黃 旦 劉 健 萬 磊 宋 倩 郭錦晨 周 巧

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥230038)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)屬于風(fēng)濕病的一種，是一種主要影響骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的慢性進(jìn)展性炎癥性疾病，且可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)病變[1，2]。我國AS發(fā)病率約為0.3%，青年男性發(fā)病率明顯高于女性，平均年齡為25歲[3]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，遺傳、環(huán)境、免疫因素可能與疾病的發(fā)生相關(guān)[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)AS的發(fā)病與氧化應(yīng)激關(guān)系密切[5，6]。血清總抗氧化能力(Total antioxidant capacity，TAOC)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(Malondialdehyde，MDA)、過氧化脂質(zhì)(Lipid peroxidation，LPO)是監(jiān)測機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)。前期本團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)AS患者存在氧化應(yīng)激損傷，通過提高AS患者B/T淋巴細(xì)胞弱化因子表達(dá)，抑制T、B淋巴細(xì)胞的活化，可以降低異常免疫反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷，改善AS患者臨床癥狀[7，8]。本文通過觀察黃芩清熱除痹膠囊(Huangqin Qingre Chubi Capsule,HQC)對(duì)AS患者療效及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的影響，探討HQC改善AS患者氧化應(yīng)激損傷。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]或2009年3月國際強(qiáng)直性脊柱炎工作小組發(fā)布的中軸型SPA分類標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有納入患者符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加試驗(yàn)并簽訂知情同意書，排除合并其他系統(tǒng)疾病或其他自身免疫性疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及妊娠、哺乳期和精神病患者。

1.1.3研究對(duì)象 60例AS患者均來自2016年10月至2017年3月就診于安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕科患者。其中男52例，女8例，男:女為6.5:1；年齡18～50歲，平均(31.7±8.35)歲；病程0.5～20年，平均(6.65±3.98)年。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(HQC組)與對(duì)照組柳氮磺吡啶(Sulfasalazine,SASP組)各30例，要求疾病組和對(duì)照組在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。30名健康對(duì)照組(NC組)，均來自安徽省中醫(yī)院體檢中心，經(jīng)體檢和免疫學(xué)檢查排除自身免疫性疾病及其他明顯器質(zhì)性疾病者。要求疾病組和對(duì)照組在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本實(shí)驗(yàn)納入研究對(duì)象均簽署知情同意書，并通過安徽省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方案 HQC組和SASP組患者在治療前至少4周停用其他慢作用抗風(fēng)濕藥及生物制劑，非甾體類消炎藥和其他對(duì)癥治療的藥物維持不變。治療組予以HQC治療，由安徽省中醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，皖藥制字號(hào)：ZL201110095718.X，規(guī)格為0.4 g/粒，組方包括黃芩、薏苡仁、威靈仙、梔子、桃仁，每粒膠囊含生藥浸出物 0.4 g。服用方法為口服，3次/d，3粒/次。HQC組和SASP組口服SASP，上海三維制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020557，規(guī)格0.25 g/粒，2次/d，4片/次。HQC組和SASP組均以4周為1療程，連服3個(gè)療程。

1.2.2指標(biāo)檢測 所有納入研究者于清晨空腹采集外周靜脈血5 ml，4℃至自然凝固后3 000 r/min離心5 min，分離血清，應(yīng)用ELISA法檢測血清SOD、TAOC、MDA、LPO、IL-1β、TNF-α、IL-4、IL-10(ELISA試劑盒由北京安迪華泰生物科技有限公司提供，批號(hào)分別為E-11084、E-12818、E-10376、E-11003、E-10083、E-10110、E-10142、E-10155)，具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行；儀器法(Monttor 100 血沉儀)測定紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)；全自動(dòng)生化儀分析儀檢測超敏C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein,hs-CRP)，ESR、hs-CRP由安徽省中醫(yī)院檢驗(yàn)中心檢測。

1.2.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 采用視覺模擬評(píng)分(Visual analog scales，VAS)、Bath強(qiáng)直脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease active index，BASDAI)、Bath強(qiáng)直脊柱炎功能指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎計(jì)量學(xué)指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis metrological index，BASMI)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎總體指數(shù)(Bath ankylosingspondylitis global index，BAS-G)對(duì)AS患者進(jìn)行評(píng)分(0～10分)，分值越高，表示病情越重[11-14]。采用國際強(qiáng)直性脊柱炎工作組提出的ASAS20、BASDAI50療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否有效[15]。

2 結(jié)果

2.1AS患者氧化應(yīng)激與細(xì)胞因子相關(guān)指標(biāo)變化 結(jié)果顯示與NC組相比，AS組TAOC、SOD、IL-4、IL-10水平明顯降低，MDA、LPO、TNF-ɑ、IL-1β明顯升高(P<0.01)，見表1。

IndexNC group(n=30)AS group(n=30)TAOC(U/ml)47.75±9.5826.35±5.751)SOD(nmol/L)162.47±13.76128.80±27.021)MDA(pg/ml)37.12±2.8951.11±8.261)LPO(nmol/L)46.37±6.2865.55±18.921)IL-1β(ng/L)41.32±4.9255.73±19.931)TNF-α(ng/L)20.66±3.2532.89±5.041)IL-4(ng/L)17.59±3.3514.54±3.141)IL-10(ng/L)8.89±2.203.75±1.281)

Note：Compared with NC group,1)P<0.01.

2.2HQC組與SASP組療效比較 兩組治療前后的臨床療效采用ASAS20和BASDAI50進(jìn)行比較。結(jié)果顯示HQC組ASAS20、BASDAI50達(dá)標(biāo)率分別為25(83.33%)、24(80.00%)，SASP組ASAS20、BASDAI50達(dá)標(biāo)率分別為23(76.67%)、 15(50.00%)，見表2。

2.3HQC組與SASP組疾病活動(dòng)指標(biāo)比較 兩組治療前各指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本組治療前相比，兩組治療后VAS、BASDAI、BASFI、BAS-G、BASMI、ESR、hs-CRP明顯下降(P<0.01)。HQC組在降低BASDAI、hs-CRP方面優(yōu)于SASP組(P<0.05)，見表3。

表2 HQC組和SASP組療效比較[n(%)]

Tab.2 Comparison of clinical effect between HQC group and SASP group[n(%)]

Groups(n=30)ASAS20n%BASDAI50n%HQC2583.332480.001)SASP2376.671550.00

Note：Compared with SASP group,1)P<0.05.

2.4HQC組與SASP組細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)變化 兩組治療前各指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本組治療前相比，IL-4、IL-10、TAOC、SOD均明顯上升，TNF-α、IL-1β、MDA、LPO明顯降低(P<0.01或P<0.05)；HQC組在升高IL-10、SOD，降低MDA方面優(yōu)于SASP組(P<0.05)，見表4。

3 討論

AS是一種主要影響骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的慢性進(jìn)展性炎癥性疾病，其病因尚不清楚?？赡芘c免疫炎性反應(yīng)、細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激有關(guān)[8,16]。傳統(tǒng)的治療包括非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥等，臨床上，SASP、甲氨蝶呤等作為治療外周關(guān)節(jié)炎是有效的，但對(duì)病理進(jìn)程無明顯改善[17]。細(xì)胞因子與AS的關(guān)系已得到證實(shí)，AS患者中TNF-α等炎性因子水平顯著升高，TNF-α拮抗藥被廣泛應(yīng)用于臨床[18]。近年來，中藥復(fù)方在AS的防治中越來越受關(guān)注，中醫(yī)藥在治療AS上具有顯著的優(yōu)勢與特色[19]。

TNF-α被認(rèn)為是引發(fā)AS炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因子，與成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的數(shù)目、活性密切相關(guān)，具有促進(jìn)破骨、抑制成骨的作用。IL-1β是由多種細(xì)胞分泌，具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用的一種重要促炎性因子，能誘導(dǎo)發(fā)熱、急性蛋白合成等一系列的免疫反應(yīng)。IL-4與IL-10是Th2細(xì)胞產(chǎn)生的具有抑制炎癥作用的細(xì)胞因子，其中IL-10能抑制巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的TNF-α產(chǎn)生，具有很強(qiáng)的抗炎及免疫抑制活性。MDA是一種主要的脂質(zhì)過氧化終產(chǎn)物，且具有一定的細(xì)胞毒性。其濃度高低可間接反映機(jī)體細(xì)胞受自由基攻擊的嚴(yán)重程度。LPO是不飽和脂肪酸經(jīng)自由基作用所形成的過氧化物，可以反映自由基產(chǎn)生過程中脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的情況，它的高低與自由基產(chǎn)生數(shù)量密切相關(guān)。SOD是重要的抗氧化酶，SOD能通過歧化反應(yīng)清除生物細(xì)胞中的超氧自由基，從而減少自由基對(duì)機(jī)體的毒害。TAOC是用于衡量機(jī)體抗氧化系統(tǒng)功能狀況的綜合性指標(biāo)，反映了機(jī)體防御體系的抗氧化能力的強(qiáng)弱與健康程度。IL-10可通過促進(jìn)TNF-α等細(xì)胞因子mRNA的降解而降低促炎因子水平，阻斷活性氧(Reactive oxygen species，ROS)的釋放、下調(diào)CO水平發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用[20]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示AS患者血清MDA、LPO、TNF-α、IL-1β表達(dá)水平明顯升高，SOD、TAOC、IL-4、IL-10表達(dá)水平明顯降低，說明AS患者體內(nèi)存在氧化應(yīng)激損傷、細(xì)胞因子紊亂。

表3 HQC組和SASP組臨床癥狀比較

Tab.3 Comparison of clinical symptoms between HQC group and SASP group

IndexSASP group(n=30)Before treatmentAfter treatmentHQC group(n=30)Before treatmentAfter treatmentVAS(point)6.05±1.133.87±1.141)6.22±1.463.7±1.121)BASDAI(point)6.77±0.563.98±1.091)7.02±0.703.32±0.591)2)BASFI(point)6.49±0.654.11±1.011)6.82±0.623.98±1.201)BAS-G(point)6.33±0.574.02±0.911)6.48±0.653.87±1.091)BASMI(point)4.07±0.583.02±0.651)3.97±0.532.86±0.541)ESR(mm/h)37.20±7.3612.40±4.691)38.23±10.1312.00±5.331)hs-CRP(mg/L)28.92±8.3314.01±5.501)29.44±8.8311.36±4.441)2)

Note：Compared with before treatment，1)P<0.01；compared with SASP group，2)P<0.05.

表4 HQC組和SASP組細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

Tab.4 Comparison of oxidative stress and cytokines indexes between HQC group and SASP group

IndexSASP group(n=30)Before treatmentAfter treatmentHQC group(n=30)Before treatmentAfter treatmentTAOC(U/ml)25.33±7.0737.35±13.451)26.35±5.7541.16±10.951)SOD(nmol/L)127.50±22.00144.43±14.371)128.80±27.02151.97±11.511)3)MDA(pg/ml)50.54±9.9243.05±5.522)51.11±8.2639.35±5.311)3)LPO(nmol/L)66.81±18.8651.06±9.251)65.55±18.9253.16±10.281)IL-4(ng/L)14.29±3.0416.26±3.991)14.54±3.1417.08±3.271)IL-10(ng/L)3.81±1.556.81±2.521)3.75±1.288.15±3.261)3)TNF-α(ng/L)33.59±5.6122.59±4.681)32.89±5.0421.34±5.091)IL-1β(ng/L)54.85±16.0745.63±11.511)55.73±19.9344.02±12.941)

Note：Compared with before treatment，1)P<0.01，2)P<0.05；compared with SASP group，3)P<0.05.

HQC為我院劉健教授創(chuàng)制的院內(nèi)制劑，主要由黃芩、梔子、薏苡仁、威靈仙、桃仁等組成，方中黃芩、梔子為君藥，味苦，性寒，功效清熱燥濕、瀉火解毒，主治濕溫、暑溫之關(guān)節(jié)紅腫、疼痛。威靈仙有宣通經(jīng)絡(luò)止痛之功，為臣，薏苡仁健脾化濕通絡(luò)，主治風(fēng)濕痹痛、筋脈拘攣為佐，桃仁活血化瘀，潤腸通便為使藥，全方配伍，共湊清熱祛濕、健脾通絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究表明，HQC降低佐劑性關(guān)節(jié)炎(Adjuvant arthritis，AA)大鼠血清IL-1β、IL-6含量，抑制AA大鼠足腫脹[21]?？赏ㄟ^改善佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的體重增長率，改變其外周血中NO、SOD的含量，增加CD4+T細(xì)胞及CD4+/CD8+T細(xì)胞比例，減輕炎性反應(yīng)[22]。并有大量臨床研究表明HQC能夠有效控制活動(dòng)期關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀，減輕患者疼痛，降低ESR、hs-CRP水平，且無不良反應(yīng)[23,24]。SASP推薦用于伴有外周關(guān)節(jié)癥狀的患者[25]，但在改善患者癥狀及減少病情復(fù)發(fā)等方面的報(bào)道屢見不鮮，其不僅影響葉酸的吸收和代謝，還可以有效抑制前列腺素的合成與降解，使細(xì)胞的免疫機(jī)制發(fā)生變化，從而起到抗炎抗免疫作用。本研究結(jié)果表明HQC能顯著降低AS患者VAS、BASDAI、BASFI、BAS-G、BASMI評(píng)分及ESR、hs-CRP水平，改善患者臨床癥狀，升高AS患者血清IL-4、IL-10、TAOC、SOD水平，降低TNF-ɑ、IL-1β、MDA、LPO水平。綜上所述，HQC膠囊可有效改善AS患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)AS有一定治療作用，其機(jī)制可能與糾正細(xì)胞因子失衡、改善氧化應(yīng)激狀態(tài)、減輕氧化損傷有關(guān)。