李玲，王文澤，鄧姍*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.病理科，北京 100730)

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體和間質異位到子宮肌層內(nèi)，周邊可見肥大增生的肌層組織。腺肌瘤、腺肌瘤樣息肉以及囊性腺肌病或(瘤)都屬于其中少見的類型。粘膜下腺肌瘤伴有囊腫形成最早由Cullen于1908年報道，當初的5例病例均為30歲以上的女性，囊腫直徑在10 mm左右。后來一種集中多見于未生育年輕女性的囊性腺肌病逐漸引起各國學者注意，更多是因為這種特殊類型的囊性腺肌病暗示著一種有別于一般性腺肌病的發(fā)病機制，既非“子宮內(nèi)膜基底內(nèi)陷理論”也非“經(jīng)血逆流干細胞種植理論”所揭示，而可能是“苗勒管殘留組織化生”造成的。

病例資料

病例1：王某，35歲，女性，G1P0，因“未避孕未孕2年，陰道不規(guī)則出血7個月”行宮腹腔鏡聯(lián)合不孕檢查。平素月經(jīng)規(guī)律，7/28 d，量中，痛經(jīng)(-)，5年前曾于我院因子宮多發(fā)肌瘤行開腹子宮肌瘤剔除術(肌壁間、前后壁深肌層)，術中探查子宮如孕18周大小，前壁及左側宮旁肌瘤分別為8 cm、6 cm，后壁近宮頸處肌瘤6 cm，術中自體血回輸250 ml。術后病理：子宮平滑肌瘤，伴退變及散在鈣化灶，可見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，淋巴濾泡形成。術后兩年發(fā)現(xiàn)有肌瘤復發(fā)，前壁0.6 cm×0.5 cm，后壁下段1.4 cm×0.7 cm，左側宮底部3.6 cm×2.7 cm×2.0 cm伴鈣化。試孕至今，BBT雙相，早卵泡期激素水平(月經(jīng)期第3天)：FSH 14.15 U/L，E239.80 pg/ml(145.67 pmol/L)，P 1.04 ng/ml(3.30 nmol/L)，T 0.50 ng/ml(0.17 nmol/L)，LH 6.54 U/L，PRL 26.51 ng/ml(1.21 nmol/L)，未行子宮輸卵管造影。因年齡超過35歲，且合并肌瘤，要求直接行手術。術前盆腔MRI提示子宮前壁肌層多發(fā)肌瘤，后壁下段及宮頸后方異常信號伴出血4.9 cm×1.9 cm(圖1E)；右側輸卵管擴張積水。近7個月陰道不規(guī)則出血，與月經(jīng)無關，每個月約有1～2周，量不多，無腹痛。后全麻下行腹腔鏡盆腔粘連松解+右輸卵管囊腫切除+右輸卵管切除+子宮肌瘤剔除+子宮囊腫切除+通液術+宮腔鏡檢查+診刮術，術中見：宮底部寬大，左側宮角處略膨隆(圖1A)；前壁下段直徑約2 cm肌壁間肌瘤突起；后壁下段外凸大小約3 cm×5 cm的質軟囊性突起，囊腫表面光滑，囊腫似為多房融合、局部壁薄、可見暗褐色囊內(nèi)液(圖1B)；另于子宮左后壁見直徑0.5 cm漿膜下肌瘤。左卵巢未見異常，左輸卵管走形正常，分離粘連后見外觀正常。右側卵巢外觀未見異常，右輸卵管全程膨大積水，走形迂曲，可見少許傘結構。凝切子宮后壁漿膜下肌瘤，切開子宮后壁下段囊腫，內(nèi)含稀薄淡褐色囊內(nèi)液(圖1C)。囊腫共3房，與周圍肌壁間邊界尚清，囊壁光滑未見乳頭。宮腔鏡檢查：宮腔深8 cm，宮頸管形態(tài)正常，宮腔倒三角形，右側輸卵管開口可見(圖1D)，左側輸卵管開口因內(nèi)膜遮擋顯示不清。宮頸后壁略凹陷。術后病理：子宮后壁子宮內(nèi)膜異位囊腫(圖1F)。

病例2：濮某，48歲，女性，平素月經(jīng)規(guī)律，6～7/27～28 d，量中，痛經(jīng)(+)。2013年開始經(jīng)量增多，痛經(jīng)進行性加重，經(jīng)期3～5 d為甚，需口服止痛藥止痛，血色素最低80 g/L。2015年首次超聲提示有子宮腺肌癥，未予治療。因“自覺腹部腫塊3個月”就診我院。2018年2月份始覺腹部活動性腫塊，拳頭大小，經(jīng)后有牽拉性脹痛。4月11日就診我院，B超檢查提示：子宮增大、肌層回聲不均，子宮腺肌癥可能；子宮上方臍水平見無回聲囊性包塊7.6 cm×8.7 cm×7.3 cm。MRI檢查提示：右腹部巨大出血性病變，與子宮肌層病變呈鳥嘴征改變，不除外子宮來源，病變周圍血管推壓(圖2C)；彌漫性子宮腺肌癥；子宮多發(fā)性肌瘤，后壁下段不典型肌瘤。CA-125值169.5 U/ml，CA-199值45.3 U/ml。2018年6月1日行腹腔鏡全子宮+雙附件切除+盆腔粘連松解術。術中見：子宮均勻增大如孕16周，前壁及下段與前腹壁廣泛致密粘連；宮底部外突囊性腫物直徑約8 cm(圖2A)，該腫物被大網(wǎng)膜廣泛包裹粘連；雙側附件未見明顯異常；子宮直腸窩及宮骶韌帶光滑。術中松解宮底部外突的包塊周圍粘連，過程中有多量巧克力樣囊內(nèi)液流出(圖2B)。臺下剖視標本見子宮底部外突的囊腫為單房、壁略厚，未見乳頭結構。術后病理：子宮腺肌癥，合并囊性病灶，符合子宮內(nèi)膜異位特征(圖2D)。

A：子宮后壁可見外凸包塊，呈鳥嘴樣；B：囊內(nèi)液為巧克力樣液體，囊腫無明顯包膜；C：MRI顯示右腹部巨大類圓形壓脂短T1長T2信號，直徑約9.2 cm，局部與子宮肌層病變呈鳥嘴征改變，囊壁厚約1.9 mm；D：病理切片(HE染色，×100)：子宮肌層內(nèi)島嶼狀內(nèi)膜腺體和間質，腺體分泌不活躍，局部有囊腔形成圖2 病例2的術中所見、MRI圖像及病理切片

討 論

一、子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫(intermuscular endometriotic cyst)與囊性腺肌癥(cystic adenomyo)是兩種病變

1.二者發(fā)病機制不同：盡管兩者的共同特點是子宮肌壁間存在充滿陳舊性出血的囊腔，但異位內(nèi)膜的來源機制可能不同，進而發(fā)病年齡和臨床特點也有不同。子宮囊腫的發(fā)病機制尚不明確，主要有以下兩大觀點[1]：(1)先天性疾?。簛碓从趨欠剖瞎芑蛎缋帐瞎堋Ｃ缋帐瞎馨l(fā)育過程中某部分受損，部分苗勒管殘留，初潮后在雌激素作用下殘留苗勒管上皮周期性出血形成囊腔，囊內(nèi)壓力增加出現(xiàn)痛經(jīng)；(2)醫(yī)源性疾病：患者在發(fā)病前有不同類型的子宮操作史，病變部位可能與手術操作部位相關，臨床表現(xiàn)往往出現(xiàn)在子宮操作后，子宮操作史、創(chuàng)傷可能是誘因[1-2]。

囊性子宮腺肌癥，是一種較為罕見的情況，腺肌癥病灶內(nèi)的囊性部分一般不超過5 mm，大的囊性部分很少見，文獻中報道的最大的囊性子宮腺肌瘤直徑約為8 cm[3]，其文獻對于囊腫的術中細節(jié)和病理圖片未有詳細披露，但根據(jù)該病例27歲未生育過且周期性腹痛在連續(xù)服用復方口服避孕藥5年的情況下仍進行性加重的病史分析，屬于幼年型囊性腺肌病(Juvenile Cystic Adenomyosis，JCA)[4]的可能性大。而所謂JCA，是囊性腺肌病中相對最常見的類型[5]，屬于先天性疾病。在近期一篇關于66例囊性腺肌病的綜述中，43例屬于JCA，患者年齡介于13～30歲間，囊腫直徑介于10～30 mm[6]。印度有醫(yī)生報道了4例JCA，患者年齡16～24歲，囊腫直徑25～42 mm，明確表述腺肌瘤病灶與周圍組織無明顯肌瘤樣假包膜，根據(jù)手術圖片判斷，與本文報道的兩例子宮內(nèi)膜異位囊腫顯著不同[2]。另外值得注意的是，JCA通常在術前被懷疑為先天性生殖道畸形中存在子宮內(nèi)膜腔的殘跡子宮[2，7-8]，而它們也是截然不同的兩種疾病，后者是苗勒管發(fā)育不良的殘跡結構，因經(jīng)血梗阻造成發(fā)育不良的宮腔內(nèi)積血，而囊性腺肌病(瘤)是繼發(fā)于腺肌病灶內(nèi)反復內(nèi)膜出血的集聚。

本文報道的病例1之子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫，更符合醫(yī)源性疾病的病史特點。該患者既往有子宮肌瘤剔除術史，根據(jù)手術記錄，肌瘤剔除術中一處肌瘤為后壁近宮頸處，與此次術中發(fā)現(xiàn)囊腫的位置相近，病灶的形成考慮與前次子宮肌瘤剔除手術相關。另結合前期報道的另一個類似病例[9]，患者既往有正常的月經(jīng)和婚育史，只是在剖宮產(chǎn)術中因為輕度的胎盤植入，產(chǎn)后出血做過B-Lynch縫合等操作，后期發(fā)現(xiàn)的子宮中下段肌壁間囊腫與內(nèi)膜異位于卵巢所形成的巧克力囊腫相似，有明顯的囊壁界限，也推測與子宮創(chuàng)傷后的繼發(fā)種植相關。這兩個病例均不合并明顯的腺肌癥，因此筆者認為并非囊性腺肌病，而推測更可能是一種繼發(fā)于人為創(chuàng)傷的種植性囊腫。

2.二者病理學特征不同：囊性腺肌病為子宮腺肌癥或腺肌瘤的病灶中出現(xiàn)一個或多個囊性區(qū)域，內(nèi)含棕黑色或褐色液體；囊性區(qū)域與周圍腺肌癥病灶或肌層界限欠清[10]。鏡下所見為囊壁上皮由子宮內(nèi)膜腺體與間質排列而成，囊壁周圍被覆肥大、增生的肌層組織(圖3A)。而子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫與周圍組織或肌層之間有明顯界限。鏡下囊壁也由子宮內(nèi)膜腺體與間質排列而成，但囊性區(qū)域周圍肌層組織無明顯增生、肥大(圖3B)。

A：囊性腺肌?。耗冶谏掀び勺訉m內(nèi)膜腺體與間質排列而成，囊壁周圍被覆肥大、增生的肌層組織；B：子宮內(nèi)膜異位囊腫：囊腔上皮為單層增殖期子宮內(nèi)膜，周圍是子宮內(nèi)膜間質圖3 囊性腺肌病和子宮內(nèi)膜異位囊腫不同的鏡下表現(xiàn)(HE染色，×150)

3.處理原則不同：之所以提出并強調子宮肌壁間內(nèi)異癥囊腫與囊性腺肌病的鑒別，主要在于兩種疾病的處理原則不同。前者與周圍組織有明顯界限，完整切除囊腫病灶是完全可行的。本文病例1的病灶位于子宮漿膜下，且有完整包膜，采用腹腔鏡下子宮囊腫剝除術后隨診情況良好。而囊性子宮腺肌病(如病例2所示)屬于子宮腺肌癥的一種特殊類型或一部分，但同樣存在與周圍正常組織邊界不清的特點，單獨切除囊性部分或腺肌瘤病灶通常無法完全切凈，處理原則同子宮腺肌癥，根據(jù)有無生育要求、癥狀輕重、病灶范圍及大小，需個體化選擇藥物、手術的綜合治療方案[11-14]。

二、其他類型的子宮囊腫

1.子宮肌瘤囊性變：臨床多無痛經(jīng)表現(xiàn)，血CA125一般不升高。B超下囊腫可因內(nèi)有液體或黏液而呈低回聲的囊性區(qū)域；紅色變性多無特異性，可因出血和水腫出現(xiàn)混合回聲；透明變性多呈低回聲或混合回聲。MRI在透明變性時顯示T1、T2低信號，紅色變性時T1、T2不規(guī)則高信號。囊腔大小不等，其間有結締組織相隔，數(shù)個小囊腔也可融合成大囊腔。

2.苗勒管發(fā)育異常：如Robert子宮、殘角子宮等。前者是一種罕見的子宮畸形，表現(xiàn)為部分宮腔被肌性的隔封閉為盲腔，月經(jīng)初潮后可出現(xiàn)梗阻性痛經(jīng)；殘角子宮為一側苗勒管發(fā)育不良，與對側單角宮腔不相通，若殘角子宮內(nèi)有功能性內(nèi)膜，則會出現(xiàn)明顯的周期性腹痛。子宮輸卵管造影(HSG)可顯示宮腔和/或輸卵管異常，系統(tǒng)的B超或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)同時存在的其他系統(tǒng)畸形，如泌尿系、骨骼、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等。盆腔MRI在判斷子宮畸形方面有明顯的優(yōu)勢[6]，對于特殊病例的鑒別診斷幫助很大。

3.先天性子宮囊腫：先天性子宮囊腫通常來源于中腎管或副中腎管的胚胎殘跡。性分化過程中，中腎管及副中腎管發(fā)育過程中的殘跡在極少見的情況下內(nèi)皮仍然活躍，并繼續(xù)增殖形成囊腫。其中中腎管來源的子宮囊腫不受激素影響，可能區(qū)別于副中腎管來源的先天性囊腫。通常無明顯特異性癥狀，臨床罕見，多為術后病理診斷。Sherrick等[1]曾提出先天性子宮囊腫診斷的5條標準：(1)囊腫不與宮腔相通，并且無子宮內(nèi)膜；(2)囊腫不與宮頸管腺體相連，且囊內(nèi)壁與宮頸管上皮不同；(3)囊腫位于子宮肌層，在中線(苗勒氏管來源)或一側(吳菲氏管來源)；(4)囊腔內(nèi)襯有纖毛或無纖毛的立方或柱狀上皮，為類似于副中腎管的低乳頭狀型或類似于中腎管的平滑型；(5)囊壁應部分由子宮肌層構成。可見最終診斷需要病理依據(jù)。

4.寄生蟲性囊腫如包蟲?。喊x病又稱棘球蚴病，是細粒棘球絳蟲的幼蟲感染人體所致。人包蟲病最常見的部位是肝臟和肺，其次是脾臟、卵巢、腦、骨骼、心臟，盆腔包蟲病多由于肝臟病變囊腫破裂所致，原發(fā)于盆腔的包蟲病罕見約占包蟲病的0.2%～0.9%，臨床表現(xiàn)和影像學檢查缺乏特異性，診斷依賴手術探查。有原發(fā)生于宮頸的包蟲病的報道，患者有明顯的性交痛及慢性盆腔痛，婦科查體直腸子宮陷凹可及光滑、界清、無壓痛的囊性腫物；B超下為無回聲囊腫，與宮頸后壁分界不清[15]。術前初步診斷為肌瘤變性，術后病理診斷為包蟲病。

5.妊娠相關病變：有文獻報道輸卵管間質部妊娠囊性變[16]，患者主訴流產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血3個月，妊娠試驗為陰性，輔助檢查為子宮漿膜下3 cm囊性腫物，術中見囊腫內(nèi)為妊娠組織。

三、結合文獻綜述的命名和分類建議

圖4 MUSCLE描述系統(tǒng)[6]

由此可見，子宮肌壁間的囊腫可以有多種組織學來源和病因基礎，但根據(jù)Brosens等[6]2015年發(fā)表的關于前期子宮囊腫的綜述文獻，顯然以被覆子宮內(nèi)膜上皮的“囊性腺肌病(瘤)”最為常見，但由于采用的術語多樣，很有可能存在混淆和遺漏。作者主張首先應該根據(jù)囊腫被覆的上皮性狀進行分類描述：(A)腺肌瘤性囊腫(adenomyotic cyst)：部分或全部被覆子宮內(nèi)膜樣上皮和間質；(B)非腺肌瘤性囊腫(non-adenomyotic cyst)：被覆其他類型的上皮細胞；(C)子宮肌瘤囊性變(cystic degeneration of a leiomyoma)：沒有被覆上皮；(D)未分類囊腫(unclassified cyst)：囊腫上皮沒有組織病理學檢查證據(jù)的情況。其次，所有的相關病例應按照圖示MUSCLE描述系統(tǒng)[6](圖4)所建議的進行變量描述，以便于統(tǒng)一和比較。對于A類腺肌瘤性囊腫又分為3種亞型：A1型：粘膜下或肌壁間囊性腺肌瘤；A2型：囊性腺肌瘤樣息肉；B1型：漿膜下囊性腺肌瘤；B2型：外生型囊性腺肌瘤；C型：子宮樣包塊型。本文報道的病例1不屬于上述任一亞型,而病例2可歸類于B2型腺肌瘤性囊腫。本文的亮點在于，提出子宮肌壁間內(nèi)異癥囊腫和囊性腺肌病是兩種不同的病變，盡管它們都具有以子宮內(nèi)膜上皮和間質被覆囊腔的組織學特點，但前者更可能是一種后天獲得性囊腫，通常有局部手術史、發(fā)病年齡較大、囊腫與子宮肌壁組織有明確的邊界，可完整剝除。而后者是子宮腺肌病(瘤)的一部分或是一種特殊類型。對于幾種均以經(jīng)血梗阻性疼痛為臨床表現(xiàn)的子宮囊腫，鑒別診斷要點整理如下(表1)。

綜上所述，子宮體部的囊腫整體上臨床少見，而病因機制多樣且復雜，即便是同為陳舊性出血性囊腫，也可因發(fā)病機制不同而有不同的臨床病理特點和手術處理策略。臨床手術醫(yī)師應學習子宮體囊腫的鑒別診斷要點，并嘗試采用MUSCLE描述系統(tǒng)細化對此類病變的描述，以便更準確地診斷和處理。子宮肌壁間子宮內(nèi)膜異位囊腫很可能是一種醫(yī)源性的種植性病變，盡管剝除相對容易，但預防為先的理念更重要。

表1 常見子宮來源囊性包塊的鑒別診斷要點