasoconstriction and platelet aggregation.endprint

Keywords： unstable angina pectoris； Yiqi Huoxue Huatan Yangxin Decoction； clinical study

基金項(xiàng)目：湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)科研項(xiàng)目（2015CX02）

通訊作者：程丑夫，E-mail：ccf66@163.com

心絞痛包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛2種類型，不穩(wěn)定型心絞痛多由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，引發(fā)的心肌痙攣和心功能障礙[1]。目前冠心病的發(fā)病率與死亡率仍在快速上升。為提高不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床療效及生活質(zhì)量，筆者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血化痰養(yǎng)心湯，觀察其臨床療效及維持血管收縮功能與血小板聚集作用平衡等情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2014年10月-2016年12月165例不穩(wěn)定型心絞痛患者，采用半隨機(jī)法（結(jié)合病歷號(hào)末位數(shù)字、隨機(jī)數(shù)字表及患者意愿）分為觀察組和對(duì)照組。觀察組84例，其中男性46例，女性38例；年齡58～79歲，平均年齡（66.21±6.52）歲；病程2～15年，平均病程（6.62±1.61）年；合并高血壓47例。對(duì)照組81例，其中男性42例，女性39例；年齡61～80歲，平均年齡（68.53±8.17）歲；病程3～17年，平均病程（6.91±1.83）年；合并高血壓51例。2組性別、年齡、病程及合并高血壓情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究遵循倫理規(guī)范。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》[2]不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因輕微的負(fù)荷誘發(fā)；②原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；③靜息性心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間20 min以上。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]痰濕證、血瘀證，制定痰瘀互結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：脘腹脹悶，胸悶，胸痛；次癥：食少納呆，大便溏而不爽，肢體困重，胸脅脹滿，心悸，氣短喘促，體胖痰多；舌質(zhì)紫黯，苔濁膩，脈滑或澀。具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)及次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡45～80歲；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③生命體征平穩(wěn)，未合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙及其他嚴(yán)重臟器疾??；④患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性心肌梗死，合并其他類型心臟病，其他原因造成胸痛者；②肝、腎及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③未按療程完成治療及隨訪者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.6 治療方法

2組均予西醫(yī)常規(guī)治療：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢テㄉ綎|魯南貝特制藥有限公司，批號(hào)132209）10 mg/次，2次/d；阿司匹林腸溶緩釋片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)BJ215768）100 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)1251265、1289087），25 mg/次，2次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)150133R）20 mg/次，1次/d。心絞痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油；觀察組加服益氣活血化痰養(yǎng)心湯，藥物組成：黃芪20 g、瓜蔞15 g、薤白9 g、丹參10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、石斛10 g、陳皮10 g、炙甘草6 g，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供，每日l(shuí)劑，每日2次，口服。連續(xù)治療4周，隨訪4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》[4]心絞痛分級(jí)，按癥狀輕重程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，如行走和上樓，但緊張快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作；Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作；Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100～200 m或登一層樓梯即發(fā)作心絞痛；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即出現(xiàn)心絞痛。

1.7.2 血清一氧化氮、超氧化物歧化酶及血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、6-酮-前列腺素F1α水平

采用硝酸還原酶法與羥胺法測(cè)定血清一氧化氮（NO）及超氧化物歧化酶（SOD），嚴(yán)格按照試劑盒（南京建成生物工程研究所）說(shuō)明操作；采用放射免疫分析法測(cè)定血漿內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α），嚴(yán)格按照試劑盒（廣州普邦生物免疫技術(shù)研究院）說(shuō)明操作。

1.7.3 全血黏度、纖維蛋白原變化及肝、腎功能

采用BRC全自動(dòng)血液流變儀測(cè)定全血黏度，血凝法測(cè)定纖維蛋白原，采用德國(guó)cobas6000 C501羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝、腎功能。

1.7.4 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]痰濕證、血瘀證癥狀分級(jí)量表，制定痰瘀互結(jié)證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)主癥、次癥、舌脈的輕、中、重度分別計(jì)1、2、3分。各項(xiàng)得分之和為中醫(yī)證候積分。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[5]制定心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者安靜狀態(tài)時(shí)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖異常導(dǎo)聯(lián)下移ST段恢復(fù)至正?；蜉^病變時(shí)升高0.1 mV，或倒置T波轉(zhuǎn)為直立；有效：患者安靜狀態(tài)時(shí)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖異常導(dǎo)聯(lián)下移ST段較病變時(shí)升高0.05 mV，或倒置T波倒置范圍縮小25%以上；無(wú)效：患者安靜狀態(tài)時(shí)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖異常導(dǎo)聯(lián)下移ST段或倒置T波無(wú)明顯變化；惡化：患者安靜狀態(tài)時(shí)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖異常導(dǎo)聯(lián)下移ST段繼續(xù)下降超過(guò)0.05 mV，或倒置T波倒置范圍增加25%以上，或出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。endprint

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后心絞痛分級(jí)比較

與本組治療前比較，2組心絞痛分級(jí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.570，P=0.041）。見(jiàn)表1。

觀察組心電圖療效總有效率為69.0%（58/84），對(duì)照組為65.4%（53/81），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.290，P=0.621），見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

2組治療后中醫(yī)證候積分有降低趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組治療前后全血黏度、血漿纖維蛋白原水平比較

與本組治療前比較，觀察組全血黏度和血漿纖維蛋白原水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后全血黏度和血漿纖維蛋白原低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 2組治療前后血清一氧化氮、超氧化物歧化酶及血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、6-酮-前列腺素F1α水平比較

與本組治療前比較，2組NO、6-keto-PGF1α水平升高，ET、TXB2水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后NO水平高于對(duì)照組，ET、6-keto-PGF1α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 不良反應(yīng)與安全性評(píng)價(jià)

治療后及隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能，共完整記錄148例（觀察組76例、對(duì)照組72例），2組肝、腎功能均正常，用藥過(guò)程中未見(jiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠狀動(dòng)脈性心臟病的病理基礎(chǔ)，粥樣斑塊的形成導(dǎo)致冠脈內(nèi)徑狹窄，在粥樣斑塊基礎(chǔ)上形成的血栓引起冠狀動(dòng)脈或其分支的管腔閉塞，致使供血區(qū)域心肌細(xì)胞缺血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞壞死。由于血管內(nèi)皮在調(diào)節(jié)心臟循環(huán)功能和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的過(guò)程中起重要作用，因此，內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷一直被認(rèn)為是冠心病的危險(xiǎn)因素之一。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理改變的全過(guò)程[6]。血漿內(nèi)皮素為縮血管物質(zhì)，其作用時(shí)間長(zhǎng)，是內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子，有收縮血管、升高血壓的效應(yīng)，造成心肌供血不足及心肌能量代謝障礙。血栓素A2是前列腺素中的一種，由血小板產(chǎn)生，具有血小板凝聚及血管收縮作用，與前列腺素作用相反，兩者動(dòng)態(tài)平衡以維持血管收縮功能及血小板聚集作用，其半衰期較短，迅速轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的TXB2。故患者TXB2顯著升高，6-keto-PGF1α水平降低，即TXB2/6-keto-PGF1α比值升高[7]。ET、TXB2、6-keto-PGF1α的平衡對(duì)防止不穩(wěn)定型心絞痛向心肌梗死發(fā)展有積極作用。

不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇。本病病位在心，多為本虛標(biāo)實(shí)之證。多見(jiàn)氣血虧虛，不榮則痛；并易發(fā)氣滯，血瘀、痰濁阻滯脈絡(luò)，不通則痛。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛；清代陳念祖、王清任也強(qiáng)調(diào)用活血祛瘀之法治胸痹心痛?，F(xiàn)代人多食肥甘，生活節(jié)奏快，多易情志失調(diào)、憂思傷脾，運(yùn)化失司，津液不布，聚而為痰，痰瘀互阻，痹阻心脈而發(fā)胸痹心痛。益氣活血化痰養(yǎng)心湯中黃芪補(bǔ)中健脾，利水消腫；瓜蔞滌痰散結(jié)、寬胸通痹；薤白通陽(yáng)散寒，行氣散結(jié)；丹參活血祛瘀，善于通行血脈，祛瘀止痛。上四味共為君藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛，赤芍涼血散瘀止痛，石菖蒲化濕和胃，法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，共為臣藥；石斛益胃生津，陳皮理氣化痰，炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，共為佐使。全方共奏益氣、活血、化痰之功。現(xiàn)代研究表明，黃芪總皂苷、黃芪多糖有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制血小板聚集、抗自由基、增強(qiáng)心肌收縮力及保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。丹參能擴(kuò)張動(dòng)脈血管及外周血管，增加血流量，改善心肌缺血，促進(jìn)組織修復(fù)，且能顯著改善血液流變學(xué)[8]。赤芍總苷可抑制血小板聚集，抑制TXB2合成[9]。瓜蔞子和瓜蔞皮制備的注射液可擴(kuò)張離體豚鼠心臟冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈流量[10]，瓜蔞子還可降血脂[11]。

本研究表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加服益氣活血化痰養(yǎng)心湯，較單純西藥治療更能明顯改善患者臨床癥狀，且改善心血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，具有維持血小板凝聚和血管收縮功能平衡的作用，臨床使用安全有效。其藥理學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-06-04）

（修回日期：2017-07-03；編輯：季巍?。〆ndprint